Douleurs, Cas Concrets

Prise en charge de la Douleur 

Troisième soirée 

CAS CONCRETS 

4 Déc 2003 

Soirée Janssen-Cilag - Cas concrets 

4 Décembre 2003 

François CHRISTIANN

Mme C., 45 ans ... 

Conversion II-III 

Pose - Dépose de fentanyl TTS 

4 Déc 2003 

Soirée Janssen-Cilag - Cas concrets

Cas n° 1 (1) 

Mme C., 45 ans 

Néoplasie mammaire, extension foie-poumon-os 

Plusieurs lignes de CT, toujours un échappement tumoral avant la fin des cycles 

prévus 

Actuellement sous CT associant TAXOL et HERCEPTIN 

Douleurs dhypocondre droit et osseuses diffuses 

A gravi les paliers de lOMS avec échec des paliers I et II 

Que proposer comme instauration de palier III ? 

1.DB MLP 10 mg x 2 / DS MLI 5 mg 


3.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg 

4.DB fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg 

4 Déc 2003 



Mme C., 45 ans 

Néoplasie mammaire, extension foie-poumon-os 

Plusieurs lignes de CT, toujours un échappement tumoral avant la fin des cycles 

prévus 

Actuellement sous CT associant TAXOL et HERCEPTIN 

Douleurs dhypocondre droit et osseuses diffuses 

A gravi les paliers de lOMS avec échec des paliers I et II 

Que proposer comme instauration de palier III ? 



3.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg 

4.DB fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg 

4 Déc 2003 



Diriez-vous quavec cette prescription 

et la co-prescription de laxatif et anti-émétique … 

1…. le traitement de Mme C est complet 

2…. il faut ajouter un AINS 

3…. il faut ajouter un AINS et un biphosphonate 

4…. il faut envisager un flash de radiothérapie 

4 Déc 2003 



Diriez-vous quavec cette prescription 

et la co-prescription de laxatif et anti-émétique … 

1…. le traitement de Mme C est complet 

2…. il faut ajouter un AINS 

3…. il faut ajouter un AINS et un biphosphonate 

4…. il faut envisager un flash de radiothérapie 

4 Déc 2003 



La titration est parfaitement comprise par la patiente 

La dose permettant dobtenir une antalgie jugée correcte sera de 180 mg de MLP 

par jour, avec une rare entredose de 30 mg de MLI, en plus de lAINS (et sa 

protection gastrique), et du biphosphonate 

Quelle attitude est conseillée vis à vis de cette patiente ? 

1.de sen tenir à ce traitement 

2.de passer à une MLP de très longue durée daction à une prise par jour 

3.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 30 mg MLI 

4.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 200 µg fentanyl 

transmuqueux 

4 Déc 2003 



La titration est parfaitement comprise par la patiente 

La dose permettant dobtenir une antalgie jugée correcte sera de 180 mg de MLP 

par jour, avec une rare entredose de 30 mg de MLI, en plus de lAINS (et sa 

protection gastrique), et du biphosphonate 

Quelle attitude est conseillée vis à vis de cette patiente ? 

1.de sen tenir à ce traitement 

2.de passer à une MLP de très longue durée daction à une prise par jour 

3.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 30 mg MLI 

4.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 200 µg fentanyl 

transmuqueux 

4 Déc 2003 



Chez cette patiente qui comprend parfaitement les explications données, 

comment réaliser ce relais ? 

1.prendre la dernière gélule de MLP le soir de J-1 et coller le premier patch le 

matin de J0 

2.prendre la dernière gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch 

simultanément 

3.prendre une gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch, et 

reprendre une gélule de MLP le soir de J0 

4.prendre juste une gélule de MLI en collant le patch à J0 

4 Déc 2003 



Chez cette patiente qui comprend parfaitement les explications données, 

comment réaliser ce relais ? 

1.prendre la dernière gélule de MLP le soir de J-1 et coller le premier patch le 

matin de J0 

2.prendre la dernière gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch 

simultanément 

3.prendre une gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch, et 

reprendre une gélule de MLP le soir de J0 

4.prendre juste une gélule de MLI en collant le patch à J0 

4 Déc 2003 



Un épisode de neutropénie fébrile (39,6°C) survient un matin en post 

chimiothérapie. Il convient de déposer le patch 

Comment envisager ce geste ? 

1.retirer le patch de 75 µg et donner simultanément la MLP à 90 mg 

2.retirer le patch de 75 µg et reprendre le traitement à MLP 90 mg le soir 

3.retirer le patch de 75 µg et attendre 72 heures avant la première prise de MLP 

4.glacer le patch 

4 Déc 2003 



Un épisode de neutropénie fébrile (39,6°C) survient un matin en post 

chimiothérapie. Il convient de déposer le patch 

Comment envisager ce geste ? 

1.retirer le patch de 75 µg et donner simultanément la MLP à 90 mg 

2.retirer le patch de 75 µg et reprendre le traitement à MLP 90 mg le soir 

3.retirer le patch de 75 µg et attendre 72 heures avant la première prise de MLP 

4.glacer le patch 

4 Déc 2003 


vers cas n°2

Mme A., 77 ans 

Titration MLI - MLP 

Prévention et traitement des effets 

secondaires 

4 Déc 2003 



Mme A., 77 ans 

Carcinome pancréatique découvert au stade de carcinose péritonéale 

Pas dexérèse, simple biopsie sur quelques nodules péritonéaux 

CT GEMOX (gemcitabine-éloxatine) J1-J8, reprise à J28 

Aujourdhui : 

.Vient en HdJ à loccasion de C2J8 

.Dl épigastrique à 8 à lEN : 

------------------------------- 

.dl parfois diffuse à tout labdomen 

.irradiation vers le dos et les 2 épaules 

.TTT 

.par IPP totalement inefficace 

.par DPPX-Paracétamol très partiellement efficace 

4 Déc 2003 



Quelle est la physiopathologie de cette douleur ? 

1.douleur dallure neuropathique par compression du plexus splanchnique 

2.douleur nociceptive 

3.douleur dorsale projetée 

4.douleur psychogène 

4 Déc 2003 



Quelle est la physiopathologie de cette douleur ? 

1.douleur dallure neuropathique par compression du plexus splanchnique 

2.douleur nociceptive 

3.douleur dorsale projetée 

4.douleur psychogène 

4 Déc 2003 



.TTT habituel post-CT : sétron-corticoïde durant 4 jours 

.Me présente un morceau de papier : Durogésic a été écrit pas lIDE AD, le 

mari explique quon lui a dit que cétait bien … 

.Compréhension très limitée de M. et Mme A. 

Quelles options thérapeutiques peut-on envisager ? 

1.obtempérer en délivrant une ordonnance pour un traitement par Durogésic à 

25 µg 

2.prescrire un traitement par une association paracétamol-codéine 

3.tenter dexpliquer et surtout de faire comprendre au couple une titration par MLI 

4.titrer par MLP/MLI et proposer de revoir dans quelques jours 

4 Déc 2003 



.TTT habituel post-CT : sétron-corticoïde durant 4 jours 

.Me présente un morceau de papier : Durogésic a été écrit pas lIDE AD, le 

mari explique quon lui a dit que cétait bien … 

.Compréhension très limitée de M. et Mme A. 

Quelles options thérapeutiques peut-on envisager ? 

1.obtempérer en délivrant une ordonnance pour un traitement par Durogésic à 

25 µg 

2.prescrire un traitement par une association paracétamol-codéine 

3.tenter dexpliquer et surtout de faire comprendre au couple une titration par MLI 

4.titrer par MLP/MLI et proposer de revoir dans quelques jours 

4 Déc 2003 



Conduite thérapeutique : 

.début le vendredi du TTT par MLP 30 mg x 2 

.entredoses de 10 mg MLI / h maxi 

.co-prescription laxatif / anti-émétique 

Le lundi : 

.appel MT : hallucinations, confusion, difficulté à lalimentation, deshydratation 

.hospitalisation 

Que se passe-t-il ? 

1.confusion liée à la prise du corticoïde 

2.confusion liée à la prise de morphine 

3.confusion liée à lanti-émétique, également neuroleptique 

4.métastase cérébrale vraisemblable 

4 Déc 2003 



Conduite thérapeutique : 

.début le vendredi du TTT par MLP 30 mg x 2 

.entredoses de 10 mg MLI / h maxi 

.co-prescription laxatif / anti-émétique 

Le lundi : 

.appel MT : hallucinations, confusion, difficulté à lalimentation, deshydratation 

.hospitalisation 

Que se passe-t-il ? 

1.confusion liée à la prise du corticoïde 

2.confusion liée à la prise de morphine 

3.confusion liée à lanti-émétique, également neuroleptique 

4.métastase cérébrale vraisemblable 

4 Déc 2003 



Analyse 

.iatrogénie 

.dose élevée chez la personne âgée, bien que DFG correct 

Effets secondaires et prévention 

4 Déc 2003 



Quelle prise en charge proposer ? 

1.halopéridol (dosage faible) : III gouttes 3 fois par jour 

2.sassurer de labsence de cause organique ou biologique susceptible 

dexpliquer la confusion 

3.diminution de la posologie de MLP à 10 mg x 2 

4.nutrition parentérale 

4 Déc 2003 



Quelle prise en charge proposer ? 

1.halopéridol (dosage faible) : III gouttes 3 fois par jour 

2.sassurer de labsence de cause organique ou biologique susceptible 

dexpliquer la confusion 

3.diminution de la posologie de MLP à 10 mg x 2 

4.nutrition parentérale 

4 Déc 2003 



Conduite tenue : 

.diminution des doses à MLP 10 mg x 2 

.nutrition parentérale 

.transfusion CG 

Evolution : 

.retour à la normale rapide 

Revue à la CT suivante (J28) : 

.retour à létat antérieur des fonctions supérieures 

.non algique, doses non modifiées, peu dentredoses utilisées 

Prescription de Durogésic ? 

.difficile ici étant donné léquidose 60 mg M ↔ 25 µg fentanyl TTS 

4 Déc 2003 


vers cas n°3

M. D., 47 ans 

Rotation dopioïdes 

4 Déc 2003 



M. D., 47 ans 

Adénocarcinome rectal, M+ foie-poumon-péritoine, ascite 

Suivi depuis plusieurs mois, échappement à la CT 

CT UFT, vu en consultation mensuelle 

TTT par paracétamol puis palier II sans efficacité 

TTT 

.par DB MLP 90 mg x 2 / DS MLI 30 mg 

.par laxatif et anti-émétique 

Vient en consultation car est toujours douloureux (flanc droit). Pas de constipation 

notable 

Que proposer à ce patient ? 

1.il est inutile daugmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice nétant attendu 

2.augmenter le nombre de DS 

3.une rotation dopioïde 

4.TTT par DB MLP 100 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription 

4 Déc 2003 



M. D., 47 ans 

Adénocarcinome rectal, M+ foie-poumon-péritoine, ascite 

Suivi depuis plusieurs mois, échappement à la CT 

CT UFT, vu en consultation mensuelle 

TTT par paracétamol puis palier II sans efficacité 

TTT 

.par DB MLP 90 mg x 2 / DS MLI 30 mg 

.par laxatif et anti-émétique 

Vient en consultation car est toujours douloureux (flanc droit). Pas de constipation 

notable 

Que proposer à ce patient ? 





4 Déc 2003 



Aujourdhui : 

.Vient de façon inopinée, amené par sa femme 

.Constipation opiniatre confinant à la sub-occlusion malgré le laxatif (4 sachets de 

Movicol/j), nauséeux, et encore un peu douloureux au flanc droit (méta foie) 

Que lui proposer cette fois ? 





4 Déc 2003 



Aujourdhui : 

.Vient de façon inopinée, amené par sa femme 

.Constipation opiniatre confinant à la sub-occlusion malgré le laxatif (4 sachets de 

Movicol/j), nauséeux, et encore un peu douloureux au flanc droit (méta foie) 

Que lui proposer cette fois ? 





4 Déc 2003 



Sit 2 : diminution des doses ; 

traitement des effets indésirables ; 

+'/'-' discussion d'une rotation 

Sit 4 : rotation indiquée 

Effic M -> 

Effets 2 

+ 

- 

+ 

2 

1 

- 

4 

3 

Sit 1 : situation stable 

idéale 

Sit 3 : réévaluation du 

mécanisme, de la dose … 

4 Déc 2003 



C 

A 

B 

(en savoir plus) 

4 Déc 2003 



Comment pratique-t-on cette rotation ? 

1.proposer DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg 

2.proposer DB oxycodone 60 mg x 2 / DS MLI 40 mg 

3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg 

4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 800 µg 

4 Déc 2003 



Comment pratique-t-on cette rotation ? 

1.proposer DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg 

2.proposer DB oxycodone 60 mg x 2 / DS MLI 40 mg 



4 Déc 2003 




. DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg 

Evolution : 

.antalgie obtenue 

.constipation résolue 

Que pourra-t-on lui proposer comme option thérapeutique lors dune 

prochaine consultation, à situation stable ? 

1.poursuivre le TTT à lidentique 

2.revenir MLP / MLI 



4 Déc 2003 




. DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg 

Evolution : 

.antalgie obtenue 

.constipation résolue 

Que pourra-t-on lui proposer comme option thérapeutique lors dune 

prochaine consultation, à situation stable ? 

1.poursuivre le TTT à lidentique 

2.revenir MLP / MLI 



4 Déc 2003 


Fin

Annexes du Diaporama 

4 Déc 2003 


Prévention et traitement des effets secondaires 

de la morphine (1) 

- Effets secondaires digestifs - 

• Constipation 

– Duphalac 1-3 sachets par jour 

– Jamylène 1-3 cp par jour 

– Mestinon 1-2 cp par jour 

• Nausées 

– Haldol III-V gouttes 1 heure avant les repas 

– Motilium 1-2 cp 3 fois par jour 

– Primpéran 1-3 cp par jour 

4 Déc 2003 




- Effets secondaires cognitifs - 

• Hallucinations 

– Haldol III gouttes 3 fois par jour 

• Agitation 

– Tranxène posologie à adapter à la situation clinique 

4 Déc 2003 




- Sécheresse buccale - 

• Sulfarlem S25 1 cp 3 fois par jour 

• Salagen 5 mg 1-2 cp 3 fois par jour 

4 Déc 2003 




- Rétention aigüe d’urine - 

• Mestinon 1 cp/jour (anticholinestérasique) 

• Narcan 

4 Déc 2003 




- Autres effets secondaires - 

• Prurit 

– Zyrtec 1 cp/jour 

– voire Rifampicine 300 - 600 mg/jour 

• Tremblements 

– Rivotril V gouttes au coucher 

• Myoclonies 

– Envisager une rotation d ’opioïdes 

• Comitialité 

– Narcan 

4 Déc 2003 


4 Déc 2003 


En cas d’hyperthermie 

• augmentation de la résorption cutanée (VD) avec augmentation de la 

température 

– + 3°C + 33% de C max 

• glacer localement 

• enlever le patch si θ > 39°C pendant plus de 8 h 

• revenir à MLP - MLI après 12 heures 

4 Déc 2003 


Rotation dOpioïdes (1) 

Concept de base 

.concept développé dans le cadre dun échec ou dune intolérance dun 

traitement morphinique 

.socle du concept : 

.rapport bénéfice / risque différent pour chaque opioïde 

.tolérance croisée partielle 

.but : .diminution des signes de toxicité 

.prévenir laccoutumance (= tolérance) 

4 Déc 2003 



Définition 

.pre-emptive rotation : 

.rotation préventive 

.discutable 

.changement dun médicament opioïde par un autre 

.changement de voie : hors champ 

4 Déc 2003 


Bases pharmacologiques 

1ère hypothèse 


.µ1 à µ>7 ; δ ; NMDA 

. up regulation / down regulation 

2ème hypothèse 

Métabolisme de la morphine 

morphine antalgie 

Théorie des récepteurs et leurs sous-types 

Théorie des métabolites 

M3G rôle d'une accumulation ?? ; non antalgique 

M6G antalgique ; toxicité 

normorphine 

myoclonies 

Changement d'opioïde ó changement de métabolites 

hydromorphone / drug design / fonction cétone en C6 / pas de 

glucuronoconjugaison en 6 

oxycodone 

4 Déc 2003 



DOULEURS CANCEREUSES : INDICATIONS 

.Seule indication : 

" situation dans laquelle la morphine orale ne peut être utilisée " 

.Plusieurs raisons : 

effets secondaires trop importants 

myoclonies hallucinations, dysphorie 

troubles cognitifs 

nausées - vomissements 

efficacité antalgique insuffisante 

réévaluation du mécanisme : mixte, neurogène, reprise en compte des 

différentes composantes 

4 Déc 2003 


Les molécules des opiacés 

La morphine 

L’hydromorphone 

L’oxycodone 

4 Déc 2003 


Le fentanyl

Citrate de FENTANYL, 

comprimé avec dispositif pour application buccale 

• Une dose est consommée en 15 minutes. Si une seconde dose est nécessaire pour 

contrôler l'accès paroxystique, elle doit commencer à être utilisée 15 minutes après 

la fin de l'utilisation de la première dose (soit 30 minutes après le début de 

l'utilisation de la première unité) 

• Un accès douloureux ne doit jamais donner lieu à la prise de plus de 2 doses 

• Ne pas dépasser 4 unités par jour 

• Laisser fondre le comprimé entre la gencive et la joue, en déplaçant de temps en 

temps le comprimé à l'aide du dispositif. Ne pas croquer, ne pas sucer 

Accès douloureux 

Actiq Actiq Actiq Actiq 

dose n°1 fin dose n°1 dose n°2 fin dose n°2 

minute 0 minute 15 minute 30 minute 45 

4 Déc 2003

Douleurs, Cas Concrets

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