Les tumeurs bénignes du sein
Les tumeurs bénignes du sein
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<strong>Les</strong> <strong>tumeurs</strong><br />
<strong>bénignes</strong><br />
<strong>du</strong> <strong>sein</strong><br />
H. Marret - 11 juin 2013<br />
Pole de Gynécologie Obstérique
Incidence selon l ’age des<br />
tuméfactions <strong>du</strong> <strong>sein</strong><br />
350<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
Cancer<br />
Adénofibrome<br />
Kyste<br />
50<br />
0<br />
10 20 30 40 50 60 70 80<br />
Age
EXAMEN CLINIQUE DES SEINS<br />
3
ANATOMIE<br />
4
ANATOMIE<br />
5
QUAND EXAMINER<br />
LES SEINS ?<br />
• Systématiquement lors de<br />
toutes consultations si non fait récemment<br />
• Si symptome :<br />
–Tumeur<br />
–Douleur<br />
– Anomalie <strong>du</strong> mamelon<br />
– Manifestation inflammatoire<br />
• 10 J après le début des règles<br />
6
L’INTERROGATOIRE<br />
•Age de la femme<br />
•Antécédents :<br />
– personnels familiaux de cancer <strong>du</strong> <strong>sein</strong><br />
– Obstétricaux : grossesses , allaitement<br />
– Pathologie mammaire : abcès ,écoulements<br />
•Traitements :<br />
– hormonaux<br />
–Chirurgicaux
L’INSPECTION<br />
•Différentes incidences<br />
•Assise bras pendants<br />
•Assise bras levés<br />
•Assise ou levée bras levés<br />
penchée en avant<br />
•Décubitus dorsal<br />
8
RECHERCHE DE<br />
DÉFORMATION CUTANÉE<br />
Voussure<br />
Rétraction ou méplat
CONNECTION CUTANÉE
EXAMEN DU MAMELON
SEINS SURNUMÉRAIRE<br />
12
Pourquoi examiner ses <strong>sein</strong>s ?<br />
Il existe 3 moyens de dépistage <strong>du</strong> cancer <strong>du</strong> <strong>sein</strong> :<br />
- l'examen annuel chez le médecin<br />
- l'auto-examen mensuel des <strong>sein</strong>s (AES)<br />
- la mammographie.<br />
Des études ont montré que les femmes qui pratiquent<br />
l’A.E.S. découvrent des cancers plus petits<br />
et moins avancés que celles qui ne le pratiquent pas.<br />
Voici une image comparant la taille de la tumeur<br />
selon les différents modes de détection.
Auto-examen<br />
Elle doit être réalisée allongée,<br />
car c’est dans cette position<br />
que les muscles sont relâchés<br />
et cela facilite la palpation.<br />
Si on examine d’abord le <strong>sein</strong> droit<br />
il faut au préalable glisser un petit oreiller<br />
sous l’épaule droite, et mettre ce bras<br />
sous la tête au niveau de la nuque..<br />
Ensuite, avec les trois doigts centraux<br />
joints et à plat de la main gauche,<br />
réaliser des mouvement concentriques<br />
et en spirales autour <strong>du</strong> <strong>sein</strong> en pressant<br />
doucement mais fermement<br />
avec la pulpe des doigts<br />
et en effectuant des mouvements circulaires<br />
à chaque niveau de la périphérie <strong>du</strong> <strong>sein</strong><br />
jusqu’au mamelon<br />
et dans le sens des aiguilles d’une montre.
Réaliser ensuite<br />
des mouvements verticaux,<br />
pour cela déplacer la main vers le bas<br />
et puis vers le haut en couvrant le <strong>sein</strong>.<br />
Continuer à réaliser les mouvements<br />
quadrillant tout le <strong>sein</strong><br />
en déplaçant la main <strong>du</strong> mamelon<br />
à la périphérie <strong>du</strong> <strong>sein</strong><br />
jusqu’à couvrir tout le <strong>sein</strong>.
Pour examiner le mamelon,<br />
pincez-le entre le pouce et l'index.<br />
Veillez tout particulièrement<br />
à un éventuel<br />
écoulement de liquide.
Examen de l’aisselle pour<br />
rechercher les ganglions<br />
Bras en l’air et debout
Examen à jour frisant
Le médecin découvre 0,13 à 0,46 cancers /<br />
100.000 femmes examinées<br />
76 % des femmes découvrent leur cancer ellemême.<br />
Examiné et bien noté le no<strong>du</strong>le , taille ,<br />
localisation , fixation<br />
Examen bilatéral et axillaire<br />
Prescription d’examens complémentaires<br />
Selon la clinique et l’age
Valeur de l’examen clinique<br />
752081 examens 1995/1998<br />
Sensibilité :58,8%<br />
Spécificité:93,4% VPP=4,3%<br />
Ex Clinique + Mammo normal :7,4Kc /1000<br />
Ex Clinique Nl +Mammo Anl :42 Kc /1000<br />
Ex Clinique +Mammo Anormaux : 170,3 KC/1000<br />
Bobo JK. J.Nat Cancer . Inst .2000,92:971-976
Pathologie<br />
• Écoulement<br />
• Pathologie <strong>du</strong> mamelon<br />
• No<strong>du</strong>le bénin<br />
• Adénome kyste hamartome<br />
• Pathologie radiologique
Écoulements unicanalaires<br />
Écoulement multicanalaire<br />
peu suspect souvent lactescent
Ecoulement unicanalaire<br />
• Suspect si : sanglant +masse palpable<br />
• Examens :<br />
• Cytologie<br />
• Mammographie<br />
• Galactographie
Ectasie galactophorique<br />
• Dilatation canaux +<br />
Inflammation<br />
• Femme plus 50 ans<br />
• Rétraction aréole<br />
• Écoulement jaunâtre<br />
Séreux<br />
Sanglant<br />
Épisodes inflammatoires<br />
• Abcès récidivants
Ectasie galactophorique
Traitement ectasie<br />
= exérèse complète si récidive et<br />
abcès
Papillome intra <strong>du</strong>ctal<br />
• Papillome solitaire<br />
• Développé dans les galactophores terminaux<br />
– Age moyen 48 ans<br />
– Ecoulement sanglant ou séreux 80%<br />
– Tuméfaction allongée<br />
– sous aréolaire :20%<br />
• Cytologie évocatrice<br />
• Galactographie<br />
• Traitement = Chirurgie
Adénome<br />
<strong>du</strong> mamelon<br />
• Écoulement sanglant<br />
• Mamelon inflammatoire<br />
• Rougeur pré-érosive<br />
• In<strong>du</strong>ration<br />
• Exérèse<br />
• Lésion bénigne
Adénomatose érosive <strong>du</strong> mamelon<br />
• Caractéristiques :<br />
– survenue : avant la ménopause ;<br />
– atteinte unilatérale, se manifestant par un suintement<br />
mamelonnaire ;<br />
– mamelon d’aspect érosif, croûteux et peut être augmenté de<br />
volume;<br />
– parfois palpation d’un no<strong>du</strong>le rétro-aréolaire ;<br />
– évolution : chronique, avec possibilités de complications<br />
infectieuses (abcès <strong>du</strong> <strong>sein</strong>);<br />
– pas de risque accru de cancer <strong>du</strong> <strong>sein</strong> ;<br />
– traitement : mamelonectomie emportant le tissu rétroaréolaire<br />
;<br />
– allaitement déconseillé (risque d’engorgement).
L ’adénofibrome<br />
<strong>du</strong> <strong>sein</strong><br />
• Femme de 20 à 30 ans<br />
• Tuméfaction le plus souvent unique<br />
• 1-4 cm<br />
• Bien limitée<br />
• Ferme<br />
• Sans signe cutané<br />
• Sans adénopathie
L ’échographie<br />
• Image hypo-échogène<br />
• solide<br />
• Ovalaire gd axe //Peau<br />
• Contours nets<br />
• Pas de modifications postérieures<br />
• Calcifications
Mammographie<br />
après 35 ans<br />
• Opacité même taille<br />
masse palpée<br />
• Cerclée liseré clair<br />
• Homogène parfois calcifiée
MICRO - BIOPSIES<br />
Matériel tissulaire<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Pistolet automatique<br />
Grâce à la brutalité <strong>du</strong> tir<br />
EXAMEN<br />
les prélèvements sont<br />
HISTOLOGIQUE<br />
tranchés net .
IMAGERIE INTERVENTIONNELLE<br />
PROFIL<br />
PROFIL<br />
DT<br />
GH<br />
Sein Droit Sein<br />
Gauche<br />
887<br />
Adénofibrome Adénofibrome<br />
887<br />
Exérèse proposée à la patiente<br />
MICRO-BIOPSIES
CAT<br />
• Faire une microbiopsie<br />
au moindre doute<br />
• Surtout si discordance ou<br />
si age > 50 ans<br />
• Surveillance possible si<br />
concordance pour avoir<br />
l’évolution dans le temps<br />
• IRM : tumeur bénigne
Traitement<br />
• Abstention femme jeune 3cm<br />
– Augmente de volume<br />
– Femme >40 ans<br />
• Traitement médical :Progestérone ?
<strong>Les</strong> kystes<br />
<strong>du</strong> <strong>sein</strong><br />
350<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
Cancer<br />
Adénofibrome<br />
Kyste<br />
50<br />
0<br />
10 20 30 40 50 60 70 80<br />
Age
Définition<br />
Synonyme:<br />
Maladie de Reclus (1880)<br />
Maladie de Schimmelbusch(1890)<br />
•Formation de kystes >3mm au dépend<br />
de l’extrémité distale des canaux<br />
galactophoriques<br />
•Sclérose <strong>du</strong> conjonctif<br />
•Hyperplasie épithéliale avec ou sans atypie
Symptomatologie<br />
• Asymptomatique<br />
• No<strong>du</strong>le mammaire ± douloureux<br />
• Placard douloureux<br />
• Mastodynies à recrudescence prémenstruelle<br />
• Ecoulement mamelonnaire pluriorificiel<br />
Brunatre, verdatre , sanglant<br />
• Lésions bilatérales , QSE des <strong>sein</strong>s
Qui fait une maladie<br />
Fibrokystique des <strong>sein</strong>s?<br />
• 53% des femmes/ 225 autopsies ( Frantz. Cancer 1951,4:562)<br />
• Age : 40 à 50 ans<br />
• Nullipares ,OPK<br />
• Sans contraception orale<br />
• Maigres<br />
• Angoissées ,spasmophiles<br />
• Buveuses de café ,thè, CocaCola<br />
• Tabac
Comment faire<br />
le diagnostic ?<br />
• Clinique :lésion douloureuse bilatérale<br />
• Echographie :Image hypoéchogène<br />
a contours nets<br />
Contours irréguliers<br />
• Cyto ponction<br />
• Mammographie : Recherche d’un cancer associé
Mammographie
Formes mineures<br />
Formes majeures<br />
fréquentes<br />
Formes de transition<br />
Plus rare<br />
Asymptomatiques découvertes<br />
lors d’un examen systématique<br />
douloureuses<br />
Microkystes<br />
Placards des QSE<br />
Gros kystes multiples<br />
Ecoulement<br />
Echographie:petites images<br />
3mm<br />
disséminés<br />
Mammo : aspect multino<strong>du</strong>laire<br />
Cytologie bénigne
Pourquoi la maladie fibrokystique ?<br />
• Hyper oestrogénie absolue?<br />
relative:E2/P ( Mauvais Jarvis NPM 1977,6;4115<br />
<strong>Les</strong> 3/4 des patientes n’ont pas de déséquilibre<br />
• Hyper prolactinémie élevée 1/3MFK ??<br />
• Hyper réceptivité mammaire ??<br />
• Psychogéne +++
MFK en contraception orale<br />
• <strong>Les</strong> OP diminuent le risque de MFK simple(10<br />
à 40%)<br />
d’autant plus que la <strong>du</strong>rée d’utilisation est plus<br />
longue<br />
• <strong>Les</strong> OP sont sans effet sur les MFK à risque:<br />
MFK avec prolifération<br />
MFK avec atypies cellulaires<br />
Lée M. Reprod .Hum . Hormones 1999 12:457-463.
Lien avec le cancer <strong>du</strong> <strong>sein</strong> ??<br />
• Lésion épithéliale non proliférative :RR=1<br />
• Lésion proliférative sans atypie :RR=9<br />
• Lésion proliférative avec atypie :RR=4,5<br />
• Risque non modifié par THS<br />
70% des femme opérées ne sont donc pas à risque<br />
Dupont WD Page DL. N.Engl.Jmed . 1985;312:146<br />
Dupont WD Page DL. Cancer 1999;340:430-436.
Traitement<br />
• Rassurer +++<br />
• Ponctionner les kystes volumineux et<br />
douloureux<br />
• Hygiène de vie : sport , Tabac , cafeine<br />
• Progesterone percutanée<br />
• Progestatif ??<br />
• Pas de chirurgie sauf végétations
Ponction de kyste et cytologie
Kyste<br />
Asymptomatique<br />
Echo<br />
>30mm Douloureux<br />
Pas de traitement<br />
Ponction + cyto<br />
Guérison<br />
Récidive<br />
Masse persistante<br />
Cyto patho<br />
Chirurgie
Surveillance<br />
•Echo ± Ponction<br />
•Mammographies / an<br />
•OP possibles : 50% (RCP Lancet1977,1,624)<br />
•Pas de microprogestatifs<br />
•THS possible
L’Hamartome <strong>du</strong> <strong>sein</strong><br />
C’est une fausse tumeur<br />
Du <strong>sein</strong> dans le <strong>sein</strong><br />
Masse molle bien limitée mobile<br />
Image en tranche de saucisson<br />
Pas de chirurgie<br />
Lipome
Cytostéatonécrose<br />
Lésion après traumatisme ou chirurgie<br />
Cliniquement trompeur<br />
Mammographiquement bénin mais parfois<br />
calcifications ou radial scar<br />
Echographie lacune peu suspecte<br />
IRM si 6 mois post chir.
Radial Scar<br />
Centre prolifératif d’Aschoff 1899<br />
Forme stéllaire no<strong>du</strong>lostéllaire ou calcique<br />
Difficile de faire la part des choses<br />
Souvent biopsier ou retirer<br />
IRM a voir
Au total<br />
Certaines affections d'apparence<br />
bénigne doivent être biopsiées<br />
d'emblée<br />
• lésion est trop volumineuse, fibro-adénome unique de<br />
plus de 3 cm de diamètre,<br />
• diagnostic de bénignité n'est pas formel, par exemple en<br />
cas d'adénose sclérosante (aspect radiologique suspect<br />
avec opacité en forme de corolle, de deltaplane ou de<br />
papillon)<br />
• de papillome (galactographie)
• soit parce que l'affection constitue un haut risque de<br />
dégénérescence cancéreuse sous-jacente, notamment en cas de<br />
no<strong>du</strong>le associé à des microcalcifications atypiques,<br />
• cicatrice radiaire généralement consécutive à un<br />
microtraumatisme sous la forme d'une opacité étoilée<br />
(possibilité de cancer tubuleux associé)<br />
• ou en présence d'une papillomatose diffuse;<br />
• soit enfin lorsque la radiographie et/ou la cytologie sont<br />
suspectes ou discordantes
Si discordance<br />
Zonectomie après repérage<br />
pour histologie complète<br />
Centre Olympe de Gouges
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