Dissection rétrograde du nerf récurrent dans la chirurgie thryoidienne

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INTRODUCTION
Le repérage du nerf récurrent est un temps essentiel au
cours de la chirurgie thyroïdienne. Sa découverte est
le garant de sa conservation dans toute chirurgie pour
lésion bénigne [1-2]. Dans la majorité des interventions,
la mise en évidence du nerf est aisée avec la
technique habituelle de repérage au pôle postéro-inférieur
du lobe, lors de la pénétration du nerf dans la
loge thyroïdienne. Cependant tout opérateur peut rencontrer
des situations où ce repérage est plus difficile
et où cette technique devient hasardeuse voire impossible.
Dans certaines situations, il est préférable de
rechercher le nerf récurrent avant d’entreprendre la
dissection de la face latérale et postérieure du lobe.
La pénétration du nerf récurrent dans le larynx
constitue un point fixe insensible aux modifications
morphologiques induites par la pathologie thyroïdienne.
La recherche du nerf récurrent à son point de pénétration
dans le larynx impose la connaissance des différents
repères anatomiques qui sont tout à faits différents
de ceux de la technique classique. Ceux-ci doivent
être parfaitement connus des chirurgiens qui pratiquent
cette chirurgie et les résultats de cette technique
de dissection doivent être évalués.
En effet, dans la technique courante, le repérage
s'effectue après avoir disséqué les faces latérales et
postérieures du lobe puis l’avoir extériorisé pour le
refouler vers la ligne médiane. L'artère thyroïdienne
inférieure constitue habituellement à droite le repère
de sa découverte, le nerf la précroisant le plus souvent
alors qu’à gauche, le nerf, en situation plus profonde,
est découvert dans l'angle trachéo-oesophagien. La
découverte du nerf récurrent selon cette méthode
impose souvent l’extériorisation pour bien récliner le
lobe vers la ligne médiane. Certains goitres, en particulier
les goitres à développement thoracique important,
et les récidives lorsqu’il y a eu déjà une dissection
du nerf récurrent peuvent ne pas permettre cette
manœuvre.
Pour réaliser l’identification du nerf récurrent à son
point de pénétration dans le larynx il est indispensable
d’en connaître son environnement anatomique. Celuici
est constitué par le ligament suspenseur postérieur
de la thyroïde et le muscle crico-pharyngien. Le ligament
suspenseur médian (ligament de Grüber), situé
de chaque coté de la trachée, amarre le lobe thyroïdien
par sa face médiale et postérieure au premier et
deuxième anneau trachéal [3]. Il est très court et peu
individualisable de la thyroïde. Ce ligament est donc
au contact du point de pénétration du nerf récurrent
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Dissection rétrograde du nerf récurrent
qui se situe immédiatement en arrière ou entre les
deux feuillets du ligament. D’autre part, à l'union
crico-trachéale de petites branches artérielles et veineuses,
branches de l’artère thyroïdienne inférieure ou
de l’arcade anastomotique entre les deux branches
postérieures des deux artères thyroïdiennes, le traversent.
Les faisceaux inféri e u rs du mu s cle constricteur inférieur
ou mu s cle cri c o - p h a ry n gien contournent le cart il
age cricoïde pour s’insérer en avant de part et d'autre
de la ligne médiane. Ces fi b res inféri e u res ne dépassent
pas le bord inférieur du cart i l age cricoïde et enveloppent
la petite corne du cart i l age thy roïde
( Fi g u re 1). Le nerf pénètre dans le larynx sous les fa i sceaux
inféri e u rs du mu s cle cri c o - p h a ry n gien ou au trave
rs d’eux à leur partie inféri e u re (30% des cas) [2,4].
Il chemine en arri è re de l'art i c u l ation cri c o - t hy ro ï d i e nne
et de la petite corne du cart i l age thy roïde [4].
L’objectif de notre étude est de décrire une technique
de repérage du nerf récurrent et de dissection
rétrograde, effectuée à partir de la pénétration du nerf
dans le larynx. L’évaluation de cette technique sera
faite à partir du taux de paralysie récurrentielle postopératoire.
Si cette technique peut être employée dans
toutes les chirurgies thyroïdiennes, il est préférable de
la réserver aux cas de chirurgie thyroïdienne difficile
où l’extériorisation première du lobe n’est pas possible,
rendant la technique classique irréalisable.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Une série de 133 thyroïdectomies avec dissection
rétrograde du nerf récurrent a été étudiée de manière
Figure 1 : Rapports du nerf récurrent au point
de pénétration dans le larynx (coté gauche).