Maladies à transmission sexuelle (Eric Caumes - module 2)

Histoires d ’IST 

• Vénus...les maladies vénériennes …les 

MST….les IST 

• 4 DO des MST : syphilis, gonococcie, chancre 

mou, Nicolas Favre…VIH et les 9 IST 

• les lois sanitaires Eugénique de 1901 

• les lois de Vichy 1942 face au fléau vénérien 

• abolition de la DO en 1988 

• anonymat du dépistage en 2005

Petite histoire de la syphilis 

• les tréponématoses (théorie uniciste) : pian, pinta, béjel, 

syphilis = tréponématose vénérienne 

• syphilis depuis la préhistoire (squelettes) 

• Christophe Colomb en 1492/93 : Belém, Lisbonne, 

Barcelone 

• 1994 : campagne de Charles VIII et le siège de Naples 

• 1530 : un chirurgien de Vérone écrit un poème « Syphilis 

Sive Morbus Frascotorius : le berger Syphilus…mal 

vénérien 

• découverte du spirochète en 1905 

• 1910 : préparation à base d ’Arsenic IV 

• 1943 : La pénicilline 

• 1948 : le TPI

Petites histoires des IST 

• 121- 210 la gonorrhée (grecque) « écoulement de 

semence » 

• 1784 : blennorragie (Swediaur) « mucus » « couler » 

• Rabelais : »pisse chaude » 

• 1736 : médecin de Louis XV : herpes 

• 1836 : A. Donné : animacules…la trichomonase 

• 1889 Ducrey : le chancre mou 

• 1905 : LGV découverte par Nicolas Favre et Durant 

• 1905 : Donovan (armées des Indes) 

• 1907 : Chlamydiae 

• 1964, 1970 les hépatites A et B, 

• 1981 en juin première description des cas SIDA

Les MST n’ont pas de 

frontières. LE TOURISME 

assure aujourd’hui le rôle 

jadis (et toujours) joué par 

les ARMEES en 

importation comme en 

exportation.

Facteurs de risque IST 

• Deux 1ères décennies activité 

sexuelle 

• Sexe féminin 

• Précocité du 1er rapport sexuel 

• Nombreux partenaires sexuels 

• Antécédents de MST 

• Infection VIH 

• Niveau socio-économique faible.

Bactéries sexuellement 

transmissibles 

Neisseria gonorrhoeae 

Chlamydia trachomatis 

Treponema pallidum 

Haemophilus ducreyi 

Mycoplasma hominis, M. genitalium 

Ureaplasma urealyticum 

Klebsiella granulomatis 

Gardnarella vaginalis 

Shigella sp 

Streptoccocus groupe B

Virus responsables de maladies 

(infections) sexuellement transmissibles 

Virus de l’hépatite B 

Virus de l’hépatite C 

Herpès simplex virus 

(HSV) 

Cytomégalovirus (CMV) 

Epstein Barr virus (EBV) 

Virus de l’immuno-dépression 

Humaine (VIH) 

HTLV1 

Human papilloma virus (HPV) 

Hépatite virale 

Hépatite virale 

Herpès génital 

Herpès néonatal 

Ophtalmie herpétique 

MNI like 

Mononucléose infectieuse 

Primoinfection VIH 

SIDA 

Syndrome lymphoprolifératif; 

neuro-myélopathies 

Condylomes 

Cancer du col utérin 

Papillomes laryngés

Parasites et champignons responsables 

de maladies sexuellement transmissibles 

Levures 

Candida albicans, 

Protozooses 

Trichomonas 

vaginalis 

Ectoparasitoses 

Sarcoptes scabiei 

Phtirius inguinalis 

candidose génitale (balanites, 

vulvovaginite, urétrite sub 

aiguë) 

Urétrite subaiguë. 

Vulvovaginite 

Gale humaine 

Phtiriase

Infections sexuellement 

transmissibles (IST) : 

approche syndromique 

vs approche 

étiologique

Infections 

sexuellement 

transmissibles (IST) 

: approche 

syndromique

Approche syndromique 

• Regroupement des différentes IST en 

différents syndromes (ensemble de signes 

cliniques) selon la présentation clinique 

• Traitement des plus fréquentes des 

maladies causes de ce syndrome 

(adaptation aux données 

épidémiologiques locales plus que 

recommandée)

Approche syndromique 

• Ecoulement urethral (urethral discharge) 

• Ulcération génitale (genital ulcer) 

• Bubon inguinal (inguinal bubo) 

• Gros testicule (scrotal swelling) 

• Leucorrhées (vaginal discharge) 

• Douleur pelvienne (lower abdominal pain) 

• Conjonctivite néonatale (neonatal 

conjunctivitis)

Bactéries responsables de maladies sexuellement transmissibles 

Agents pathogènes Urétrite Ulcération Adénite 

cervicite génitale 

(bubon) 

Neisseria gonorrhoeae + 0 0 

Haemophilus ducreyi 0 + + 

Treponema pallidum 0 + (syphilis 1 re ) 0 

Klebsiella 0 + (donovanose) 0 

granulomatis 

Chlamydia trachomatis + (DK) +/- (L) + (L; Nicolas 

Favre) 

Gardnarella vaginalis + (vaginose 0 0 

bactérienne) 

U. urealyticum + (si > 10 4 ucc/ml 0 0 

H>F) 

M. hominis + (si > 10 4 ucc/ml 0 0 

F>H) 

M. genitalium + (PCR) 0 0 

H>F)

Les grands Syndromes MST 

UG (-) 

- T. pallidum 

-HSV 

- K. granulomatis 

BUBON (+) 

+ H. ducreyi 

+ C. trachomatis (L)

Les grands Sd 

Urétrite 

Cervicite 

Leucorrhées 

Vaginite 

Balanite 

TUMEUR 

- C. trachomatis (D-K) 

- N. gonorrhoeae 

- G. vaginalis 

- T. vaginalis 

- Mycoplasmes 

- C. albicans 

- HPV

1- Ecoulement génital 

= Traitement pour: 

• infection non compliquée par le 

gonocoque et Chlamydia 

trachomatis 

•Plus Trichomonas vaginalis en 

cas d’écoulement persistant ou 

récurrent

TRAITEMENT = DOUBLE 

Tt « minute » anti gonococcique 

(en l’absence de complications +++ et de 

localisation extragénitale +) 

* PENI (BICLINO) = NON (20 %R) 

* SPECTINOMYCINE 2 gr. IM. ++ 

* CEFTRIAXONE 

(pharynx) 

250 mg IM +++ 

* CEFIXIME 200 mg PO +++ 

* OFLOXACINE 400 mg PO + 

* CIPROFLOXACINE 500 mg PO + 

* AZITHROMYCINE 1 gr PO ?

TRAITEMENT = DOUBLE 

• Tt « long » antichlamydiae 

Efficacité égale sur Mycoplasmes (sauf 

M.genitalium) 

* DOXYCYCLINE 200 mg/jr x 7 jrs +++ 

* MINOCYCLINE 100-200 mg x 7 jrs + 

* TETRACYCLINE 2 gr/jr x 7 jrs + 

* ERYTHROCINE 2 gr/jr x 7 jrs + 

• Tt « minute » antichlamydiae 

* AZITHROMYCINE 1 gr PO

2- Ulcération génitale 


• Syphilis PLUS 

• Chancre mou OU 

• Granulome inguinal OU 

• Lymphogranulome vénérien OU 

• Herpes HSV 2

2- Ulcération génitale 

Traitt 

Syphilis 

CM 

GI 

LGV 

HSV 

1er 

Benzathine 

penicilline 

Ciproflo 

Erythro 

Azithro 

Doxycycl 

Doxy 

Erythro 

Aciclovir 

Valaciclovir 

Azithro 

Famciclovir 

2nd 

Procaine 

Benzyl 

Ceftriaxo 

ne 

Erythro 

Tetracycl 

Teytracycl 

Penicilline 

TMP/SMX 

(doxycyclin 

e)

3- Bubon inguinal 

= Traitement par: 

• Ciprofloxacine, 500 mg, 2 fois 

par jour, 3 jours 

• PLUS Doxycycline, 200 mg/jr, 

14 jours OU erythromycine 2 

gr/jr, 14 jours

Chancre mou 

Incubation courte (3-7 jrs) 

U. cutanées ≠ muqueuses 

GG inf ing. fluctuant fistul 

= Bubon

Nicolas et Favre 

• Séjour tropical 

• Erosion/ulcération 

éphémère 

• Bubon secondaire

4- Gros testicule 


• infection non compliquée par 

le gonocoque PLUS 

• Chlamydia trachomatis

5- Leucorrhées 

Vaginite 

Trichomonose 

PLUS 

Vaginose 

bactérienne 

Plus (si indiquée) 

Cervicite 

Gonocoque 

(infection non 

compliquée) 

PLUS 

Chlamydia 

trachomatis 

Candidose

Cervicite 

speculum 

• Exocervicite = candidose, 

trichomonose, vaginose, 

HSV 

• Endocervicite = 

gonocoque, chlamydiose

5- Leucorrhées 

Traitement 

Vaginose 

bactérienne 

Trichomonas 

vaginalis 

Candida 

albicans 

1 ère 

intention 

Metronidazole 

Metronidazole 

Tinidazole 

Miconazole 

Clotrimazole 

Fluconazole 

Alternatives 

Clindamycine 

Metronidazole 

gel 

Nystatine 

Clindamycine 

crème vaginale

Facteurs de risque de cervicite 

en cas de leucorrhées 

• Cliniques: écoulement de pus au col, 

érosions cervicales, col friable, 

saignements entre les régles, > RS 

• Epidémiologiques: age < 21 ans (25 

ans), célibataire, >1 PS/ 3 mois 

précédents, nouveau PS/ 3 mois 

précédents, partenaire avec IST, utilisation 

récente de préservatif

Suspicion de candidose en cas 

de leucorrhées 

• Cliniques = vulvite: œdème vulvaire, 

ecoulement lait caillé (curd like 

discharge), erythème vulvaire, 

érosions vulvaires 

• Biologiques: présence de levures 

(yeasts) à l’examen microscopique 

direct

5- Leucorrhées (ni TV, ni 

spéculum, ni microscope) 


• Si FdR + ou prévalence élevée: 

infection par NG, CT, TV et 

vaginose bactérienne 

• Sinon: Trichomonose PLUS 

Vaginose bactérienne PLUS (si 

indiquée) Candidose

5- Leucorrhées (microscope +) 


• Si Trichomonas + : trichomonose 

• Si clue cell plus PH > 4,5 ou test à la 

potasse positif : vaginose 

bactérienne 

• Si filaments pseudomyceliens 

(pseudohyphae) ou levures (yeasts): 

candidose vaginale

6- Douleur pelvienne 

= pelvi peritonite (Pelvic 

Inflammatory disease = PID) 

• Gonocoque 

• Chlamydia trachomatis 

• Anaerobies 

• Enlever stérilet

6- Douleur pelvienne 

= Traitement ambulatoire par: 

• Ceftriaxone monodose 

• Doxycycline, 200 mg/jr, 14 jrs 

• Metronidazole, 1 gr/jr, 14 jrs

6- Pelvi peritonite 

= Traitement hospitalier par: 

• Ceftriaxone + doxycycline, + 

metronidazole OU 

• Clindamycine + gentamycine OU 

• Ciprofloxacine + doxycycline

Algorithmes emblématiques 

• écoulement génital masculin, 

• ulcération génitale, 

• bubon, 

• douleur pelvienne, 

• gros testicule

Algorithme problématique 

= leucorrhées 

manque de spécificité: impossibilité 

de distinguer entre vaginite et 

cervicite, notamment chez les 

adolescentes 

Améliorer la spécificité avec FdR

Algorithme problématique 

= leucorrhées 

Amélioration de la spécificité et de la 

valeur prédictive positive (VPP) avec 

l’utilisation des FdR 

MAIS pas d’amélioration importante 

de la VPP dans les populations avec 

une prévalence faible de l’infection

Algorithmes oubliées = HPV 

• Prévalence ? 

• Formes cliniques ? 

• Diagnostic clinique 

• Traitement difficile voire impossible 

(accessibité des traitements = 0)

Infections 

sexuellement 

transmissibles (IST) 

: approche 

étiologique

Syphilis primaire 

Incubation longue (3 

semaines) (10-100 jrs) 

U. superficielle 

U. indurée 

U. propre

Syphilis secondaire 

= « La grande simulatrice » 

Roséole (macules) = 1 ère 

floraison 

Syphilides (papules) = 2 ème 

floraison

Neurosyphilis 

- Clinique: NS précoce 

(méningite, OPH, méningo 

vasculaire), NS tardive 

(paralysie générale, tabès, 

gommes) 

- Biologique P.L.

Critères diagnostiques de 

la NS 

• Direct = inoculation au lapin 

(rabbit inoculation test), PCR 

• Indirect = 2/3 anomalies 

suivantes 

- Alb.; - Cell; - VDRL 

Mais PL normale dans 25 % des 

cas 

-

La Neurosyphilis 

aujourd’hui 

• Existe t’elle encore? 

• La présentation clinique est elle toujours 

la même? 

• Comment la diagnostiquer? 

• La pénicilline est elle toujours efficace? 

• Quels sont les critères de guérison? 

• Quelle influence a la coinfection par le 

VIH?

Diagnostic de la 

Syphilis 

FN 

Tp 

TPHA – VDRL

Interprétation schématique de la 

sérologie standard TPHA-VDRL 

REACTIONS 

TPHA- VDRL- 

TPHA- 

VDRL++ à +++ 

TPHA+ 

VDRL- (ou titre faible 

d’anticorps 

TPHA+ 

VDRL+ à +++ (ou titre élevé 

D’anticorps 

INTERPRETATION 

- absence de tréponématose 

- syphilis en incubation 

- syphilis primaire dans les 5 à 10 premiers 

jours du chancre 

- faux positifs 

- séquelle sérologique d’une tréponématose 

non vénérienne 

- syphilis a priori guérie 

- syphilis tertiaire (rare) 

- tréponématose non vénérienne (zone 

d’endémie) ou vénérienne, traitée ou non 

guérie ou non

Les tréponèmes 

• Treponema pallidum variété S 

Syphilis 

• Treponema pallidum variété M 

Béjel 

• Treponema pertenue 

Pian 

• Treponema carateum 

Pinta

Syphilis : classification 

clinique 

thérapeutique 

Σ primaire 

↓ 6 semaines 

Σ secondaire 

Σ latente 

Σ tertiaire 

Σ précoce 

CDC 1 an 

OMS 2 ans 

Σ tardive 

N 

e 

u 

r 

o 

Σ 

Latente 

(biologique) 

Clinique 

(méningite, 

uvéite…etc)

TRAITEMENT SYPHILIS 

= stade clinique 

1. ∑ précoce 

(< 1 an) 

1re – 2nd 

latente

TRAITEMENT SYPHILIS PRECOCE 

(1) Pénicillines 

• PENICILLINE retard 

= EXTENCILLINE 2,4 M d’U (1 inj) 

(Benzathine pénicilline G) 

1 injection IM – Experts CDC/OMS 

2 injections IM – Fiumara (à une 

semaine 

d’intervalle)

TRAITEMENT SYPHILIS PRECOCE 

(2) alternatives à la pénicilline 

• CYCLINES 

= TETRACYCLINE 500 mg x4 x 15 

jrs 

= DOXYCYCLINE 100 mg x2 x 15 

jrs 

• ERYTHROMYCINE (Bof)

Résistance génotypique de Treponema 

pallidum aux macrolides chez 32/114 isolats 

Site géographique Période Mutation + 

San Francisco 99-00 1/25 (4 %) 

2003 11/30(37%) 

Seattle 01-03 3/23 (13%) 

Baltimore 98-2000 2/19 (11%) 

Dublin 2002 15/17(88%) 

(SA Lukehart et al. N Engl J Med 2004;351:154-158)


= stade clinique 

Tertiaire 

2-∑ TARDIVE latente 

(> 1 an) 

(- neuro ∑)


TARDIVE 

• Extencilline 2,4 M d’U IM 3 fois 

• Cyclines 

= Tetracycline 500 mg x 4 x 

30 jrs 

= Doxycycline 100 mg x 2 x 

30 jrs 

• Erythromycine = non

TRAITEMENT SYPHILIS TARDIVE 

• Surveillance = VDRL quantitatif 

Critères de guérison = Diminution titre 

VDRL 

Mais pas de négativation possible : 

1 U, 2 U = séquelle 

• Herxheimer = possible 

Cortancyl ½ mg/kg/jr J1 J3 

Ou 

Aspirine 3 gr/jr J1 J3

Co infection VIH Syphilis 

•1 re : chancres multiples 

• 2re: ulcérations génitales présentes 

• Précoce: méningite aigue et formes OPH 

(uveites, kératite, névrite optique, 

choriorétinite, atrophie optique) + fréquentes 

• VDRL: augmenté (phénomène de zone) 

• Jarisch-Herxheimer: + fréquent 

• Rechutes/échecs: + fréquents 

• 3re: + précoce 

Chan DJ. Current HIV Research 2005;3: 193-2004

C.Trachomatis D à K 

Le syndrôme: 

Le Reste…: 

Uretrite 

Cervicovaginite 

Orchi epidydimite 

Salpyngite, endométrite 

Stérilité, GEU 

Sd de Fitz Hugh Curtis 

Complications neonat

Approche étiologique = 

problématique 

• Cout augmenté, 

• Accès soins diminué 

• Insuffisamment fiable (défaut de sensibilité 

et spécificité des différents tests 

diagnostiques) 

• Personnel insuffisamment expérimenté 

• Manque de personnel et de tests 

diagnostiques

Critères de choix des médicaments 

utilisés en cas d’IST 

• Efficacité élevée (> 95%) 

• Cout faible 

• Tolérance correcte 

• Non inducteur de résistance 

• Traitement minute 

• Non contre indiqué pendant la grossesse 

ou l’allaitement

Règles d’OR 

1- LE PARTENAIRE 

2- UNE MST (PEUT) EN CACHER UNE 

AUTRE 

Tt présomptif anti C. tr 

Sérodiagnostic retardé 

TPHA-VDRL (J15) 

VIH (M3) 

Hbs (M4) 

3- Pas de RS guérison

Mieux vaut prévenir que guérir 

Abstinence 

Fidélité réciproque 

Condom

Maladies à transmission sexuelle (Eric Caumes - module 2)

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