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Mamelons et seins douloureux
1. Introduction :
D’une façon générale, les seins doivent être particulièrement ménagés au début
de l’allaitement. Les nettoyages agressifs et intempestifs des mamelons seront
évités (le lait n’est pas sale).
Les douleurs du mamelon sont les causes les plus fréquentes de consultation et
d’arrêt précoce de l’allaitement. Une conduite adaptée de l’allaitement prévient
la majeure partie des incidents, il sera important d’informer les mères en
prénatal pour une prise du sein adéquat et une position correcte. Cependant, il
faudra aussi les informer de la « normalité des douleurs du mamelon » en début
d’allaitement sans que celui ne présente de lésion. Il s’agit d’un phénomène
naturel dû au bouleversement hormonal des premiers jours après l’accouchement
et de l’adaptation cutanée. Il est nécessaire pour trouver les causes de pouvoir
observer une tétée, et d’interroger la mère pour savoir quand apparaissent les
douleurs.
Les causes sont nombreuses, mais elles entraînent toutes une friction anormale
de la peau sensible du mamelon (de l’érosion jusqu’à l'effraction cutanée, la
crevasse) :
mauvaise technique de succion
frein de langue, tonus musculaire trop important
macération entretenue par des coussinets humides entre les tétées (avec
risque de candidose qui peut être douloureuse)
nettoyage excessif de la peau qui empêche la lubrification naturelle du
mamelon
utilisation du tire-lait inadapté (puissance trop important, diamètre de la
téterelle)
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mamelons rétractés (une préparation pourra être envisagée mais pas trop
tôt dans la grossesse. L’utilisation d’une niplette ou d’une seringue pour
aspirer le mamelon ou de coquilles forme mamelon, mais le plus important
sera d’aider la mère lors des premières mises aux seins et de lui indiquer
une personne ressource pour le retour à domicile)
le soutien gorge non adapté à la dimension de la poitrine (frottements du
mamelon sur la couture)
La douleur inhibe la production d’ocytocine, donc il y a un risque de bloquer
l’éjection du lait avec une stimulation insuffisante de la lactation.
Le bébé pourra s’énerver au sein et ainsi raviver la douleur. Il pourra y avoir une
prise de poids insuffisante, une mère inquiète et la proposition de complément
(remise en question des capacités de la maman à nourrir son bébé).
2. L’engorgement :
La congestion mammaire se produit le plus souvent à J3/J4, elle est
physiologique. Elle se caractérise par une chaleur locale importante, une douleur
plus ou moins intense selon les mères et une augmentation du volume des seins.
Elle est liée à un œdème généralisé du sein, puis à une brusque augmentation de
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la sécrétion du lait. Chez la plupart des femmes, elle persiste 24 à 48 h.
L’aggravation de la congestion mammaire conduit à l’engorgement.
Pour soulager l’inconfort :
- Mettre du chaud avant la tétée favorise l’écoulement de lait,
- Mettre du froid entre les tétées pendant 20 à 30 mn a un effet
« décongestionnant ».
Parfois l’œdème important gêne l’écoulement naturel du lait, ce qui aggrave la
situation. En cas d’œdème aréolaire, pour faciliter la prise en bouche du sein
pratiquer une légère compression aréolaire. Le drainage de l’excédent de lait
après la tétée (expression manuelle, tire lait, verre d’eau chaude, douche …)
permet de conserver la souplesse du tissu mammaire et de préserver toutes ses
capacités à produire du lait.
Le drainage du sein (tétées, expression) est l’atout majeur d’un retour rapide à la
normale.
L’engorgement peut survenir à d’autres moments :
- Quand le bébé fait ses nuits
- En cas de séparation mère enfant
- Si la mère ou l’enfant saute une tétée
- Au cours d’un sevrage rapide
3. Mamelons irrités, gerçures, crevasses :
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Une position d’allaitement correcte et une succion efficace préviennent
les blessures du mamelon. La durée et la fréquence des tétées ne sont
pas des causes démontrées de ces pathologies.
Les crevasses apparaissent entre le 3 ème et le 7 ème jour, chez 2/3 des
femmes. Le mamelon est déformé après la tétée (bâton de rouge à lèvre,
pincé), aspect de vésicules, stries blanchâtres ou rougeâtres.
Certains problèmes anatomiques du bébé peuvent entraîner des
déformations ou des blessures du mamelon :
- Les freins linguaux ou labiaux courts et inélastiques
- Une langue courte
- Une petite bouche
- Une rétrognathie ou une rétromicrognathie mandibulaire
- Des gencives épaisses
- Un palais creux
Une prise en charge spécifique est nécessaire.
Le mamelon crevassé ou qui saigne est une déchirure de l’épiderme due à deux
tensions opposées ou à une irritation importante, la douleur peut varier d’une
femme à l’autre.
Il faut reprendre la technique de succion et les positions, parfois le changement
de position apporte un soulagement rapide car les tensions sur le mamelon ne
sont plus les mêmes.
Un massage aréolaire peut soulager la maman et cela permet aussi une
augmentation de l’irrigation sanguine qui favorise la cicatrisation.
Parfois une pause peut être nécessaire et peut aider à la cicatrisation. Il faudra
tirer le lait manuellement ou avec un tire lait et le transférer au bébé si possible
avec un moyen qui n’interfère pas avec la succion. La reprise des tétées se fera
progressivement, avec déclenchement des flux d’éjection avant mise au sein.
La localisation de la crevasse aide à détecter la cause.
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Le traitement consiste à soigner la plaie, à préserver l’hydratation
naturelle de la peau pour empêcher la formation de croutes pour que la
peau puisse se régénérer. Les produits à utiliser sont :
- Le lait maternel en quantité suffisante pour préserver
l’hydratation (cataplasme de lait) sauf en cas de mycose
- Les corps gras sans toxicité qui ne nécessitent pas le retrait avant
la tétée (lanoline purifiée)
- Pansement hydrogel
- Anesthésique local : froid (glaçon dans une compresse)
- Traitement local antiseptique ou antibiotique si pas amélioration en
3 à 4 jours car surinfection (mupiderm*, mupirocine*)
- Traitement par voie générale (Orbénine*)
Il faut traiter la douleur :
- Déclencher l’éjection du lait manuellement avant de mettre le bébé
au sein diminue la douleur à la mise au sein (massage)
- Débuter la tétée du côté le moins douloureux
- Varier les positions d’allaitement pour limiter les étirements du
mamelon répétés sur la même zone
- Utilisation d’antalgique (paracétamol, ibuprofène).
4. Mamelon rétracté :
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La cause est une hypotonie ou hypotrophie des fibres musculaires de
l’aréole, avec des adhérences et/ou canaux galactophores courts.
L’allaitement est souvent douloureux pendant plusieurs semaines ou mois.
Seules 1 % des femmes ont un vrai mamelon rétracté.
L’apparence du bout de sein au repos n’est pas forcément une indication.
Si lors de la compression aréolaire 2,5 cm en arrière de la base du
mamelon :
le mamelon sort : c’est OK
s’il y a une masse charnue : problème tissulaire
S’il y a une rétraction, c’est un vrai mamelon ombiliqué. Il existe
plusieurs formes (rétractation, fossette, mamelon replié,
ombilication vraie)
• CAT :
‣ Tirer le lait
‣ Niplette maison (seringue 10 ou 20 cc)
‣ Bouts de sein silicone
‣ Chirurgie : risque de cicatrice secondaire
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5. La mastite ou lymphangite :
Il s’agit d’une inflammation localisée touchant généralement un quadrant
du sein et succédant le plus souvent à une stase lactée. Elle peut être
inflammatoire ou infectieuse.
C’est une complication relativement fréquente de l’allaitement, survenant
à tout moment mais plus fréquemment dans les 3 premières semaines
après la naissance ou en cas de sevrage brutal. Les facteurs favorisants
sont :
- la fatigue,
- le stress,
- les lésions du mamelon,
- le mauvais drainage du sein (bébé faisant ses nuits, sucette
réduisant les tétées, compression du sein par un doigt …, mise au
sein incorrecte, tétée inefficace par des bouts de seins en silicone,
ATCD de chirurgie mammaire).
Les signes sont :
- au niveau du sein : lésion unilatérale, le plus souvent, topographie
lobaire, à type de placard rouge, chaud, douloureux spontanément
et à la pression, glande sous jacente tendue et douloureuse
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- les signes généraux peuvent être impressionnants et d’apparition
brutale : syndrome pseudo grippal : hyperthermie à 38°5/39°,
fatigue, tachycardie, frissons, myalgies parfois adénopathies.
Les mesures locales sont les suivantes :
- Allaiter fréquemment du côté atteint
- Maintenir le sein bien drainé (+ ou - tire lait)
- Commencer par le côté atteint car le bébé sera plus efficace
- Si la douleur est trop présente, commencer par le côté sain pour
déclencher le réflexe d’éjection puis changer de sein, ou bien
prendre un bain chaud avant la tétée,
- Placer le bébé pour que le menton ou le nez soit en direction de
l’inflammation
- Allaiter au dessus du bébé : position de la louve
- Masser la zone atteinte au cours de la tétée en direction du
mamelon
- Mettre des compresses chaudes pour faciliter le drainage ou
soulager la douleur (le froid est possible)
- Mettre des compresses froides pour diminuer l’inflammation.
Des antalgiques (paracétamol ou ibuprofène) peuvent être prescrits. Le
repos et les boissons abondantes font parties intégrante du traitement.
En l’absence d’amélioration clinique après 12 à 24 h de mesures locales, le
médecin peut prescrire une antibiothérapie anti-staphylococcique
(cloxacilline : Orbénine*, oxacilline : Bristopen*, pristinamycine :
Pyostacine*) compatible avec l’allaitement pendant 10 à 14 jours pour
éviter les récurrences. Le traitement sera prescrit en première
intention en cas d’atteinte bilatérale ou d’ATCD de mastite, ou si le bébé
n’est pas en bonne santé.
En cas d’antibiothérapie inefficace après 48 h ou de mastite survenant
pendant l’hospitalisation, un prélèvement doit être fait à la recherche
d’un staphylocoque résistant ou d’un streptocoque.
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Un traitement antibiotique est un facteur favorisant les mycoses.
6. L’abcès du sein :
Collection locale de pus survenant au niveau du sein, une collection sous
cutanée est parfois visible ou palpable, habituellement consécutif à une
mastite non ou mal traitée ou un sevrage brutal. Il est sous ou rétro
aréolaire, uni ou le plus souvent multiloculaire.
Il se manifeste par une chaleur, une rougeur, un œdème et une douleur
mammaire intense. Une échographie peut être utile au diagnostic. Le
staphylocoque, le streptocoque et parfois des germes anaérobies sont
responsables.
L’abcès peut être un signe de certains cancers mammaires
inflammatoires.
L’abcès de petite taille peut être aspiré à l’aiguille sous échographie
(plusieurs ponctions nécessaires), le pus est analysé. La cavité est lavée,
un cathéter peut être posé. La cicatrisation est rapide.
L’abcès plus volumineux ou multiloculaire est incisé chirurgicalement. Il
faut 4 à 6 semaines pour que la plaie se cicatrise. Le lait peut couler par
l’incision. La cicatrisation est facilitée par la poursuite de l’allaitement.
Une antibiothérapie probabiliste peut être prescrite au départ, puis
ajustée en fonction de l’antibiogramme.
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Le lait reste propre à moins que la collection se rompe dans un canal
lactifère, ce qui est moins fréquent qu’une fistulisation à la peau.
L’allaitement sans restriction peut continuer du côté sain. Du côté
atteint, une brève interruption peut être nécessaire, si les tétées sont
trop douloureuses, ou si l’incision est trop près du mamelon (extraction
lait nécessaire).
7. Canal lactifère bouché et engorgement localisé :
Canal ou pore lactifère bouché avec une collection de lait derrière le
bouchon. Localement se manifeste par une tuméfaction douloureuse du
sein, parfois rouge et un œdème. Il existe un engorgement localisé avec
risque de complication par une mastite.
Il existe des facteurs associés : fatigue, engorgement, hyper lactation,
tétée dans une position inhabituelle, succion inefficace, pression exercée
sur le sein (soutien gorge, un porte bébé, un doigt, le poing du bébé).
Le traitement consiste à :
- augmenter la fréquence des tétées du côté atteint,
- masser la zone lors de la tétée,
- appliquer des compresses chaudes
- faire tremper le sein dans l’eau chaude,
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- commencer la tétée du côté atteint
- faire pointer le menton ou le nez dans la direction de la zone.
Quand le canal se débouche, on peut observer le bouchon qui ressemble à
un long vermicelle.
On peut voir des cloques sur le mamelon blanches ou jaunâtres (remplies de lait
ou de graisse) rouges (sang) : souvent dues à un canal lactifère bouché pour les
deux premières et/ ou à une succion trop forte et inappropriée (tire lait).
8. La candidose mammaire :
Le candida albicans cause plus des 2/3 des infections de la peau. C’est
un germe commensal de la bouche, du tube digestif et de vagin
d’individus sains.
Le mamelon et/ou l’aréole peuvent être roses, brillants ou squameux
(rarement taches blanches) parfois associé à un léger œdème, des
crevasses.
Il y a apparition d’une douleur après un intervalle libre. La douleur est
présente pendant toute la tétée et après et peut durer des heures. C’est
une douleur interne, brûlante, lancinante, irradiant dans le sein,
sensation de « cordes de feu » ou de « verre pilé », le contact avec l’eau
ou les vêtements peut être intolérable.
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Les signes pouvant être observés chez le bébé et faisant évoquer une
candidose sont les suivants :
- Muguet : taches blanchâtres qu’il est impossible d’enlever sans
provoquer des saignements
- Candidose du siège.
Le lait ayant des propriétés fongistatiques, il est possible que la mère ait
une candidose mais que son bébé n’ait pas de muguet.
Les mesures pour traiter la candidose sont les suivantes :
- le lavage des mains
- Une douche quotidienne
- Rinçage du mamelon après chaque tétée (eau de vichy : le candida
albicans n’aime pas les milieux basiques)
- Traitement local antifongique, si besoin traitement général
- TRT anti-inflammatoire et/ou antibiotiques locaux éventuellement
- TRT de la mère et de l’enfant
Il faudra orienter la mère vers un prescripteur pour des antifongiques :
- Daktarin* gel buccal (ne pas mettre sur le sein avant la tétée :
inactivation par le calcium, mais 10 mn après la tétée)
- Mupirocine (antibiotique et antifongique)
- Des corticoïdes (à utiliser avec parcimonie)
- Le violet de gentiane 0.5% aqueuse (antifongique et antibactérien)
pendant 4 à 7 jours pour la mère et 3 jours pour le bébé, 1 fois par
jour.
- Fluconazole (Triflucan*).
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9. Le Vasospasme du mamelon :
Il peut être lié à une authentique maladie de Raynaud celle-ci touchant
d’autres zones. Chez la femme allaitante, la douleur est liée à un
pincement du sein. C’est la résolution de ce problème qui fera disparaitre
ce vasospasme.
Le spasme entraîne une baisse de la quantité de sang dans les tissus avec
décoloration du mamelon et une douleur importante à type de brulure atroce
après la tétée ou entre les tétées qui peut durer une heure, mais pas pendant.
Il est conseillé à la maman d’allaiter dans un endroit bien chauffé, une
prescription d’antidouleur peut être nécessaire, il faut apaiser le bébé avant la
mise au sein (transférer du lait).
10. Autres causes de douleurs qui apparaissent de façon tardive :
‣ Traitement médical comme la pilule
‣ Nouvelle grossesse ou période d’ovulation : la grossesse peut être la
cause d’un sevrage lié à la baisse de la lactation.
‣ Poussée dentaire chez le bébé
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11. Conclusion :
La priorité dans la prise en charge des mamelons douloureux est la gestion de la
douleur. Ensuite la recherche de la cause est essentielle. Le soutien à la mère est
important car la résolution du problème peut demander du temps.
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