Sialocèle géante posttraumatique du canal de Sténon

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INTRODUCTION La section complète ou non du canal parotidien (aussi appelé canal de Stenon ou canal de Stensen) a été rapportée dans la littérature médicale à la suite de traumatismes pénétrants ou non de la joue, de sialofibroscopie, d’exérèse per orale de lithiase, de lithotripsie salivaire et ou d’exérèse de tumeurs de la joue ou de la muqueuse buccale. La méconnaissance de cette section conduit à l’apparition retardée de complications à type de fistules et de sialocèles. A partir d’un cas clinique et d’une revue de la littérature nous analysons et discutons les diverses approches thérapeutiques à la disposition du chirurgien cervico-facial OBSERVATION CLINIQUE Une patiente de 24 ans a consulté pour une tuméfaction de la joue gauche augmentant de volume lors des repas. L’interrogatoire notait l’exérèse, dans un autre centre, dans l’enfance, d’un tératome de la région buccale gauche étendu à la fosse ptérygo-maxillaire réalisée par un abord externe au travers de la joue avec des soins locaux prolongés devant l’apparition d’une fistule salivaire post-opératoire. Une radiothérapie post opératoire (dose totale inconnue) avait été réalisée. La patiente signalait par ailleurs que la tuméfaction actuelle 1) était apparue dans les suites immédiates de la cicatrisation de la fistule et avait progressivement augmenté de taille au fil des ans 2) augmentait de volume lors des repas 3) pouvait être partiellement réduite par le massage et la pression de la joue gauche avec alors issue de salive claire au niveau de l’orifice du canal de Sténon gauche. L’ examen clinique notait une cicat rice à peine perc ept i ble de 1 centimètre de long au niveau de la joue ga u ch e. L’ o ri fice du canal de Sténon était sain, laissant s o u rd re une salive norm a l e. La palpation bimanu e l l e ne notait pas de lithiase mais une masse molle, indolore. Après dilat ation de l’ori fice de Sténon la sialendoscopie notait, après 1 cm de canal en ap p a rence normal, une cavité re c o u ve rte de muqueuse sans qu’il soit p o s s i ble de découvrir l’extrémité proximale du canal. Le reste de l’examen clinique oto-rhino-lary n go l ogique était sans part i c u l a rité. Une sialographie (Fi g u re 1) et une image rie par résonance magnétique nu cl é a ire (Fi g u res 2-3) notaient la présence d’une cavité de 5 Sialocèle Figure 1 : Sialographie mettant en évidence la sialocèle et la dilatation de la partie proximale du canal de Sténon. Fi g u re 2 : Vue de la sialocèle en T1 en image rie par résonnance magnétique nu cl é a i re. c e n t i m è t res de diamètre intercalée entre les seg m e n t s distaux et proximaux du canal de Sténon et dont le pôle inférieur se développait largement sous le segment distal du canal de Sténon (Fi g u res 1-4) ex p l iquant les difficultés de vidange spontanée de la cav i t é . Fr ORL - 2007 ; 93 : 354
Fi g u re 3 : Vue de la sialocèle en T2 en ima - ge rie par résonnance magnétique nu cl é a i re. Figure 4 : Reconstruction tridimensionnele de la sialocèle (flèche discontinue noire) avec la partie proximale du canal de Sténon (flèche pleine noire) et la partie distale du canal de Sténon (flèche blanche). 355 - Fr ORL - 2007 ; 93 Sialocèle A partir de ces données, le diagnostic de sialocèle p o s t - t ra u m atique était re t e nu. Les diff é rentes at t i t u d e s t h é rapeutiques ainsi que leurs risques respectifs fure n t présentés à la patiente qui refusa tout tra i t e m e n t . DISCUSSION Dans la littérature médicale, les termes utilisés pour désigner le développement d’une cavité le long du trajet du canal de drainage d’une glande salivaire suite à un traumatisme sont multiples et variés en fonction des époques. Le terme de « pseudokyste » semble avoir été le premier utilisé [1-3]. Ce n’est que secondairement qu’à la fin des années 70, qu’apparut et se popularisa celui de « sialocèle » [4-7]. Ainsi que l’ont bien écrit Van der Goten et al. [8], la différence principale entre un pseudokyste et une sialocèle est la présence ou l’absence de recouvrement épithélial de la cavité. Si la salive s’accumule dans les tissus mous par extravasation et reste confinée par des tissus de granulation ou de la fibrose alors on doit parler de pseudokyste, en revanche si cette accumulation se fait au sein d’une cavité recouverte d’un épithélium il s’agit alors d’une sialocèle [8]. Cependant, il persiste toujours une certaine confusion quant à la désignation exacte de ces lésions. Ainsi certains auteurs [4,7,8] parlent de « sialocèle parotidien post traumatique » alors que le traumatisme déclenchant ne concernait jamais la parotide en elle-même mais plutôt son canal excréteur. Aussi pour notre part il nous semble que la définition appropriée pour une sialocèle devrait simplement correspondre au « développement d’une cavité épithélialisée survenue dans les suites du traumatisme d’une glande ou de son canal », l’adjonction des termes parotidien ou sub-mandibulaire étant réservée à l’atteinte de la glande elle-même alors que l’atteinte de leur canal sera différenciée par l’accolement de leur nom propre (Sténon ou Wharton). Bien que la littérat u re médicale rego rge d’art i cles sur le diagnostic et la prise en ch a rge de pseudokystes et de sialocèles de la glande paro t i d e, à notre connaissance seule moins d’une dizaine d’entre eux rap p o rt e n t , d epuis les années cinquante, l’existence de telles atteintes au niveau du canal de Sténon (Tableau I). L’ a n a lyse des strat é gies thérapeutiques utilisées ( Tableau I) sugg è re que le délai de prise en ch a rge initial et l’importance du délab rement lié au tra u m at i sme sont les deux principaux fa c t e u rs qui influencent le
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