Sexe au Logis (DYSÉRECTION)

La dysfonction érectile
comment évaluer et traiter
11

La dysfonction érectile
comment évaluer et traiter
@fmc36 – 14 juin 2012
Villedieu-sur-Indre - La Gourgandine
Dr Thierry KELLER
12

La dysfonction érectile
Plan de travail
20:30 Présentation du Sujet
20:45 Introduction, en douceur
21:00 Exposé des Problèmes
Méthode du Va et Vient
21:30 Montée de l’Expert
21:45 Extase, Chute Orgasmique
22:00 Ejaculation de la Salle
13

La dysfonction érectile
Plan de travail
Jeudi 14 juin 2012
20:30 Accueil des participants
20:45 Physiopathologie
21:15 Epidémiologie
21:45 Différentes thérapeutiques
22:15 Fin de la réunion et … TD
14

En préambule
La Dysérection est
un problème
masculin, mais
aussi …. Féminin.
15

Définition
16

Définition
17

Définition
• Depuis le travail consensuel de 1993, le National
Institute of Health aux Etats Unis définit la
Dysfonction Erectile (D.E.) comme «l’incapacité
persistante d’un homme à obtenir ou maintenir
une érection pénienne suffisante pour permettre
une relation sexuelle satisfaisante ».
• La 1ère Consultation Internationale sur la D.E.
(1999) a proposé qu’une persistance de la D.E.
pendant au moins 3 mois soit requise pour retenir
le diagnostic.
19

• Il faudra donc bien distinguer la D.E. des
autres dysfonctions sexuelles, comme:
– L’altération du désir,
– L’éjaculation prématurée,
– L’anéjaculation,
– L’anorgasmie,
parfois coexistantes.
21

Rappels anatomiques
22

Epidémiologie
32

Epidémiologie
33

Sondage du 18 mai 2005: 1 français sur 2, au dessus de 40 ans,
aurait des problèmes d’érection.
35

Co-Morbidité
41

Co-Morbidité
42

Co-Morbidité
43

Il faudra retenir ces chiffres:
• 11 % des adultes
• 5 % avant 40 ans
• 25 % après 60 ans
• 68 % psychogènes .../...
47

Les étiologies
48

Les étiologies
49

Les étiologies
50

L’évaluation
53

L’évaluation
54

Comment réaliser l’évaluation
clinique ?
• Il conviendra de:
– Confirmer le diagnostic
– Préciser la demande et la motivation du patient
– Rechercher les facteurs de risque
– Evaluer l’opportunité d’une consultation
spécialisée
– Expliquer les mécanismes de la D.E.
– Commencer la prise en charge du patient
56

L’interrogatoire
57

L’interrogatoire
• Le patient:
– Âge
– Profession
– Contexte culturel
– Contexte psychoaffectif et conjugal
– Mode de vie
– Antécédents médicaux et chirurgicaux
– Tempérament
– Facteurs de risque
– Médicaments
– Toxiques (tabac, alcool, etc…)
58

• Sa dysfonction:
– Ancienneté
– Caractère primaire ou secondaire
– Evaluation des différents types d’érection
• Relationnelles
• Nocturnes
• Matinales
• Au réveil
• Dans d’autres circonstances
– Evaluation des autres aspects de la sexualité
– Déformation éventuelle de la verge en érection
59

• Le retentissement de la D.E.:
– Peur de l’échec
– Angoisse de performance
– Agacement
– Attitude d’évitement
– Sentiment de culpabilité ou dévalorisation
60

• Sa ou son partenaire:
– Âge
– Statut (épouse ou ami[e])
– Motivation ou vécu sexuels
– Attitude (empathie ou pression de performance)
– Difficultés relationnelles
62

• Evaluation de l’intensité et de l’impact de la
dysfonction érectile:
– Il existe certains questionnaires qui permettent
de s’auto-évaluer sur la D.E.
• IIEF, depuis 97, sur 15 questions
• IIEF5, réduit à 5 items (score maxi à 25)
• QVS (questionnaire de vie sexuelle)
• ED-EQoL (Erectile dysfonction-effect on quality of
life)
63

L’examen
65

L’examen
66

L’examen clinique
• Il est indispensable, même s’il est peu contributif:
– Recherche de signe d’hypogonadisme
– Examen des OGE:
• Mesure de la taille de la verge, en érection (> 13 cm)
• Recherche de nodules fibreux du corps caverneux
– Toucher rectal
– Palpation des pouls des membres inférieurs
– Examen neurologique périnéal et des membres
inférieurs
67

Orientation du
68

Orientation du diagnostic
• En faveur d’une cause organique:
– Début progressif
– Survenue d’une éjaculation sur verge molle
– Disparition des érections spontanées
– Présence d’un facteur de risque
– Présence d’une cause organique évidente
69

N’oublions pas les causes
neuronales
73

• En faveur d’une cause psychologique:
– Début brutal
– Circonstance déclenchante
• Psychologique
• Relationnelle
– Conflit conjugal
– Tempérament anxieux
– Désir émoussé
– Conservation d’érections spontanées
– Absence de facteurs de risque organiques
75

Bilans
77

Quel bilan biologique ?
• Les consultations internationales sur la D.E.
proposent des recommandations:
– Glycémie à jeun & profil lipidique (si anciens de plus
de 1 an)
– Testostéronémie matinale biodisponible
• Réalisée entre 8 et 11 heures
• À proposer si trouble du désir, ou suspicion d’hypogonadisme
– Prolactinémie
• Si testostéronémie biodisponible basse
• Si trouble du désir, si gynécomastie
• Si signes de tumeur hypophysaire associés.
78

Quand recourir à une évaluation
spécialisée ?
• Pour quoi faire ?
– Bilan sexo-psychologique ou psychiatrique
– Bilan cardiovasculaire, car la D.E. est le reflet de
coronaropathie
• Patient à risque faible (asympto, < 3fdr,…)
→ Absence d’évaluation complémentaire
• Patient à risque intermédiaire (≥ 3 fdr,…)
→ Faire évaluation complémentaire
• Patient à risque élevé (angor instable, etc…)
→ Différer activité sexuelle jusqu’à stabilisation
– Pharmaco-test intracaverneux
• Injection intra-caverneuse de PGE1
• Intérêt pronostique et préthérapeutique
79

Explorations complémentaires
• Rigidimétrie pénienne
• Pharmaco-Doppler des artères caverneuses
• Pharmaco-cavernométrie
• Explorations neurophysiologiques pelvipérinéales
• Les indications sont limitées aux sujets jeunes, si échec médical, en
bilan pré-chirurgical
80

Rigidimétrie pénienne
• Sous stimulation érotique visuelle
– N’a de valeur que positive, car le stress peut
inhiber la survenue de l’érection
• La mesure nocturne
– Elle ne permet d’affirmer que l’intégrité des
mécanismes vasculo-tissulaires locaux de
l’érection; la sensibilité n’est que de 60 à 70%
81

Pharmaco-Doppler des artères
caverneuses
• Sous stimulation par PGE1
• Elle mesure les vitesses circulatoires systoliques et
diastoliques
• Elle permet donc d’évaluer:
– les insuffisances d’apport artériel
– L’incompétence caverno-veineuse
• La seule vraie indication est la suspicion
d’artériopathie post-traumatique pelvien ou
périnéal (fracture du bassin)
82

Explorations neurophysiologiques
pelvi-périnéales
• Electromyogramme des muscles périnéaux
• Mesure de latence du réflexe bulbo-caverneux
• Mesure de la vitesse de conduction du Nerf Dorsal de la
verge
• Potentiels évoqués somesthésiques du Nerf Pudendal
• Potentiels évoqués cutanés sympathiques
• Electromyogramme des corps caverneux
• Mais jamais d’exploration sur le versant végétatif efférent
de l’innervation pénienne
83

Et pourquoi pas la radio-clinique
84

Les solutions
86

Arrêter le tabagisme
87

Quels sont les traitements
pharmacologiques oraux ?
• Yohimbine
• Inhibiteurs de la
phosphodiestérase type 5
• Apomorphine
88

Yohimbine
2 mg (50, 0.07€)
• Très ancienne et d’efficacité controversée
• Antagoniste des récepteurs α2-adrénergiques
• C.I.:
– Insuffisance hépatique
– Insuffisance rénale sévère
– Association à certains antihypertenseurs
• E.I.: céphalées, palpitations, insomnie, diarrhée
• Posologie: 15 à 20 mg en 3 prises (soit 8 à 10 cps)
• NR SS ( prix de la boîte autour de 3.50 €)
• Bon produit de première intention
89

Inhibiteurs de la
phosphodiestérase type 5
• Mode d’action périphérique
• Augmentent l’action relaxante du monoxyde
d’azote (NO) sur les fibres musculaires lisses des
corps caverneux en inhibant la dégradation du
GMPc par la PDE5.
• Les inhibiteurs de la PDE5 sont des facilitateurs et
non des inducteurs, la stimulation sexuelle reste
donc indispensable.
• 1 seule prise quotidienne.
• NR SS
90

La stimulation reste
indispensable … quelque soit la
91

• Contre-indications absolues: insuffisance cardiaque et/ou
coronaire, prise de dérivés nitrés.
• Contre-indications relatives: IDM, AVC, hTA, HTA(t),
TdR(t), Rétinite pigmentaire(s&v), insuffisance hépatique
sévère(s&v), malformations du pénis, hémopathies à risque
de priapisme (drépanocytose, myelôme, leucémie)
• Interactions médicamenteuses et alimentaires:
– Inhibiteurs du CYP450 3A4: kétoconazole, érythromycine,
itroconazole, clarithromycine, cimétidine, ritonavir, indinavir,
saquinavir, jus de pamplemousse, α-bloquants
• Risque de priapisme (nécessité d’une injection intracaverneuse
d’un α–stimulant)
s: sildenafil; t: tadalafil; v: vardenafil
92

Le sildenafil (Viagra®)
25mg (4 & 8, 10€), 50mg (4 & 8, 11€), 100mg (4 & 8, 14€)
• Le 1er de la série des inhibiteurs de la PDE5
• Utilisation simple, à condition de prévoir
l’heure du rapport (1 heure environ)
• Action influencée par les prises alimentaires
• Bonne tolérance
• Rares effets indésirables:
– Vision bleue, céphalées, flush
– Troubles digestifs
93

Le vardenafil (Levitra®)
5mg (4, 9€), 10mg (4 & 8, 11€), 20mg (4 & 8, 13€)
• Même mode d’action que le précédent
• Demi-vie moyenne
• Durée d’action intermédiaire
• Interaction alimentaire avec les repas riches
en graisses
• Prévoir l’heure du rapport (1 à 2 heures)
94

Le tadalafil (Cialis®)
10mg (4, 13€), 20mg (4 & 8, 13 et 12€)
• Même mode d’action
• Meilleure biodisponibilité
• Action plus ciblée
• Demi-vie nettement plus longue
• Efficacité de 24 heures, dès la 16ème mn
• Pas d’interaction avec l’alimentation
• Effets indésirables:
– Céphalées, dyspepsie
95

• Les IPDE5 sont très indiqués en ces temps
de baise de l’économie.
96

L’apomorphine (Uprima®)
2mg (1, 11€), 3mg (4 & 8, 11€)
• Pour les DE mineures ou modérées;
• Efficacité non prouvée dans le diabète, les lésions
médullaires, SEP, chirurgie pelvienne;
• Action neurologique centrale; agoniste dopaminergique;
• Délai d’action médian très court (18 mn);
• Les mêmes contre-indications absolues (activité sexuelle);
• Contre-indications relatives: agoniste et antagoniste
dopaminergique
• Effets indésirables: nausées, céphalées, vertiges,
bâillements;
97

Autres solutions thérapeutiques
• Solutions locales
– Appareil de tumescence par le vide
– Alprostadil intra-uréthral
– Injections intra-caverneuses
• Solutions chirurgicales
– Chirurgies artérielles et veineuses
– Prothèses semi-rigides
– Prothèses gonflables
98

Appareils de tumescence
100

101

• Ancienne méthode, dont le brevet remonte à 1917;
• Principe: l’érection est passivement obtenue si le
pénis est placé dans un système de dépression; par
ailleurs, l’érection est maintenue si un anneau
constricteur maintien la base du pénis;
• Manque de spontanéité; encombrement;
• Mais grande efficacité, et en toute innocuité;
• Ne pas garder l’anneau plus de 30 mn.
• NR SS
102

• Effets indésirables:
– Diminution de la température cutanée de la
verge; (PV = nRT, principe de Thermodynanisme)
– Flexibilité à la base de la verge;
– Ejaculation retardée;
– Distension douloureuse de l’urèthre bulbaire;
– Pétéchies;
– Engourdissement de la verge;
103

104

105

Le traitement intra-uréthral
106

• Mais la fellation reste la méthode:
– La plus naturelle
– La moins dangereuse
– La plus efficace
– La plus agréable
107

Alprostadil (Muse®)
250µg (13€), 500µg (19€), 1000µg (23€)
• PGE1 (alprostadil) intra-uréthral, sous forme d’un
bâtonnet;
• La PGE1 stimule le récepteur membranaire des
prostaglandines; mobilisation du calcium intracellulaire,
par l’intermédiaire de l’AMPc. Efficacité en 5 mn. Effet
maximal entre 15 et 32 mn, et durable pendant 45 à 60 mn.
• Dosages différents: 250µg, 500µg, 1000µg;
• 2 applications maximum par jour, et maximum 7 par
semaine;
• Contre-indications: urétrite, balanite, malformations,
hémopathies à priapisme,
• Utilisation de préservatif, si partenaire enceinte;
108

• Effets indésirables:
– Douleurs péniennes
– Brûlures uréthrales
– Saignements uréthraux
– Hypotension artérielle
– Malaises
– Céphalées
– Douleurs testiculaires
109

110

Ça m’use et
On s’amuse
111

112

Les injections
113

Le moxisylyte (Icavex®)
10mg (15€) 20mg (16€)
• α-bloquant spécifique des récepteurs α1-postsynaptiques;
• Le système orthosympathique joue son rôle via les
récepteurs et la NORadrénaline;
• Quasiment pas d’effets indésirables
• NR SS
• Nécessite une stimulation sexuelle, car il n’est pas
inducteur mais seulement facilitateur de l’érection;
114

L’alprostadil (Caverject®, Edex®)
10µg (13€), 20µg (13€)
• PGE1 injectée; stimule directement les récepteurs
post-membranaires;
• Même mode d’action que Muse®. 90% de
contentement parmi les utilisateurs.
• Effets indésirables:
– Erections prolongées et priapisme (1%);
– Douleurs pendant les rapports (2 à 4%);
– Nodules fibreux (5 à 10%);
– Abandon de la méthode à 48 mois (67%)
115

Le remboursement est fonction des
indications
116

117

118

La chirurgie
119

• la chirurgie de l’incompétence cavernoveineuse
a été abandonnée en raison de
mauvais résultats et d’une compréhension
encore imparfaite de la physiopathologie de
cette dysfonction.
120

La chirurgie
121

• La seule vraie indication validée de la
chirurgie de revascularisation artérielle est
l’artériopathie lors d’un traumatisme
pelvien ou périnéal chez le sujet jeune,
notamment au décours d’une fracture du
bassin.
122

Les prothèses
123

124

• La mise en place de prothèses péniennes
s’effectue en dernier recours, après échec ou
contre-indication des autres méthodes.
• Elle nécessite toujours, au préalable une
information du patient et de sa (son) partenaire et
un délai de réflexion.
• Les principales complications sont les douleurs
péniennes, les infections et les pannes mécaniques
(prothèses gonflables)
125

Les prothèses
126

127

Les prothèses
128

129

Pour vous en
souvenir, c’est
facile, faites un
nœud:
130

Et si tout cela
n’était qu’une
question de
confiance et de
communication
…
131

… Peut-être est-ce là,
la vraie place de la
132

133

Merci pour votre attention
134

La dysfonction érectile
évaluation
en 21 qcm
et 5 cas cliniques
135

1- Les dysfonctions érectiles sont
essentiellement dues à:
• des causes vasculaires;
• des causes psychologiques;
• des causes plurifactorielles;
• des causes endocriniennes.
136

• des causes vasculaires;
• des causes psychologiques;
• des causes plurifactorielles;
• des causes endocriniennes.
137

2- Parmi les médicaments suivants,
lesquels entraînent un risque iatrogène de
dysfonction érectile:
• les hypocholestérolémiants;
• les antidépresseurs et les neuroleptiques;
• les hypo-uricémiants;
• les antihypertenseurs.
138

• les hypocholestérolémiants;
• les antidépresseurs et les neuroleptiques;
• les hypo-uricémiants;
• les antihypertenseurs.
139

• La liste des médicaments responsables
s’allonge, les plus classiques étant:
– les antihypertenseurs,
– certains hypocholestérolémiants,
– les neuroleptiques
– et les antidépresseurs.
140

3- Les dysfonctions érectiles d’origine
psychogène se manifestent par:
• une diminution progressive de la qualité des
érections;
• l’absence d’érections matinales;
• la survenue brutale de pannes érectiles;
• la non-réponse au traitement
médicamenteux.
141

• une diminution progressive de la qualité des
érections;
• l’absence d’érections matinales;
• la survenue brutale de pannes érectiles;
• la non-réponse au traitement
médicamenteux.
142

• Les dysfonctions érectiles d’origine
psychogène sont plutôt de survenue brutale,
avec maintien des érections matinales et
nocturnes.
143

4- Le traitement par le tadalafil (Cialis®):
• est efficace jusqu’à 24 heures après la prise;
• permet d’améliorer l’érection chez 80% des
patients;
• s’administre par voie sub-linguale;
• s’administre par voie orale.
144

• est efficace jusqu’à 24 heures après la prise;
• permet d’améliorer l’érection chez 80% des
patients;
• s’administre par voie sub-linguale;
• s’administre par voie orale.
145

5- L’apparition d’une dysfonction
érectile à la suite d’une abstinence
sexuelle liée au décès du conjoint:
• est un symptôme fréquent dont la prévalence
augmente avec l’âge;
• est expliquée par l’andropause. Elle est définitive
après 60 ans;
• est purement psychogène et relève d’une thérapie
individuelle;
• résulte de causes mixtes associant ischémie
tissulaire et dépression réactionnelle.
146

• est un symptôme fréquent dont la prévalence
augmente avec l’âge;
• est expliquée par l’andropause. Elle est définitive
après 60 ans;
• est purement psychogène et relève d’une thérapie
individuelle;
• résulte de causes mixtes associant ischémie
tissulaire et dépression réactionnelle.
147

• C h e z l ’ h o m m e d ’ u n c e r t a i n â g e ,
l’abstinence peut entraîner une disparition
des érections, avec ischémie tissulaire
chronique. Lorsque le désir sexuel
réapparaît, il ne faut pas hésiter à proposer
une aide médicamenteuse pour éviter
l’anxiété d’échec.
148

6- Mme D., 55 ans, demande de l’aide pour la
dysfonction érectile de son conjoint. Ce dernier
• vous rédigez une ordonnance pour son mari;
• vous refusez d’en parler avec elle et lui demandez
de faire venir son époux;
• vous expliquez les causes possibles de la
dysfonction érectile et le rôle important qu’elle
peut jouer auprès de son mari;
149

• vous rédigez une ordonnance pour son mari;
• vous refusez d’en parler avec elle et lui demandez
de faire venir son époux;
• vous expliquez les causes possibles de la
dysfonction érectile et le rôle important qu’elle
peut jouer auprès de son mari;
150

• Les conseils données à l’épouse d’un patient
atteint de dysfonction érectile peuvent
suffire à améliorer le trouble et son
évolution.
151

7- Un homme de 44 ans, sous traitement antidépresseur
depuis plusieurs années, consulte pour une dysfonction
érectile, apparue peu après la prescription d’un bêtabloquant.
C’est un gros fumeur présentant une surcharge pondérale et
un diabète de type 2
• un traitement antidépresseur contre-indique les traitements
oraux de la dysfonction érectile;
• compte tenu des facteurs organiques, vous prescrivez un
traitement oral sans approfondir l’histoire sexuelle du
patient;
• connaissant les interférences possibles dépression /
dysfonction érectile, vous faites préciser au patient
l’histoire de sa dysfonction érectile et de sa dépression, et
tentez d’évaluer sa vie conjugale;
• vous arrêtez le bêtabloquant et prescrivez un autre
antidépresseur.
152

• un traitement antidépresseur contre-indique les traitements
oraux de la dysfonction érectile;
• compte tenu des facteurs organiques, vous prescrivez un
traitement oral sans approfondir l’histoire sexuelle du
patient;
• connaissant les interférences possibles dépression /
dysfonction érectile, vous faites préciser au patient
l’histoire de sa dysfonction érectile et de sa dépression, et
tentez d’évaluer sa vie conjugale;
• vous arrêtez le bêtabloquant et prescrivez un autre
antidépresseur.
153

• La présence avérée de plusieurs étiologies
organiques ne doit pas faire oublier
l’importance des conséquences des troubles
sexuels sur l’humeur et inversement.
154

8- Face à une dysfonction érectile, il y a
lieu de demander des dosages
hormonaux:
• si le patient est âgé de moins de 50 ans;
• si le patient est âgé de plus de 50 ans;
• s’il existe un trouble du désir sans cause
apparente;
• si l’examen clinique évoque un
hypogonadisme.
155

• si le patient est âgé de moins de 50 ans;
• si le patient est âgé de plus de 50 ans;
• s’il existe un trouble du désir sans cause
apparente;
• si l’examen clinique évoque un
hypogonadisme.
156

9- A propos des troubles de
l’érection dans le diabète
• Ils doivent faire rechercher d’autres signes de
neuropathie.
• Ils sont souvent mixtes, organiques et
psychogènes.
• Le Viagra® est plus efficace chez les
diabétiques que chez les non diabétiques.
• La prothèse pénienne trouve là une de ses
meilleures indications.
• L’hémochromatose est une cause de diabète et
d ’impuissance
157

• Ils doivent faire rechercher d’autres signes de
neuropathie.
• Ils sont souvent mixtes, organiques et
psychogènes.
• Le Viagra® est plus efficace chez les
diabétiques que chez les non diabétiques.
• La prothèse pénienne trouve là une de ses
meilleures indications.
• L’hémochromatose est une cause de diabète et
d ’impuissance
158

10- A propos des troubles de l’érection
dans l’hémochromatose
• La cause principale est un dépôt de fer dans
les testicules. (« on ne l ’appellera plus couille molle »)
• La cause principale est un dépôt de fer dans
les corps caverneux.
• La cause principale est un dépôt de fer dans
l’hypophyse.
• Les saignées sont susceptibles d’améliorer
ces troubles de l’érection.
159

• La cause principale est un dépôt de fer dans
les testicules. (« on ne l ’appellera plus couille molle »)
• La cause principale est un dépôt de fer dans
les corps caverneux.
• La cause principale est un dépôt de fer dans
l’hypophyse.
• Les saignées sont susceptibles d’améliorer
ces troubles de l’érection.
160

•
11- Un homme de 37 ans, traité pour
psychose maniaco-dépressive depuis 7
161

• Vous l’adressez rapidement à l’endocrinologue.
• Vous demandez un scanner hypophysaire en
urgence.
• Vous complétez le bilan endocrinien avec une
cortisolémie et une TSHus.
• Vous prescrivez de la bromocriptine
(Parlodel®) qui en faisant baisser la
prolactinémie a de bonnes chances d’améliorer
l’impuissance.
• Vous le rassurez et vous lui conseillez
éventuellement de revoir son psychiatre.
162

• Vous l’adressez rapidement à l’endocrinologue.
• Vous demandez un scanner hypophysaire en
urgence.
• Vous complétez le bilan endocrinien avec une
cortisolémie et une TSHus.
• Vous prescrivez de la bromocriptine
(Parlodel®) qui en faisant baisser la
prolactinémie a de bonnes chances d’améliorer
l’impuissance.
• Vous le rassurez et vous lui conseillez
éventuellement de revoir son psychiatre.
163

12- Un homme de 63 ans présente des
troubles de l’érection récents à la suite de
164

• Prescription d’un bilan métabolique
(glycémie, lipides).
• Prescription d’un bilan martial.
• Consultation urologique.
• Consultation sexologique.
• Prescription d’un dosage de testostérone.
165

• Prescription d’un bilan métabolique
(glycémie, lipides).
• Prescription d’un bilan martial.
• Consultation urologique.
• Consultation sexologique.
• Prescription d’un dosage de testostérone.
166

13- Le traitement par testostérone
(naturelle) dans l’impuissance à
testostéronémie normale (c’est à dire
sans hypogonadisme):
• A de bonnes chances d’améliorer la
situation dans 50% des cas.
• Peut aggraver le sentiment de frustration.
• Augmente le risque de cancer hépatique.
• Doit toujours être tenté avant de commencer
une prise en charge sexologique.
167

• A de bonnes chances d’améliorer la
situation dans 50% des cas.
• Peut aggraver le sentiment de frustration.
• Augmente le risque de cancer hépatique.
• Doit toujours être tenté avant de commencer
une prise en charge sexologique.
168

14- Le taux sérique de testostérone en
deça duquel l’anérection est obligatoire
est de:
• Moins de 10 ng/ml.
• Moins de 5 ng/ml.
• Moins de 3 ng/ml.
• Autre réponse.
169

• Moins de 10 ng/ml.
• Moins de 5 ng/ml.
• Moins de 3 ng/ml.
• Autre réponse.
170

15- Les drogues suivantes sont
susceptibles d’induire une impuissance:
• Alcool.
• Tabac.
• Cannabis.
• Spironolactone.
• Finastéride (Chibro-Proscar®).
171

• Alcool.
• Tabac.
• Cannabis.
• Spironolactone.
• Finastéride (Chibro-Proscar®).
172

16- Les éléments suivants doivent faire
suspecter une origine endocrinienne
éventuelle devant une impuissance:
• Diminution de la libido, manque d’intérêt
sexuel.
• Taille testiculaire inférieure à 3 cm.
• Antécédent de radiothérapie pour lymphome.
• Antécédent de gynécomastie pubertaire simple.
• Conservation des érections nocturnes
spontanées.
173

• Diminution de la libido, manque d’intérêt
sexuel.
• Taille testiculaire inférieure à 3 cm.
• Antécédent de radiothérapie pour lymphome.
• Antécédent de gynécomastie pubertaire simple.
• Conservation des érections nocturnes
spontanées.
174

17- Le bilan hormonal d ’une
impuissance (si on l’estime utile)
comprend:
• Testostérone.
• Prolactine.
• FSH-LH si les testicules sont de petite taille.
• Delta-4-androstènedione.
• Sulfate de DHA.
175

• Testostérone.
• Prolactine.
• FSH-LH si les testicules sont de petite taille.
• Delta-4-androstènedione.
• Sulfate de DHA.
176

18- A propos de la prolactine dans les
troubles de l’érection:
• Dosage utile en cas de manque d’intérêt
sexuel.
• Dosage utile en cas de gynécomastie.
• Dosage utile en cas de testostérone < 4 ng/ml.
• L’intérêt de traiter les hyperprolactinémies
modérées (20 à 40 ng/ml) dans les
impuissances est bien établi.
• L’hyperprolactinémie est impliquée dans
certains troubles de l ’éjaculation (précoce ou
rétrograde).
177

• Dosage utile en cas de manque d’intérêt
sexuel.
• Dosage utile en cas de gynécomastie.
• Dosage utile en cas de testostérone < 4 ng/ml.
• L’intérêt de traiter les hyperprolactinémies
modérées (20 à 40 ng/ml) dans les
impuissances est bien établi.
• L’hyperprolactinémie est impliquée dans
certains troubles de l ’éjaculation (précoce ou
rétrograde).
178

19- Le mécanisme déclenchant de
l'érection est:
• Le blocage du retour veineux
• Le relâchement des fibres musculaires
caverneuses
• L'augmentation de l'apport artériel
• La contraction des muscles
179

• Le blocage du retour veineux
• Le relâchement des fibres musculaires
caverneuses
• L'augmentation de l'apport artériel
• La contraction des muscles
180

20- La durée maximale recommandée lors de
l'érection artificielle déclenchée par l'érection
à surpression est de:
• 15 minutes
• trente minutes
• une heure
• deux heures
181

• 15 minutes
• trente minutes
• une heure
• deux heures
182

21- Trois heures après l'injection intra-caverneuse
d'une drogue vaso-active le patient présente toujours
une érection rigide. quelle attitude adoptez vous, si
vous disposez de l'ensemble des moyens ci dessous
• spray de cryoflurorane (dichlorotétra
fluouréthane
• Ponction de corps caverneux
• injection intra-caverneuse de phényléphryne
( néosynéphrine )
183

• spray de cryoflurorane (dichlorotétra
fluouréthane
• Ponction de corps caverneux
• injection intracaverneuse de phényléphryne
( néosynéphrine )
184

• Un manque de spontanéité dans les rapports sexuels
• M. W., 57 ans, est traité depuis deux ans par du sildénafil (50 mg) pour
une dysfonction érectile d’étiologie mixte. A l’occasion d’un
renouvellement d’ordonnance, M. W. évoque l’un des aspects de son
traitement, l’absence de spontanéité des rapports sexuels.
• Certes, le traitement prescrit est efficace sur la qualité de l’érection (rigidité
et durabilité) lors d’un rapport sexuel, mais il ne résout pas pour autant
certaines difficultés que M. W. rencontre dans sa vie conjugale. En effet,
son épouse supporte mal la programmation des rapports liée à la prise de
comprimés. Venue avec lui lors de la prescription initiale, Mme W. a
compris la différence entre trouble du désir et trouble de l’érection, et a
accepté la nécessité d’un traitement. Elle a réalisé combien il est important
pour un homme de retrouver la confiance dans ses capacités d’érection et
considère que leur équilibre conjugal dépend en partie de la qualité de vie
sexuelle.
Cas clinique n° 1
185

• Du désir sur commande
• Néanmoins, dans la réalité de la vie quotidienne, ce n’est pas aussi simple, et le
traitement peut générer des incompréhensions, voire des disputes. En effet, entre ses
déplacements professionnels fréquents et les horaires tardifs de son mari, Mme W.
manque de sommeil et n’est pas toujours disponible. Il lui semble qu’il lui faudrait
avoir du désir sur commande, ce qu’elle ne sait pas faire. M. W. le confirme. Il lui
arrive d’être contrarié si la prise de comprimé n’aboutit pas à un rapport sexuel.
• C’est pourquoi ils consultent à nouveau ensemble. Après avoir appris par les médias
l’existence de traitements plus récents à effet pro-érectile prolongé, M. et Mme W.
se disent que cela pourrait les aider. Leur relation de couple est satisfaisante et Mme
W., après une péri-ménopause difficile, a toujours du désir pour son époux, quand
les circonstances s’y prêtent. De son côté, M. W. admet en souriant que, même
après trente ans de mariage, il ne sait pas toujours bien interpréter « l’humeur
sexuelle de sa femme » et anticipe mal la prise de son traitement. Au fond, il prend
son comprimé « au cas où... » et se rend compte parfois qu’il la « pris pour rien » !
• La demande de M. et Mme W. est clairement exprimée : il s’agit de bénéficier d’un
traitement efficace ayant une durabilité supérieure pouvant permettre de diminuer le
besoin de programmation des rapports sexuels, gênant pour de nombreuses femmes.
Cas clinique n° 1
186

• Evaluer la relation conjugale
• Dans la mesure où l’on a déjà la preuve de l’efficacité et de la bonne tolérance de M. W. aux
inhibiteurs de la phosphodiestérase 5, il est décidé de faire au patient une prescription de
tadalafil, 10 mg, sur trois mois. Cette décision thérapeutique est ici d’autant plus justifiée que
l’on a des éléments positifs sur la relation conjugale du couple. Mme W. a du désir pour son
époux et n’est pas opposée au traitement. En cas de circonstances favorables (bien-être,
disponibilité, complicité, etc.), leurs relations sexuelles, avec ou, parfois, sans comprimés,
peuvent être tout à fait satisfaisantes.
• L’effet durable du tadalafil va permettre à ce couple de rendre sa vie sexuelle plus naturelle,
compte tenu de la nécessité de M. W. de prendre un traitement pour sa dysfonction érectile.
• Le problème se poserait différemment si les éléments fournis par la consultation avaient fait
soupçonner, ou confirmé, l’existence d’un conflit conjugal sous-jacent expliquant les
réticences de l’épouse, d’un manque de sensualité de la part du patient ou d’un manque de
désir féminin individuel (ménopause difficile, dépression, soucis de santé ou de travail, etc.).
• Dans le cas de M. et Mme W., le nouveau traitement a toutes les chances d’être bénéfique tant
pour l’érection que pour la sexualité du couple. Dans d’autres cas, si les facteurs associés à la
difficulté d’utilisation de traitements pro-érectiles efficaces ne sont pas pris en compte, on
risque d’aboutir à un échec partiel supplémentaire, avec pour corollaire le risque non
négligeable d’une déception et d’une aggravation des relations conjugales, soit par
incompréhension relationnelle ou sensuelle, soit par ignorance des éléments fondamentaux en
matière de désir.
Cas clinique n° 1
187

• Un cas de dysfonction érectile après prostatectomie radicale
• M. B., âgé de 63 ans, vient consulter pour troubles de l’érection
évoluant depuis environ un an. Il indique ressentir une diminution de
son désir d’avoir des rapports, mais, également, lorsqu’il en a vraiment
envie, une altération de la qualité de son érection. L’érection parvient à
s’installer, mais elle est moins rigide que dans le passé et surtout
instable, avec chute au moment de la pénétration ou juste après celleci.
• M. B. est marié et a trois enfants. Ce patient a des érections matinales quil
décrit comme rigides au départ, mais de courte durée ; il pense, en outre, en
avoir beaucoup moins depuis quelques mois. Il faut retenir dans ses
antécédents une hypertension artérielle traitée par un IEC. Il reconnaît en
outre se lever deux ou trois fois la nuit pour aller uriner et avoir un jet
urinaire diminué, parfois intermittent.
Cas clinique n° 2
188

• Découverte d’un PSA élevé
• L’examen clinique général est sans grande particularité : il n’existe pas
d’élément pouvant évoquer une hypoandrogénie (pas de gynécomastie, pas
d’obésité gynoïde, testicules de volume normal, pas de perte de la
pilosité...). Le TR montre une prostate légèrement hypertrophiée,
symétrique, homogène, de consistance un peu ferme, mais sans induration
particulière. A ce stade de la consultation, il est demandé à M. B. de revenir
avec le résultat d’un dosage de la testostéronémie biodisponible et du taux
de PSA total (avec étude du rapport PSA libre sur PSA total si la valeur du
PSA total est supérieure à la norme). Il lui est expliqué que sa baisse du
désir pourrait être liée à une diminution de son taux d’hormones mâles et
qu’il convient aussi de vérifier l’état de sa prostate. Son PSA est
franchement élevé pour son âge (8,7 ng/l) avec un rapport PSA libre/PSA
total inquiétant car abaissé (11 %).
• Le trouble de l’érection passe au second plan. A noter au passage une
valeur normale de la testostéronémie biodisponible.
Cas clinique n° 2
189

• Le médecin et le patient conviennent tous deux de la nécessité de consulter un
urologue pour prévoir des biopsies prostatiques. Sous anesthésie locale, l’urologue
réalise 8 biopsies écho-guidées. Elles sont toutes positives avec un score de Gleason
de 6. La capsule est visible sur les biopsies, non franchie. Après discussion et
réflexion, le patient et son épouse choisissent l’option chirurgicale, à savoir une
prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire (la prostatectomie est annulée si
les ganglions sont envahis lors de l’étude extemporanée). L’intervention se déroule
normalement et l’étude de la pièce opératoire est bonne, puisque le cancer est limité
à la glande et que les marges chirurgicales sont saines. Le chirurgien précise que les
nerfs érecteurs n’ont pas été conservés (trop de biopsies positives).
• Lors des consultations postopératoires, l’attention du patient et de son épouse se
porte surtout sur le suivi du PSA, qui est heureusement inférieur au seuil de
détectabilité, et sur la continence urinaire, qui se normalise après quelques séances
de rééducation périnéale.
• Le patient indique l’absence d’érection spontanée. M. B. demande sil est possible
d’envisager un traitement pour la DE. Le médecin propose d’essayer un inhibiteur
de la phosphodiestérase 5 (sildénafil, tadalafil), puis, en cas d’échec, la PGE1 en
injection intra-caverneuse (remboursée dans cette indication) et, enfin, une prothèse
pénienne.
Cas clinique n° 2
190

• Commentaires
• Un trouble du désir chez un homme peut être lié à une insuffisance
d’imprégnation androgénique ou à un problème psychologique. Doser
d’emblée la testostérone biodisponible est certainement l’approche la plus
efficace.
• Doser le PSA est logique chez un homme de plus de 50 ans ayant une
bonne espérance de vie (supérieure à dix ans) et quelques troubles
mictionnels. Lors de la prostatectomie radicale, les nerfs érecteurs peuvent
être conservés de façon bilatérale ou unilatérale, mais seulement si le
cancer est très limité (une seule biopsie positive par lobe du côté de la
préservation). Après prostatectomie radicale, certaines équipes tentent de
maintenir les possibilités érectiles futures en entretenant
pharmacologiquement les érections (traitement per os ou plutôt injections
intra-caverneuses).
Cas clinique n° 2
191

• Un veuf « désamorcé »
• M. R., 61 ans, est veuf, retraité depuis deux ans. Il na pas de facteurs de risque
connus et ne prend aucun traitement. Il a rencontré récemment une autre
femme, avec qui il na pas réussi à avoir de relation sexuelle, malgré son désir.
• Avec cette amie, M. R. ne réussit pas à avoir une érection, ce qui ne lui est jamais
arrivé en trente ans de mariage. A sa grande déception, le traitement prescrit par son
médecin, un inhibiteur de la phosphodiestérase 5, n’a pas eu l’effet escompté. Il
vient pour un bilan et un traitement « plus radical », car sa compagne, à laquelle il
tient beaucoup, semble très déçue de cette situation et il a peur quelle s’éloigne.
• Chez cet homme de 61 ans, sans pathologie connue, sportif (golf et vélo), dont le
bilan biologique et hormonal est normal, l’âge ne suffit pas à expliquer l’échec de
ce traitement. L’interrogatoire fournit des éléments étiologiques, psychogènes et
tissulaires. Sa seule partenaire a été son épouse, décédée il y a un an d’un cancer du
sein. Durant les cinq ans de maladie, ils n’ont pas eu de rapports sexuels. M. R. n’y
pensait plus et n’avait plus d’érection matinale. Ressentant à nouveau du désir, il ne
comprend pas son absence d’érection, mis à part son âge.
• La dysérection de M. R. s’explique par la douleur morale et la déstabilisation de vie
liées au deuil, le manque de confiance face à une autre femme, situation
inhabituelle pour M. R., la prise de conscience du vieillissement, favorisée par la
retraite (anticipée pour s’occuper de sa femme) et l’ischémie tissulaire chronique
due à l’abstinence prolongée.
Cas clinique n° 3
192

• Du fait de la réponse partielle au traitement (l’érection, incomplète, na pas tenu), on
lui propose une dose plus forte et on accompagne la prescription d’explications
simples sur les troubles de l’érection et l’hypertonie sympathique limitant l’action
des comprimés. On l’assure de pouvoir l’aider, au besoin par d’autres moyens, et on
conseille à M. R. de parler à son amie de sa longue abstinence (cinq ans) et de son
désir pour elle. Le rendez-vous suivant est prévu deux semaines plus tard.
• Lorsque M. R. revient, la situation est meilleure. Une pénétration a pu avoir lieu,
sur cinq tentatives. Grâce au décryptage des aspects cognitifs négatifs, M. R. se
rend compte que l’idée d’un rapport le stresse et qu’il se focalise sur l’éventualité
d’un échec. A sa demande, un test intra-caverneux de PGE1 (10 µg) est pratiqué
avec succès et M. R. est informé de la possibilité de choisir cette solution, ce qu’il
fera un mois plus tard, la programmation du rapport lui étant difficile à faire.
• A la consultation suivante, M. R. se montre beaucoup plus optimiste. Il a une
érection complète avec une demi-dose (IIC, 5 µg de PGE1) et a eu une érection
spontanée avec pénétration lors dune semaine passée avec son amie. Il veut savoir
sil peut réessayer l’inhibiteur de la PDE 5 initialement prescrit, ce qui lui est
vivement conseillé. Revu trois mois plus tard, M. R. a retrouvé une vie sexuelle
quasi normale pour un homme de 61 ans et sa compagne est satisfaite. Il continue à
utiliser environ une fois sur deux un inhibiteur de la PDE 5, dès qu’il manque de
confiance dans son érection, mais envisage de pouvoir sen passer.
Cas clinique n° 3
193

• Accompagner la prescription
• Accompagner la prescription, c’est : expliquer les mécanismes de l’érection,
rechercher les événements de vie marquants, dédramatiser le problème et donner
des conseils comportementaux concernant l’homme et son attitude envers la
partenaire.
• Commentaire
• Une abstinence prolongée, associée au vieillissement tissulaire provoque un
désamorçage sexuel avec dysérection. En l’absence d’effets secondaires, une dose
plus forte permet de relancer l’activité sexuelle avec renforcement de la confiance.
• La réussite de plusieurs relations sexuelles a un effet potentialisateur sur le
traitement, permettant par la suite de diminuer le dosage prescrit. Au contraire, la
déception liée à un échec augmente l’anxiété et aggrave l’insuffisance d’érection.
Mieux vaut avertir à l’avance le patient de la nécessité de modifier le traitement en
cas de résultat insuffisant.
• Les explications sur les mécanismes physiologiques de l’érection et de ses troubles
permettent à l’homme de mieux comprendre ce qui lui arrive. La réapparition dune
érection, même instable, est alors ressentie comme un résultat positif et non comme
un échec thérapeutique. Réussir à casser le cercle d’anticipation négative anxieuse
qui inhibe tout ou partie de l’érection est primordial.
• Des conseils d’ordre comportemental, concernant en particulier le besoin de se
détendre et de rester à l’écoute des sensations corporelles, sont toujours utiles aux
patients atteints de dysfonction érectile dont l’attention est centrée sur le résultat et
la qualité de l’érection plus que sur le vécu sensuel de la relation.
Cas clinique n° 3
194

Abstinence prolongée
+
Vieillissement tissulaire
=
Désamorçage sexuel
avec dysérection
195

• Un homme dépressif inquiet pour son couple
• Roland, 48 ans, marié, trois enfants, n’arrive pas à arrêter le
traitement antidépresseur (ISRS) qu’il prend depuis six ans et
s’inquiète pour son couple.
• Bien que nettement améliorée, la dépression de Roland na jamais
vraiment cédé. Il supporte mal d’arrêter le traitement et continue à
trop manger et à trop fumer. Lors de la consultation, il insiste sur la
difficulté pour son épouse de supporter ses périodes de déprime et il
s’inquiète de l’avenir de leur couple. D’ailleurs, c’est elle qui la
poussé à consulter.
• Les interférences entre dépression et insuffisance érectile sont
fréquentes, lune pouvant être responsable de l’autre et inversement.
• Des questions complémentaires, relatives au souci actuel de Roland,
doivent lui être posées. L’action du traitement antidépresseur aurait
dû faciliter les relations avec son épouse. Au contraire, il parle de
difficultés conjugales. Cela soulève la possibilité de l’existence dune
dysfonction érectile relative à la dépression ou au traitement
antidépresseur.
Cas clinique n° 4
196

• A la question sur ses relations sexuelles, Roland répond qu’il a des
problèmes d’érection de plus en plus fréquents et précise qu’il n’osait pas
en parler. Sans bien savoir la date de début, il pense que c’était concomitant
de la dépression. Il a mis cela sur le compte de son état psychique d’alors et
de sa fatigue. En fait, malgré l’effet du traitement sur la dépression,
l’érection est restée défaillante et cela, en plus de créer des tensions avec
son épouse, lui mine le moral, raison qui lui fait continuer les
antidépresseurs. N’ayant en outre jamais eu une bonne opinion sexuelle de
lui-même, il se sent maintenant très dévalorisé.
• On propose à Roland une aide médicamenteuse et une thérapie de couple
de quelques semaines, ce que sa femme accepte volontiers car, malgré leur
vie sexuelle insatisfaisante, elle ne veut pas divorcer. On prescrit de
l’apomorphine à 3 mg en association avec l’antidépresseur.
• Roland et sa femme sont revus trois mois après. L’apomorphine, bien
supportée, a permis la reprise des rapports sexuels et ils ont entamé une
thérapie de couple qui leur apprend à mieux vivre ensemble. L’amélioration
de leur relation conjugale a donné à Roland le courage de perdre du poids
et d’arrêter de fumer. Il ne prend plus d’antidépresseur.
Cas clinique n° 4
197

• Commentaire
• En cas de dépression majeure, un antidépresseur
efficace ne doit pas être arrêté et l’insuffisance
érectile éventuelle sera compensée par un traitement
approprié, aussi longtemps que nécessaire. En
revanche, une tendance dépressive chronique peut
relever d’un manque de compétence sexuelle,
générant isolement affectif et perte d’estime de soi.
Dans ce cas, il peut être intéressant d’arrêter
l’antidépresseur, dont les effets négatifs sur l’érection
sont reconnus, à condition de le faire dans le cadre
dune approche globale, associant prise en charge
sexologique individuelle et/ou conjugale et
techniques d’affirmation de soi.
Cas clinique n° 4
198

• Un célibataire souffrant de pannes sexuelles
• M. V., 38 ans, célibataire sans enfants, consulte pour des troubles de
l’érection qu’il vit de plus en plus mal. De fait, cet homme jeune, sans
pathologie chronique révélée, a des pannes d’érection occasionnelles
depuis le début de ses relations sexuelles.
• Ses troubles d’érection surviennent lors des premiers rapports avec une
nouvelle partenaire, disparaissant ensuite en quelques semaines. Il estime
avoir une hyperémotivité, liée au besoin d’être en confiance. Son
insuffisance érectile est variable, plus ou moins complète et plus ou moins
durable. Il a rencontré récemment une jeune femme avec qui il craint de ne
pas être à la hauteur, compte tenu de l’importance que cette dernière
semble accorder à la sexualité pour la réussite d’un couple.
• Dans le cas de M. V., les médicaments pro-érectiles actuellement
disponibles représentent une alternative thérapeutique intéressante. Ces
molécules permettent de contrer l’anxiété de performance, particulièrement
marquée chez lui au début dune nouvelle relation, et d’éviter une répétition
des échecs due à l’anticipation négative (« je ne vais sans doute pas avoir
d’érection... »), dont on connaît l’importance dans les dysfonctions
érectiles.
Cas clinique n° 5
199

• On explique à M. V. la physiologie de l’érection et de ses troubles. Il
a des érections matinales et spontanées normales, ainsi que lors de la
masturbation. Il ne présente pas de contre-indications à la
prescription d’inhibiteurs de la PDE 5 : sportif (tournois de tennis),
son seul facteur de risque est un tabagisme à dix cigarettes par jour
qu’on lui conseille d’arrêter. Une ordonnance lui est faite pour du
tadalafil et un rendez-vous un mois plus tard est fixé.
• L’efficacité du traitement a permis à M. V. de ne pas avoir de pannes
lors des rapports sexuels avec sa nouvelle amie avec laquelle il
s’entend très bien et se sent maintenant à l’aise. Avec elle, il na plus
besoin du traitement mais envisage de le reprendre en cas de
nouvelle partenaire.
• L’important, ici, est de bien faire comprendre la portée du traitement
médicamenteux visant à compenser l’activation sympathique
responsable du manque d’érection.
• S’agissant d’un homme célibataire sans relation stable, il n’est pas
question de faire venir la partenaire, ce que d’ailleurs les patients ne
souhaitent pas. Le choix entre sildénafil et tadalafil se fait en
fonction de leur pharmacocinétique respective. La durée d’action
plus longue du tadalafil le rend plus pratique à utiliser en cas de
relations sexuelles difficiles à programmer.
Cas clinique n° 5
200

MERCI
pour votre
attention
201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

La dysfonction érectile
219

Quelle prise en charge
thérapeutique ?
• Tous les médecins qui s’intéressent aujourd’hui
aux troubles de l’érection et envisagent de
prescrire un médicament symptomatique efficace
à leurs patients se sentent beaucoup mieux armés
que leurs aînés. Ils disposent en effet de trois
stratégies thérapeutiques médicamenteuses :
– des traitements oraux, des comprimés, à avaler ou à
laisser fondre sous la langue ;
– des solutions injectables à administrer directement dans
les corps caverneux ;
– un « suppositoire » urétral à mettre en place
directement dans l’urètre.
220

Les traitements oraux
• La yohimbine
• Cet antagoniste des récepteurs alpha 2 a été le premier traitement
disponible sur le marché. Son action périphérique est très faible :
l’injection intra-caverneuse de yohimbine ne produit pas de
tumescence ni d’érection. Son action
• centrale semble plus marquée.
• En clinique humaine, les premières études ouvertes ont rapporté de
bons résultats, mais n’ont jamais été véritablement confirmées par les
études comparatives versus placebo.
• La yohimbine est, en général, très bien tolérée, mais des effets
secondaires ont été décrits : anxiété, nausées, palpitations,
tremblements et élévation de la pression artérielle.
221

• Les inhibiteurs de la PDE 5
• Le mécanisme d’action de ces médicaments est aujourd’hui parfaitement
connu. La stimulation sexuelle, qu’elle soit psychologique (désir, fantasmes)
ou physique (caresses, coït), entraîne la libération par les terminaisons
nerveuses et les cellules endothéliales de NO (oxyde nitrique).
• Le NO est un relaxant puissant de la cellule musculaire lisse (érection =
relaxation musculaire). Le NO agit par l’intermédiaire du GMP qu’il active en
GMP cyclique (GMPc). Celui-ci mobilise le calcium intracellulaire. La
diminution du calcium provoque la relaxation cellulaire.
• L’action du GMPc est contrôlée par une enzyme qui le dégrade, la
phosphodiestérase de type V (PDE 5). Il faut noter que la PDE 5 est fortement
présente dans le tissu caverneux, alors qu’elle est absente ou faiblement
concentrée dans les autres organes. C’est donc en pénétrant dans les cellules
musculaires lisses caverneuses que les inhibiteurs de la PDE 5 exercent leur
action : en quelque sorte, ils augmentent la durée de vie des systèmes
énergétiques intracellulaires qui facilitent l’érection.
222

• Le sildénafil
• La mise sur le marché du sildénafil a ouvert la voie des
thérapeutiques orales dotées dune réelle efficacité.
• L’utilisation est simple, à condition de prévoir l’absorption
du comprimé une heure avant le rapport et de savoir que
son action est influencée par la prise d’aliments. Sa
tolérance a été confirmée par son utilisation en France chez
des milliers de patients. Il suffit d’en respecter les contreindications
: insuffisance cardiaque ou coronaire grave ou
encore prise concomitante de dérivés nitrés, pour ne voir
apparaître que de rares effets secondaires mineurs, tels que
céphalées, rougeurs sur le visage, troubles gastrointestinaux.
223

• Le tadalafil
• Récemment apparu sur le marché, cet inducteur de l’érection par voie orale est un
inhibiteur de la PDE 5, comme le sildénafil. Il agit donc en empêchant la dégradation du
GMPc, induisant ainsi une puissante relaxation des cellules musculaires lisses médiée
par le NO.
• Le tadalafil se distingue toutefois du sildénafil par ses propriétés pharmacologiques
intrinsèques : outre une meilleure biodisponibilité, il semble agir de manière plus ciblée
et, surtout, sa demi-vie est nettement plus longue, ce qui permet au médicament de
demeurer efficace jusqu’à 24 heures après la prise.
• En outre, le tadalafil est, à ce jour, le seul inhibiteur de la PDE 5 a avoir fait la preuve de
son efficacité dès la 16e minute qui suit la prise du médicament, sous réserve, toutefois,
qu’une stimulation sexuelle intervienne. Jusqu’à 80 % des patients ont rapporté une
amélioration de leur érection.
• Il n’y a pas d’interaction avec l’alimentation ni la consommation d’alcool. La tolérance
du médicament a été évaluée chez plus de 3 000 patients. Les effets indésirables
rapportés ont été d’intensité légère ou modérée, essentiellement des céphalées et des
dyspepsies. Peu de patients ont souhaité interrompre leur traitement (2,1 % versus 1,3 %
sous placebo).
• Ces propriétés du tadalafil vont permettre au patient de s'éloigner de la prise de son
comprimé et diminuer l’impression de programmation du rapport sexuel
224

• Le vardénafil
• Un troisième inhibiteur de la PDE 5, le vardénafil,
arrivera prochainement en France. Comme les
autres produits de cette classe thérapeutique, en
bloquant cette enzyme inhibitrice, il favorise
l’érection. Le délai de survenue de l’érection et la
durée d’action de la molécule semblent toutefois
plus proches de ceux du sildénafil que de ceux du
tadalafil.
• Le produit est proposé sous forme de comprimés à
5, 10 et 20 mg à prendre per os, pas plus dune fois
par 24 heures.
225

• Le chlorhydrate d’apomorphine
• Il s’agit de la première molécule dont le point d’impact est
neurologique central et non périphérique (corps
caverneux).
• L’apomorphine est un agoniste dopaminergique. Elle
bénéficie également dune forme galénique originale : son
absorption sublinguale permet d’utiliser des doses faibles
(2 et 3 mg seulement) avec un délai d’action médian très
court (de 18 à 19 minutes). Il n’y a pas d’ajustement chez
les sujets âgés. La prise de dérivés nitrés n’est plus une
contre-indication mais une simple précaution d’emploi.
Les effets secondaires le plus fréquemment observés sont
mineurs : nausées, céphalées, vertiges, bâillements...
226

Les injections intra-caverneuses
• Le chlorhydrate de moxisylyte
• Il s’agit du premier médicament ayant été développé en vue dune
utilisation par voie intra-caverneuse. Le moxisylyte est un
alphabloquant spécifique des récepteurs alpha-1 post-synaptiques,
c’est-à-dire situés directement sur la cellule musculaire lisse
caverneuse.
• C’est par l’intermédiaire de ces récepteurs alpha et via la noradrénaline
que le système végétatif orthosympathique joue son rôle inhibiteur sur
l’érection. Comme tous les inhibiteurs, le moxisylyte n’entre pas dans
la cellule, mais se fixe sur les récepteurs membranaires. Le blocage des
récepteurs supprime le tonus permanent orthosympathique et provoque
l’apparition dune érection superposable à celle obtenue par le désir, les
fantasmes et l’imaginaire. L’efficacité du moxisylyte a été démontrée
par des études comparatives randomisées versus placebo. Elle semble
toutefois inférieure à celle de la PGE1 administrée par la même voie.
Les effets secondaires du moxisylyte sont très faibles, pratiquement
inexistants.
227

• Les prostaglandines E1
• L’injection de PGE1 est le traitement intra-caverneux actuellement le plus
utilisé dans le monde. Contrairement au moxisylyte qui est un inhibiteur, la
PGE1 stimule le récepteur membranaire des prostaglandines et déclenche une
série de réactions enzymatiques internes permettant de mobiliser le calcium
intracellulaire, probablement par l’intermédiaire de l’AMPc. C’est
probablement cet effet activateur direct, sur le récepteur membranaire, qui
explique l’excellente efficacité clinique de l’IIC de PGE1, puisque 88 % des
injections provoquent l’apparition dune érection suffisamment rigide pour
permettre une pénétration.
• La recherche puis l’utilisation des doses minimales efficaces ont permis de
diminuer fortement l’incidence des effets secondaires, qu’il ne faut néanmoins
pas oublier de signaler au patient : érections prolongées et priapisme (1 %),
douleurs pendant l’érection interférant avec l’activité sexuelle (de 2 à 4 %),
survenue dans les études à long terme de nodules fibreux (de 5 à 10 %). Le
taux de satisfaction chez les utilisateurs au long cours est très élevé (> 90 %)
avec un impact très positif sur l’estime de soi, mais cela doit être relativisé par
le taux très élevé d’abandon rapporté par toutes les études : 67 % d’abandons à
48 mois dans la principale étude européenne.
228

La voie trans-urétrale
• Un seul traitement de ce type est actuellement commercialisé en France, le
système de délivrance trans-urétrale d’alprostadil. Il s’agit de la même PGE1
que celle utilisée par voie intra-caverneuse. Grâce à un applicateur
spécifiquement développé pour ce produit, un petit suppositoire de 3 à 6 mm
de longueur et de 1,4 mm de diamètre est déposé dans l’urètre distal, au travers
du méat.
• L’absorption par la muqueuse urétrale est rapide, puisqu’une augmentation de
la vascularisation pénienne apparaît en cinq minutes. Une partie de la PGE1
absorbée par le corps spongieux qui entoure l’urètre semble capable de gagner
les corps caverneux (environ 20 %).
• L’effet érectile maximal survient de 15 à 22 minutes après l’instillation et la
durée d’efficacité varie de 45 à 60 minutes. L’efficacité du système est notable,
mais inférieure à l’IIC de PGE1 : 43 % d’érections compatibles avec une
pénétration (avec une posologie allant jusqu’à 1 000 µg) contre 70 % (avec
l’utilisation de 20 µg par IIC) dans une étude comparative.
• L’expérience française avec la voie trans-urétrale est très limitée, puisque le
produit vient juste d’apparaître sur le marché. Il faudra apprendre à l’utiliser en
sachant que ses effets secondaires semblent assez fréquents, surtout sous la
forme de douleurs péniennes ou urétrales (environ 30 %), de saignements
urétraux bénins (5 %), de vertiges (4 %) et d’hypotensions (3-4 %).
229

Associer le médicament à une
sexothérapie
• Malgré toutes ces nouveautés, le plus grand
progrès réalisé ces dernières années n’est
probablement pas technique mais conceptuel, avec
le développement de prises en charge globales
dans lesquelles le médicament est associé à des
conseils sexologiques ou à une vraie sexo-analyse.
Le médicament a alors une place, parfois
importante, parfois modeste. Il a de toute façon un
rôle à jouer, mais représente de moins en moins la
totalité de la thérapeutique.
230

Les autres moyens thérapeutiques
• Le vacuum
• Il s’agit d’un tube dans lequel on introduit la
verge. Ce tube est relié à une pompe à vide,
ce qui permet le déclenchement et le
maintien dune érection. Il s’agit d’un moyen
non invasif, strictement mécanique.
231

• La chirurgie vasculaire
• La chirurgie artérielle permet d’augmenter
le flux artériel en court-circuitant
l’obstruction.
• Son utilisation est exceptionnelle, sauf chez
les sujets jeunes ayant des troubles
vasculaires post-traumatiques (accident de
la voie publique, par exemple).
232

• Les implants péniens
• Ils sont rarement employés de nos jours. Les
prothèses péniennes peuvent être proposées
lorsque les autres traitements ont échoué. Il
s’agit généralement de matériel en silicone,
rigide ou semi-rigide, ou gonflable.
• Le risque principal est infectieux. Le coût
de ces prothèses n’est pas à négliger.
233

Des examens complémentaires
sont-ils nécessaires ?
• Depuis l’apparition des nouvelles molécules inductrices
d’érection (prostaglandines, sildénafil, tadalafil,
apomorphine, etc.), les examens complémentaires sont
devenus moins nécessaires, car les traitements dépendent
davantage de ce que souhaite le patient (ou le couple), des
contre-indications éventuelles de tel ou tel produit, plutôt
que des résultats de ces explorations.
• Le plus souvent, le seul interrogatoire et l’examen clinique
suffisent, éventuellement complétés d’un bilan hormonal
(chez un homme de plus de 50 ans) et/ou d’un Doppler si
des doutes persistent.
• Néanmoins, dans certaines circonstances, quelques
examens sont nécessaires.
234

Les examens biologiques
• Le bilan métabolique comporte : glycémie, cholestérol, triglycérides
(éventuellement, gamma GT).
• Des dosages hormonaux sont à demander le plus souvent chez l’homme de
plus de 50 ans, mais aussi parfois chez le sujet jeune lorsque l’examen clinique
évoque un hypogonadisme, ou encore sil existe un trouble du désir secondaire
sans cause apparente (testostérone biodisponible, prolactine et LH).
• La testostérone biodisponible (0,8-3 ng/ml) est la fraction active, associée à
l’albumine de la testostérone totale. Elle semble être un bon reflet de
l’androgénisation. En effet, le taux de testostérone libre est difficilement
mesurable (trop faible quantité) et celui de la testostérone totale dépend trop de
la protéine de transport ( TeBG), inactive, qui lui est liée.
• Un dosage du PSA (antigène spécifique de la prostate) peut être utile. Joint au
toucher rectal, il permet de suspecter l’existence d’un éventuel cancer
prostatique et de demander un avis urologique en vue de biopsies. Vérifier sa
normalité est indispensable avant tout traitement androgénique supplétif.
235

Les explorations vasculaires
• L’écho-Doppler des artères impliquées,
après injection intra-caverneuse (IIC) dune
drogue vaso-active à faible dose (souvent 10
mg de PGE1), est l’examen le plus facile à
réaliser, le moins onéreux et le plus utile sil
existe un doute sur l’état vasculaire du
patient. Il permet d’apprécier le flux artériel
dans les artères honteuses internes, les deux
artères dorsales de la verge et les deux
artères caverneuses.
236

• L’artériographie sélective
• des artères hypogastriques n’est pratiquée
qu'en cas de décision de chirurgie
vasculaire ; elle est donc rarement effectuée.
237

• La pléthysmographie pénienne nocturne (PEN), qui a
pour objet de différencier les causes psychogènes de celles
organiques, n’est pratiquement plus utilisée. Elle
• permet l’enregistrement des érections
• nocturnes au moyen de jauges de contrainte disposées
autour du pénis. Si celles-ci existent, on évoque alors une
impuissance psychogène.
• Le recours aux médications (y compris chez les patients
psychogènes) et à laide sexothérapique (même chez les
patients organiques) a réduit notablement l’intérêt de cette
exploration, d’autant que l’appareillage est assez coûteux.
238

Les explorations neurologiques
• Elles ne sont pratiquées qu’en cas de perte de la
sensation et de la perception locale ou de
suspicion de troubles neurologiques.
• Il s’agit d’examens peu agréables, voire
douloureux, qui recherchent la vitesse de
conduction du nerf dorsal de la verge, le temps de
l a t e n c e d u r é f l e x e b u l b o - c a v e r n e u x ,
l’électromyographie périnéale de détection, les
potentiels évoqués corticaux.
239

Les tests pharmacologiques
• L’injection intra-caverneuse d’agents vaso-actifs (papavérine,
phentolamine, prostaglandine E1 et alphabloquants [moxisylyte]),
lorsque le test est positif, permet uniquement d’affirmer l’intégrité des
corps caverneux, sans préjuger de l’étiologie organique ou non.
• Si le patient a une érection rigide après l’injection de PGE1, cela
élimine une atteinte tissulaire responsable dune dysfonction veinoocclusive
; il n’y a alors pas lieu de pousser plus loin les explorations
vasculaires. Pour le patient, l’obtention de cette érection est souvent
rassurante psychologiquement. En outre, cela peut le préparer à
percevoir in vivo en quoi consistent les IIC.
• Si l’injection demeure sans effet sur le plan érectile, on double
habituellement la dose (lors dun autre examen, un autre jour). En cas
d’échec, il convient de suspecter une atteinte tissulaire des corps
caverneux.
240

Ecouter, entendre, comprendre
• Pour le patient, la première consultation est un acte nouveau, rempli
d’espoirs. Il faut donc favoriser une relation médecin / patient faite
d’écoute, de disponibilité et d’empathie. Etre disponible, c’est
éventuellement avoir du temps, mais c’est surtout avoir l’esprit
disponible, présent dans la consultation, notamment afin de déceler le
motif caché de la demande.
• Le médecin devra s’assurer qu’il s’agit bien dune DE (non-survenue
ou non-maintien de l’érection) et non dune absence de désir ou de
difficultés éjaculatoires.
• Il lui faudra s’efforcer de différencier, dans la DE, la composante
organique de celle d’origine psychogène (survenue brutale de la panne
érectile, érections matinales, nocturnes ou conservées dans certaines
circonstances).
• Enfin, il devra informer le patient sur les facteurs probablement
responsables du trouble et sur les moyens thérapeutiques existants.
241

Les faces cachées de la plainte
sexuelle
• Lors de l’interrogatoire, on pourra reconnaître les symptômes évocateurs de
DE :
• fatigue : « Je me sens faible... », « J’ai besoin d’un fortifiant... », « Je dors mal
la nuit... » ;
• trouble fonctionnel de la sphère génito-urinaire (surtout quand la plainte est
répétitive). Dès que l’on suspecte une éventuelle DE, il est utile de poser des
questions « ouvertes » pour que le patient puisse saisir ces « perches tendues »
à son gré et surtout à son rythme. Nous préférons les questions plus générales,
laissant le champ libre aux associations, à celles qui sont trop précises.
• Ces questions permettront au patient d’éviter certaines réponses, si ce sujet le
gêne ou sil n'y est pas encore prêt. Par exemple, il est quelquefois plus facile
de demander au patient qui présente de tels antécédents : « Y a-t-il d’autres
symptômes qui vous gênent ? » ou «Comment vous sentez-vous?». Ces
questions très générales peuvent être orientées par une « suite », si les réponses
évitent le sujet ; par exemple : «Comment cela se passe-t-il sur le plan
intime?» ou plus directement par : « Et sur le plan sexuel ?».
242

Comment examiner le patient ?
• Il est toujours important d’examiner l’homme qui se plaint de DE. Il n’accepte
souvent le diagnostic (psychogène, en particulier) que sil est examiné. De plus,
il est toujours rassuré quand on peut lui dire que l’examen est normal ; pour
lui, c’est tout son appareil génital, c’est-à-dire ce qui fonde sa virilité, qui est
qualifié de normal.
• " Examen de la verge : recherche de nodules fibreux (maladie de Lapeyronie)
ou dune atteinte tissulaire caverneuse (verge molle, sans consistance) et des
testicules (recherche des signes d’hypogonadisme, testicules de petite taille et
mous).
• " Recherche dune gynécomastie avec ou sans galactorrhée (hyperprolactinémie
ou hyper-oestrogénie, insuffisance gonadique basse).
• " Recherche dune artériopathie des membres inférieurs.
• " Recherche dune neuropathie pelvienne (diminution de la sensibilité
testiculaire ou périnéale).
• " Recherche dune anomalie de la prostate au toucher rectal, après 50 ans (à la
recherche dune éventuelle contre-indication au traitement hormonal).
243

Les antécédents médicaux et
chirurgicaux
• Cette évaluation vise à rechercher :
• les facteurs de risque vasculaire (HTA, hyperlipidémie, tabagisme,
diabète, antécédents coronariens ou artériels périphériques). A
contrario, la survenue dune DE peut être, par exemple, le premier
signe d’un diabète qu’il faudra donc explorer ;
• les affections neurologiques, endocriniennes ;
• la liste des médicaments consommés régulièrement par le patient
(hypotenseurs, hypocholestérolémiants...) ;
• les antécédents chirurgicaux (chirurgie pelvienne et prostatique) ;
• les antécédents traumatiques (fracture du bassin, traumatisme périnéal
et des organes génitaux externes).
244

Le contexte psychologique et le
«climat» conjugal
• Il convient de rechercher :
• les éléments déclenchants : stress personnel,
professionnel, social, familial, conjugal... ;
• émotivité, anxiété, dépression, etc. ;
• recherche de performance...
245

Quelles causes ?
• La DE est très souvent d’origine
plurifactorielle, avec une intrication entre
les facteurs iatrogènes (existant
fréquemment au-delà de 50 à 60 ans),
organiques, psychologiques et relationnels.
246

• Les causes médicamenteuses
• Elles doivent toujours être recherchées. Elles peuvent n’avoir que peu
d’impact chez un homme jeune, mais, chez un patient plus âgé (dont les tissus
caverneux sont moins réactifs), elles sont souvent la porte d’entrée du trouble.
Bien entendu, lorsque plusieurs médications sont associées, les effets
iatrogènes augmentent.
• La liste des médicaments potentiellement responsables s’allonge régulièrement
en fonction de la pratique clinique. Les plus classiques sont :
• les antihypertenseurs centraux (sympatholytiques, tels que la méthyldopa et la
clonidine), les bêtabloquants, les vasodilatateurs (hydralazine), les diurétiques
(thiazidiques) ;
• certains hypocholestérolémiants ne sont pas complètement hors de cause ;
• les neuroleptiques, les antidépresseurs, les antiépileptiques et les
anxiolytiques ;
• les hormones et les antihormones (estrogènes et antiandrogènes) ;
• les antiulcéreux (cimétidine).
• A cela s’ajoutent la toxicomanie et l’alcoolisme.
247

• Les causes vasculaires
• Il peut exister une pathologie artérielle (artères
honteuses et/ou caverneuses) occlusive
(athéromateuse ou traumatique), mais l’atteinte
peut être également artériolaire, microcirculatoire,
avec altération des propriétés fibroélastiques des
corps caverneux. Maintenant que nous
connaissons mieux la physiologie des corps
caverneux, nous savons que d’autres facteurs,
comme la carence androgénique, peuvent
également induire des altérations histologiques et
tissulaires.
248

• Les causes neurologiques
• Elles peuvent être en rapport avec une pathologie
neurologique générale ou centrale, source de
dysfonctionnements périphériques et altérant plus ou
moins directement le fonctionnement du para-
• sympathique sacré (sclérose en plaques, diabète,
alcoolisme, accident vasculaire cérébral, etc.). Les causes
neurologiques peuvent également être locales : chirurgie
pelvienne (amputation du rectum, prostatectomie totale),
traumatisme médullaire, fracture du bassin (surtout sil y a
eu déchirure de l’urètre), canaux lombaires étroits,
sciatiques récidivantes, etc.
249

• Les causes endocriniennes
• Elles sont rarement seules en cause et sont
relativement peu fréquentes (par exemple,
h y p o g o n a d i s m e h y p o g o n a d o t r o p h i q u e ,
h y p e r e s t r o g é n i e d u f a i t d u n e t u m e u r
estrogénosécrétante). Chez un homme de plus de
50 ans, il peut exister une carence androgénique.
Le sujet se plaint alors assez souvent de troubles
de la libido et de pertes de l’érection. Enfin,
l’hyperprolactinémie, rare (1 % des DE), peut
induire une perte de la libido et des troubles de
l’érection.
250

• Les facteurs psychologiques
• Qu’ils soient seuls ou associés, ces derniers sont les plus fréquents. Il
peut s’agir dune crainte de l’échec après une première défaillance,
dune angoisse due à l’état de santé (infertilité, adénome prostatique,
prostatite, etc.), mais aussi d’un manque d’expérience, dune éducation
trop stricte (avec le risque de culpabilité à ressentir du plaisir), d’un
état dépressif ou de stress (avec l’inhibition qui l’accompagne) ou
encore d’un état névrotique avec angoisses existentielles ou refus de la
sexualité, voire de sa propre identité sexuelle et/ou peur de l’autre
sexe.
• Enfin, soulignons qu’un certain nombre de frustrations sexuelles
individuelles sont induites par un trouble sexuel de la (ou du)
partenaire.
• On peut retrouver une ambivalence affective vis-à-vis du conjoint ou,
plus nettement, son rejet, ou encore la peur d’être rejeté, donc, un
sentiment d’insécurité.
251

Deux cas particuliers : le
diabétique et le sujet âgé
• Chez le diabétique, la prévalence du trouble érectile est
importante. Elle est estimée entre 35 et 50 %. La DE peut
inaugurer ou révéler la maladie. On peut souvent citer le
diabète parmi les causes responsables de DE, mais sa
pathogénie est le plus souvent mixte : vasculaire et
neurologique, mais aussi psychologique.
• La DE du sujet âgé a également une origine mixte, avec
modification de l’état vasculaire et tissulaire des corps
caverneux, avec les effets liés, entre autres, à la carence
androgénique.
• Le temps de réaction et la survenue de l’érection sont plus
lents. Même l’obtention du plaisir est plus longue à venir.
252