Dissection rétrograde du nerf récurrent dans la chirurgie thryoidienne

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mp ORL 90 ok 20/07/06 16:34 Page 206 p o s t é ri e u re de l'art è re thy roïdienne inféri e u re qui accompagne le nerf, et de vaisseaux artériels ou veineux qui croisent son trajet. Ce temps de dissection, effectué très près du nerf sans que celui-ci ait été identifié, doit être très prudent car une hémostase à ce niveau risque d'occasionner des dommages nerveux. Le nerf est découvert plaqué en profondeur du ligament suspenseur (Figures 2 et 3). Il peut être alors suivi de haut en bas sans risque. La section de la totalité des attaches trachéales du lobe est alors rapidement effectuée ce qui permet de mobiliser considérablement le lobe thyroïdien. RÉSULTATS La longueur moyenne du prolongement thoracique des goitres plongeants est de 8.3 cm (6 à 15 cm) et le poids moyen de 165 g. Figure 2 : Repérage premier du nerf récurrent (position opératoire, coté droit). Visualisation du bord inférieur du muscle cricopharyngien et lobe thyroïdien récliné vers le bas. Figure 3 : Découverte du nerf récurrent au point de pénétration laryngée (coté droit). 206 - Fr ORL - 2006 ; 90 Dissection rétrograde du nerf récurrent Les pièces opérat o i res se sont toutes révélées bénignes à l’analyse histologique définitive. Le taux de division précoce du nerf récurrent est de 25,5 % (32 cas). Trois cas de trifurcation du nerf récurrent ont été notés. Une branche de division postérieure de l’artère thyroïdienne inférieure accompagnant le nerf récurrent a été observée dans 112 cas (84,2%). Un saignement gênant à proximité de la zone de découverte du nerf et avant sa mise en évidence est noté dans 27 cas (20,3%). Il n’y a eu aucun cas de section accidentelle du nerf r é c u rrent. Les résultats concernant les para ly s i e s récurrentielles sont rapportés dans le Tableau I. Huit cas de paralysies récurrentielles transitoires ont été notés (6 %). On observe 3 cas de paralysies persistantes après 1 an (2,2%). Dans 2 cas une division extralaryngée du nerf récurrent est rapportée. Le taux de parésie récurrentielle en cas de division précoce du nerf récurrent est alors de 6.2%. Aucun cas de parésie persistante du nerf récurrent n'est survenu parmi les 19 patients opérés sous monitoring nerveux. DISCUSSION Dans la plupart des interventions, le repérage du nerf peut être effectué de façon classique. Il faut pour cela réaliser les ligatures veineuses latérales et inférieures puis extérioriser le lobe en le refoulant vers la ligne médiane pour avoir accès aux rapports postérieurs du corps thyroïde et plus particulièrement à l’artère thyroïdienne inférieure à droit et à l’angle trachéo-oesophagien à gauche. Certaines situations ne permettent Figure 4 : Tomodensitométrie. Prolongement cervico-thoracique nécessitant une exérèse avec dissection rétrograde du nerf récur - rent.
mp ORL 90 ok 20/07/06 16:34 Page 207 Tableau I : Paralysie récurrentielle après repérage premier du nerf récurrent. Tableau II: Pourcentage de parésie récurrentielle dans la chirurgie des goitres plongeants. pas cette manœuvre parce que le goitre est trop volumineux et non extériorisable. C'est en particulier le cas pour les goitres plongeants lorsque leur expansion intrathoracique ne permet pas de les mobiliser et de découvrir le plan profond (Figure 4). On peut alors tenter de les extérioriser au doigt sans avoir au préalable repéré le nerf, mais on s'expose à le léser par étirement ou lors des ligat u res veineuses. Cette manœuvre d’extériorisation du lobe thyroïdien n'est d'ailleurs pas toujours possible sans avoir au préalable sectionné les attaches trachéales du lobe. Pour effectuer ce temps sans risque, le repérage du nerf doit être Dissection rétrograde du nerf récurrent Année % PR Allo [8] 1983 5,7 % Katlic [18] 1985 6,2 % Michel [19] 1988 20,0 % Shaha [20] 1989 19 % Notre série 2006 1,5 % PR : Paralysie récurentielle Tableau III : Paralysie récurrentielle après thyroïdectomie seconde sur loge thyroïdienne précédemment disséquée. n PR immédiate PR définitive Cougard [13] 30 13,0% 6,0% Reeve [14] 123 1,6% Peix [21] 65 10,5% 10,5% Wagner [22] 148 3,8% PR : Paralysie récurentielle Goitres Récidives cervico- de goitres thoraciques PR transitoires 3 cas (4,6 %) 5 cas (5,2% ) PR persistantes 1 cas (1,5 %) 2 cas (2,9% ) PR : Paralysie récurrentielle fait au niveau du point de pénétration intralaryngée du nerf [6]. Une fois le nerf repéré, il est alors disséqué de façon rétrograde en sectionnant complètement les attaches trachéales du lobe et en le suivant sur la face postérieure du lobe. Cette manœuvre de libération complète des attaches cervicales du goitre permet de considérablement améliorer la mobilisation de la partie thoracique du lobe et d’en faciliter l’ascension progressive, favorisée par ailleurs par la traction sur les deux fils précédemment placés sur l’isthme et le pôle supérieur. Cette extériorisation progressive va donner accès aux veines thyroïdiennes inférieures qui peuvent alors être liées sans risque pour le nerf [7]. Les manœuvres digitales d’extraction du prolongement thoracique du lobe se font alors après avoir repéré et disséqué tout le trajet du nerf récurrent. Ceci limite les risques de traumatisme direct ou d’étirement du nerf. Le risque récurrentiel dans la ch i ru rgie des go i t res plongeants, compris entre 2 et 10% ap p a ra î t s u p é rieur à celui de la ch i ru rgie thy roïdienne cerv i c ale [6, 8-11]. Les conditions d’inclusion et les disparités entre les patients inclus dans les diff é rents art i cl e s cités ne permettent pas une comparaison dire c t e, néanmoins avec la dissection pre m i è re du nerf récurrent, le taux de para lysie récurrentielle de 1,5% dans notre s é rie de patients ap p a raît assez limité (Tableau II). Dans notre expérience le repérage initial et la dissection rétrograde du nerf récurrent dans le cas précis du goitre plongeant est un facteur de réussite et de sécurité lors de l’extraction du prolongement thoracique. Dans les reprises chirurgicales pour récidive nodulaire après énucléation ou lobectomie partielle, si la face postérieure du lobe n'a pas été disséquée et le nerf précédemment exposé, sa recherche est aisée et menée de façon classique. Dans le cas contraire, la dissection des tissus cicatriciels s'effectue sans repère fiable dans une zone fibreuse. Le nerf peut être adhérent au lobe, superficiel, noyé dans ce tissu ou latéralisé en position externe. Sa recherche est rendue difficile par les conditions locales. Dans ces cas, il est recommandé de localiser rapidement le nerf avant la dissection de la loge [1, 12-14]. Le pôle supérieur peut être abordé audessus du bord inférieur du muscle crico-pharyngien et le pôle postérieur de la thy roïde exposé. On recherche rapidement le nerf dès que la limite inférieure du muscle crico-pharyngien est identifiée. Cette manœuvre permet de limiter le risque récurrentiel à moins de 3% des cas dans une chirurgie où ce taux peut atteindre 6 à 10% (Tableau III) [13, 15]. H o rmis ces situations part i c u l i è res (go i t re s Fr ORL - 2006 ; 90 : 207
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