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28 Indemnisation des dommages résultant des soins de santé KCE reports 107 40 (11), p 21. La répartition des effectifs par tranche de montants, telle que stipulée dans le rapport d’activité de l’O.R.M., renseigne que la France a connu au cours de l’année 2006 : • 4 sinistres de montant compris entre 1.000.000 € et 2.000.000 € (sinistres exceptionnels) ; • 3 sinistres de montant supérieur à 2.000.000 € (sinistres catastrophiques). En supposant que la population française est 6 fois supérieure à celle de la Belgique et que ces deux pays possèdent les mêmes profils de risque en matière d’accidents médicaux rares, le nombre de sinistres exceptionnels auxquels la Belgique devrait faire face dans ce cas serait de 4/6=0,66 sinistres, soit 2 sinistres tous les 3 ans. Or, les hypothèses utilisées pour estimer le nombre de sinistres indemnisables en Belgique sur base de l’échantillon fourni par Assuralia est de 2/5x9,45=3,78 sinistres par an. Cette dernière hypothèse apparaît donc résolument plus conservative. En ce qui concerne les sinistres catastrophiques, alors que les données françaises conduisent à supposer 1 sinistre tous les deux ans, le modèle à la belge estime comme raisonnable un sinistre par an 40 . Le nombre de sinistres (hors infections nosocomiales) indemnisables par le Fonds s’élève donc maintenant à 80+4+1=85. Nonobstant le caractère prudent dans l’estimation des fréquences d’occurrence, les coûts des indemnisations françaises divergent quelque peu de celles du modèle proposé ci-dessus. En effet, un sinistre exceptionnel moyen en France est estimé en 2006 à 1.125.000€ (par rapport à 1.000.000x1,03 3 =1.092.727€) et un sinistre catastrophique moyen en France pèse près de 3.950.000€ en 2006 (par rapport à 3.000.000x1,03 3 =3.278.181€). La réconciliation des données de fréquences et de coûts permettent malgré tout de conserver une estimation prudente du coût total des sinistres catastrophiques et exceptionnels puisque bien que les assureurs français et l’O.N.I.A.M. ont versé en 2006 plus de 16.340.000€, le modèle belge considère comme raisonnable un montant de {(3.000.000x10%)+(1.000.000x40%)}x9,45x1x1,03 3 =7.228.389€. Messages clés • Le Fonds pourrait être amené à indemniser 4 sinistres exceptionnels et 1 sinistre catastrophique par an pour un montant total de 4.186.288€. • Ce montant est très prudent par rapport aux statistiques françaises.
KCE reports 107 Indemnisation des dommages résultant de soins de santé 29 3.5 COÛT TOTAL ANNUEL DES SINISTRES A INDEMNISER PAR LE FONDS COMPTE TENU DU PRINCIPE DE SUBSIDIARITÉ Il y a fort à parier que la nouvelle mouture de la loi préconise que l’indemnisation de la victime sera limitée à la partie du dommage qui ne sera pas réparée en vertu d’autres réglementations. Dans ce cas, toute personne qui introduirait une demande au Fonds d’indemnisation serait tenue par la même occasion de lui communiquer la liste des assurances, quelle soient obligatoires et/ou complémentaires, souscrites à son bénéfice. Autrement dit, ceci signifie que le Fonds n’interviendrait qu’au-delà des montants déjà pris en charge par l’I.N.A.M.I., les autres institutions sociales et les assurances complémentaires. Tableau 13 : Réparation du dommage 41 Frais Couverts par l’I.N.A.M.I. Non couverts par l’I.N.A.M.I. Pré- cloture (1) (2) Post-clôture (3) (4) Les estimations de fréquence et de coût de l’échantillon réalisées précédemment correspondent aux postes (1) + (2) + (3) + (4). Or, si le Fonds n’intervient qu’à titre subsidiaire, la mise en place du nouveau système n’engendrera comme coût total pour le Fonds que les postes (2) + (4). Bien entendu, le coût total que devrait supporter le Fonds sur base du modèle français serait (1) +(2) + (3) + (4) 42 . Pour obtenir le coût moyen total finalement à charge du Fonds, il faut retirer des 10.236.667+4.186.288= 14.422.955€ la somme correspondant à la partie des réparations contenues dans les cases (1) et (3) du tableau 13. Supprimer l’influence du recours (1) est facile à réaliser puisqu’une ventilation de ces données existe. Cette suppression entraîne cependant non seulement des modifications dans le nombre moyen de sinistres à indemniser par le Fonds mais également dans leur coût moyen. Le nombre moyen de sinistres à indemniser par le Fonds (hors sinistres catastrophiques/exceptionnels et infections nosocomiales) doit être recalculé en raison de la modification de la répartition des sinistres graves au sein de la population générale ( Pr[F]), des sinistres graves 43 au sein de l’échantillon ( Pr[ P F] et Pr[ P F] )et des sinistres graves recevables ( Pr[ P F] et Pr[ P F] ) 44 . Le tableau suivant fournit la répartition des sinistres selon leur montant. 41 (7), p 25. 42 Nous avons vu que dans la rubrique précédente les montants mis en cause dans la validation des données belges incluaient les recours. 43 Le nombre de sinistres graves est passé de 131 à 114. 44 Le nombre de sinistres graves recevables est passé de 76 à 74.
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