Mélanome Diaporama

MELANOME
• Mortalité ?
• Fréquence ?
• Que peut faire le médecin généraliste?
– - pour améliorer le dépistage précoce
– - pour diminuer la fréquence
– - qui doit-il adresser au dermatologue?
Réseau de Cancérologie Cutanée,
Oncocentre, www.oncocentre.org

HAS guide du médecin traitant
Stratégie de diagnostic précoce du
mélanome
• www.has-sante.fr
Octobre 2006

MELANOME : Epidémiologie
Incidence en France: 10/100 000 hab/an
incidence X 3-4 en 20 ans (mel fins)
Mortalité : 1500/an en France
Augmentation continuelle de 3 à 8 % par an
+101% en 17 ans aux Etats Unis
aux USA
1ier cancer chez les femmes de 25 à 29 ans
2ième cancer chez les femmes de 30 à 35 ans

REGISTRE ECOSSAIS 1979-1994
MacKie RM et al. BMJ 1997;315:1117-21
6288 patients avec un MM invasif.
H: 3.5 à 7.8/100 000
F: 6.8 à 12.3/100
000
Lincidence a continué daugmenter
chez les hommes, elle sest stabilisée chez
les femmes après 1986.

REGISTRE ECOSSAIS 1979-1994
MacKie RM et al. BMJ 1997;315:1117-21
MORTALITE
H: 1.3/million/an 1979 vs 2.3 en 1994 (p < 0.01)
F: 2.4/million/an 1979 vs 1.9 en 1994 (p = 0.09)
SURVIE SANS RECIDIVE
H: 69% à 5 ans et 61% à 10 ans
F: 82% et 75%
La survie a été améliorée de 12%, en partie
grâce à la diminution de lépaisseur.

ETUDE EUROCARE 4
• EUROPE
– Survie a 5ans :86,1% en 2000-2002
– 82,69% en 1990-1994
– France 86 %

SURVIE AMELIOREE
• Diminution indice de Breslow
• Autres facteurs:
– Ganglion sentinelle
– Traitements adjuvants
– Surveillance reglée
– Chirurgie des metas

FACTEURS DE RISQUE
• Antécédents familiaux
• Exposition solaires occasionnelles
• Coups de soleil
• Phototype clair
• Nombre de naevus> 100
• 20 naevus > 5 mm

Types de mélanome
• SSM
• Nodulaire
• Dubreuil
• Acral
• Achromique

MELANOME
PRONOSTIC SELON
L’EPAISSEUR
Indice de Breslow
survie à 5 ans
4 mm 47%
série de 15798 mélanome stade I

Récidives du mélanome

AJCC 2000
IA Breslow < 1 mm , non ulcéré
IB Breslow < 1 mm ulcéré, ou 1 à 2mm non ulcéré
IIA Breslow 1à 2 mm ulcéré, ou 2 à 4 non ulcéré
IIB Breslow 2mm à 4 ulcéré , ou > 4 non ulcéré
IIC Breslow > 4 ulcéré
IIIA Non ulcéré avec micrométastases ganglionnaires (1 à 3)
IIIB Non ulcéré avec macrométastases ganglionnaires (1 à 3)
IIIC Ulcéré avec macrométastases ganglionnaires (1 à 3) ou nodules
en transit
Non ulcéré avec macrométastases ganglionnaires > 4 ou nodules
en transit
IV
Métastases

NOUVELLES NOTIONS
• 2 types de mélanome
– Melanome à croissance rapide « le tueur »
– Mélanome à croissance lente

MELANOME A CROISSANCE
RAPIDE
• Indice breslow > 4 mm
• Index mitotique élevé
• Peu ABCD mais E
• Homme>70 ans,peu de naevus et taches
solaires
• Faible niveau scolaire

Tumeurs mélanocytaires
• Naevus naevocellulaires
congénitaux
acquis
• Lentigo (bénin)
• Mélanome
sur naevus préexistant (1/4)
de novo (3/4)

Naevus ou mélanome?
• Les naevus pigmentaires ou naevocellulaires
sont des tumeurs cutanées très fréquentes
• Lexposition solaire (et le phototype)
augmentent le nombre de naevus (et le risque
de mélanome)
• 20% des mélanomes surviennent sur un
naevus pré-existant

Quels naevus faut-il enlever?
• Tous les naevus?
• Les naevus congénitaux?
petits
géants
• Les naevus traumatisés ou traumatisables?
• Les naevus naevocellulaires en relief?
• Les naevus atypiques ou dysplasiques?
• Les naevus qui changent (taille, couleur,
saignement, ulcération)?

Les naevus
congénitaux?
Risque de transformation
1 à 3% pour les petits NC
10- 30% pour les grands NC
Attitude actuelle
surveillance clinique les
petits
exérèse
pour les grands?

Naevus bleu

Les naevus traumatisés
ou des zones de frottement?
Il ny a pas lieu denlever
systématiquement un naevus plantaire
ou un naevus traumatisé par exemple
par le rasage ou la bretelle du soutiengorge
(sauf si le/la malade le souhaite
pour son confort).

Les naevus naevocellulaires en
relief?
Ils inquiètent souvent les malades, mais ils
correspondent en général à un naevus
dermique, sont souvent pileux, et ne posent
pas dautre problème questhétique.
Pb: Folliculite sous naevique

Les naevus atypiques ou dysplasiques?
• Ce sont des naevus qui ont des signes cliniques
pouvant prêter à confusion avec un mélanome
débutant.
• ABCD (Asymétrie, Bords irréguliers, Couleur
inhomogène, Diamètre>6mm).
• Si 2 critères datypie, un avis spécialisé et/ou
lexérèse sont à discuter.
• Risque +++ si antécédent personnel ou familial de
mélanome

Le vilain petit canard
• Le « naevus » pas comme les autres

Les naevus qui changent?
1- naevus quand même
Des modifications de taille, et/ou de couleur peuvent
survenir physiologiquement (croissance, grossesse,
exposition solaire, Sutton), mais...
2-mélanome de novo, ou naevus qui se transforme?
Le critère évolutif est un critère majeur dalerte que
lon peut rajouter à la règle ABCD… E (pour
évolutivité).

Halo
Naevus
= Sutton
MM régressif
dépigmenté

Comment enlever moins de
naevus?
Et ne rater aucun mélanome…
• Entraînement
• Dermatoscopie
• Vidéomicroscopie
• Télémédecine

ENTRAINEMENT
• Critères A B C D E
– Asymétrie
– Bords irréguliers
– Couleur inhomogène
– Diamètre
– évolutivité
• Critères COGNITIFS

Lesions trompeuses
• VS
• Histiocytofibrome
• Carcinome baso cellulaire
• Lentigos

Mélanome: le retard thérapeutique

Le reconnaître
Les campagnes de prévention:
autosurveillance
dépistage (MG, MT, journée
annuelle, dto)
Lœil du médecin: 60 à 80%
Lexérèse
A,B,C,D,E...

Formes trompeuses
• Achromiques: paumes, plantes
• Ongles: mélanonychie

REDUIRE LE COUT
Coût annuel aux USA : 563 millions USD
5% de cette somme = traitement des
stades I et II, III : 34%, IV : 55%
90% de la somme consommée par 20%
des malades (III et IV)
1. Lenlever tôt
2.Eviter lapparition du mélanome
Tsao H et al. J Am Acad Dermatol 1998 ;38 :669-80.

REDUIRE LAMORTALITE
Diagnostic précoce du mélanome
Dépistage clinique : A,B,C,D,E
Thomas L et al. Dermatology 1998; 197 :11-17.
Outils :
Photographie
Dermatoscopie
Digitalisation de limage
Echographie
Oguchi S et al Arch Dermatol 1998 ;134 :563-9-8.

SSM 0.5 mm

CONFERENCE DE CONSENSUS 1995
SOR 1998, actualisés 2005
Marges dexérèses 0.5 à 3 cm
Pas de bilan systématique
Options ? écho ganglionnaire si > 1mm
TDM, petScan si > 4mm et ulcéré
Pas de curage, pas de ganglion sentinelle
Pas de traitement adjuvant
Options ? IFN faible dose si >1.5 mm
forte dose si N+ (après curage)

CURAGE GANGLIONNAIRE
IMMEDIAT OU DIFFERE ?
Etude randomisée de MM du tronc >1.5mm,
avec curage immédiat (A) ou différé jusquà
lapparition dune adénopathie (B).
Survie globale statistiquement non
significative (A : 62%, B :51%, p=0.09).
Cascinelli N et al. Lancet 1998;351:793-6

BIOPSIE DU GANGLION SENTINELLE
Evite curage à 85% des malades aux
USA
Permet inclusion dans des protocoles
de traitement adjuvant
Survie allongée ? Non, 87% versus 86%
Morton, NEJM oct 2006.

INTERFERON: PREVENTION DES
RECIDIVES
Quelle dose, quelle durée, pour quels malades ?
AMM : mélanome à haut risque
Dreno B. Editorial Ann Dermatol Venereol 1998 ;125 :565

IFN en 2008?
• Interferon alfa n améliore pas la survie globale et ne peut être
recommandé.
• Peut être un effet sur des sous-groupes (MM épais, N-)
• La durée du traitement est plus importante que la dose

CHIMIOTHERAPIE
• Au stade des métastases à distance
• Limiter lévolutivité de la maladie

• Surveillance des patients opérés d un
mélanome :
- Consensus français et anglais : surveillance clinique
- Consensus allemand: imagerie, dont échographie
ganglionnaire
• Pourquoi cette différence?
- intérêt diagnostic?
- intérêt pronostic?

L échographie est plus sensible que la
palpation
• 373 patients: 93 % vs 71 % (p=0,02, SFD 2004,
Machet et al. Br J Dermatol 2005)
• Saiag et al. (SFD 2002, JDP 2003, Arch Dermatol 2005)
108 patients 91% vs 56%
169 patients 77 % vs 51%
• 15 autres études publiées

Machet L, Perrinaud A, Giraudeau B. Routine ultrasonography in
melanoma follow-up? Lancet Oncol 2005;6:2.

Métastase viscérale
• Chirurgie
• Chimothérapie (réponse 10-40%)
• Radiothérapie (réponse 5-10%)
Médiane de survie 8 mois

REDUIRE LAMORTALITE
Prévention
Lexposition solaire favorise clairement
la survenue dun mélanome.
Mackie RM et al. The melanoma epidemic.
Excess exposure to ultraviolet light is established
as major risk factor. BMJ 1996;312:1362-3.
coups de soleil enfant ado
La photoprotection est conseillée
Les photoprotecteurs externes
augmentent-ils le risque de mélanome ?

LES PHOTOPROTECTEURS
EXTERNES
Efficacité prouvée dans la prévention des
carcinomes
Permettent exposition solaire prolongée
sans coup de soleil
Augmentent le risque de mélanome ?
Autier P et al. Melanoma Res 1997 ;7 suppl 2 :S115-20.

JENLEVE / JENLEVE PAS ?