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production d'eau potable - Office International de l'Eau

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BULLETIN D’INSCRIPTION<br />

À renvoyer par courrier, fax ou mail :<br />

OIEau - CNFME<br />

22, rue Edouard Chamberland - 87065 Limoges Ce<strong>de</strong>x<br />

Fax : 05 55 11 47 01 - Mail : inscription@oieau.fr<br />

STAGE CONCERNÉ :<br />

Référence _ _ _ _<br />

Intitulé du stage .......................................................................................................................................................<br />

Dates .......................................................................................................................................................................<br />

PARTICIPANT :<br />

Mlle - Mme - M.<br />

Nom et prénom .......................................................................................................................................................<br />

Date <strong>de</strong> naissance _ _ / _ _ / _ _ _ _<br />

Fonction ..................................................................................................................................................................<br />

Tél. ............................................ Fax ........................................ Mail ....................................................................<br />

En indiquant mon adresse mail, j’accepte son utilisation par l’OIEau pour l’envoi <strong>de</strong> documents<br />

SOCIÉTÉ :<br />

Nom ..............................................................................................................<br />

Adresse ...................................................................................................................................................................<br />

CP ............................................ Ville.......................................................................................................................<br />

Pays ........................................................................................................................................................................<br />

Tél. ............................................ Fax ........................................ Mail ....................................................................<br />

N° SIRET _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - N° TVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />

Co<strong>de</strong> NAF _ _ _ _<br />

_<br />

Nom et prénom du responsable en charge du dossier .....................................................................................<br />

Tél. ............................................ Fax ........................................ Mail ....................................................................<br />

ADRESSE DE FACTURATION (si différente <strong>de</strong> la société à laquelle doit être envoyée la convocation)<br />

Pour tout paiement par un tiers, si votre dossier <strong>de</strong> prise en charge ne nous est pas parvenu au 1 er jour <strong>de</strong> la formation,<br />

vous serez facturé <strong>de</strong> l'intégralité du coût <strong>de</strong> la formation.<br />

Cadre réservé à l’OIEau<br />

ORGANISME PAYEUR : ............................................................................. N° <strong>de</strong> réf. ........................................<br />

Adresse ...................................................................................................................................................................<br />

CP ............................................ Ville.......................................................................................................................<br />

Pays ........................................................................................................................................................................<br />

Tél. ............................................ Fax ........................................ Mail ....................................................................<br />

N° SIRET _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - N° TVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />

Co<strong>de</strong> NAF _ _ _ _<br />

_<br />

Si inscription dans le cadre du Droit Individuel à la Formation,<br />

indiquez la répartition <strong>de</strong>s heures <strong>de</strong> formation :<br />

Sur le temps <strong>de</strong> travail : ......................... heures<br />

Hors du temps <strong>de</strong> travail : ...................... heures<br />

Sur le plan <strong>de</strong> formation : ...................... heures<br />

Cadre réservé à l’OIEau<br />

N° <strong>de</strong> réf. ........................................<br />

Fait à ................................ le ....................... Signature et cachet<br />

(le bulletin d'inscription vaut bon <strong>de</strong> comman<strong>de</strong><br />

et acceptation <strong>de</strong>s CGV ci-jointes)<br />

Association régie par la loi <strong>de</strong> 1901 et reconnue d’utilité publique par décret du 21 août 1981, enregistrée sous le numéro 74870006087.<br />

N° Siret : 314 901 729 00033 - Co<strong>de</strong> APE : 8559A - N° TVA : Fr 83314901729<br />

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