Trauma crânien sévère de l'enfant - CHU Sainte-Justine - SAAC

Trauma crânien sévère 

de l’enfant 

G Emeriaud, G Pettersen 

Soins intensifs pédiatriques 

CHU Sainte-Justine 

Symposium d’Urgences et Soins intensifs pédiatriques- 2012

Trauma crânien sévère de l’enfant 

Particularités du cerveau en développement qui le 

rendent plus vulnérable aux traumatismes; 

Réviser les lignes directrices sur la prise en charge de 

janvier 2012; 

Algorithme de prise en charge initiale

Physiopathologie des lésions cérébrales

Lésions cérébrales primaires 

Hématomes intracrâniens 

• moins fréquents que chez l’adulte 

• 10-30% 

Ducrocq SC. Pediatr Crit Care Med 2006 

Œdème cérébral diffus avec lésions axonales diffuses +++ 

• Jusqu’à > 90 % des cas 

Orliaguet G. Médecine d’urgence. 1996 

Hyperhémie cérébrale remise en cause 

Zwienenberg M. J Neurotrauma 1999; 

Kochanek PM. Dev Neurosci 2006 

Explication Physique 

Margulies SS. J Biomech Eng 2000 

Excitotoxicité plus sévère ?

Lésion primaire 

- zone centrale d'ischémie totale 

- zone péri-contusionnelle 

- métabolisme diminué 

- débit sanguin régional diminué

Inflammation 

Lésion primaire 

- zone centrale d'ischémie totale 

- zone péri-contusionnelle 

- métabolisme diminué 

- débit sanguin régional diminué 

Glutamate 

Aspartate 

Hème,Fe 

iNOS 

NMDA 

Ca++ 

Radicaux 

Libres 

Excitotoxicité 

Dysfonction 

Mitochondriale 

Bayir H. Crit Care Clinics 2003; Robertson C. Dev Neurosci 2006

Inflammation 

Lésions secondaires 

Nécrose 

Apoptose 


Ca++ 

Radicaux 

Libres 

Cytoch c 

-Bcl-2 

Dysfonction 



Inflammation 

Lésions secondaires 

Nécrose 

Apoptose 

ACSOS 


Ca++ 

Radicaux 

Libres 

Cytoch c 

-Bcl-2 

Dysfonction 


Agression 

Cérébrale 

Secondaire 

d’Origine 

Systémique 


Autorégulation cérébrale

Autorégulation cérébrale 

• PAM + basse 

• Plateau + étroit 

grande sensibilité aux 

variations tensionnelles

Autorégulation cérébrale 

• PAM + basse 

• Plateau + étroit 

grande sensibilité aux 

variations tensionnelles 

• Abolie dans 40-50 % 

• Pronostic négatif 

Vavilala MS. Dev Neurosci 2006

Hypotension vasodilatation 

(autorégulation intacte) 

Autorégulation abolie 

D’après Kofke A, 2001

Vascularisation cérébrale 

Variabilité liée à l’âge 

Udomphorn Y. Pediatr Neurol 2008

Plasticité ? … ou vulnérabilité ? 

Potentiel de « ré-organisation » du cerveau immature ? 

• Données animales (période néonatale) 

Villablanca JR. Neuroscience 2000 

Mais…Pronostic + sévère chez les enfants < 4 ans 

Giza CC. Dev Neurosci 2006 


Bonnier C. J Child Neurol 2007 

Évolution du concept : vulnérabilité du cerveau pédiatrique 

qui a tout à acquérir 

Kochanek PM. Dev Neurosci 2006 

Anderson V. Pediatrics 2005, Pediatrics 2012

Principes de la prise en charge

Principes de la prise en charge 

Prise en charge générale 

Prévention des ACSOS +++ 

Hypotension ou Hypoxie évolution défavorable x 2– 4 

Chestnut RM. J Trauma 1993 


Pigula FA. J Pediatr Surg 1993 

Michaud LJ. Neurosurgery 1992 

Prise en charge spécifique : Neuroréanimation


 

le cerveau hEUrEUx 

F Bernard. 

HOMÉOSTASIE ! 

• TA, volémie 

• Ventilation : CO2- SaO2 

• Température 

• Sodium 

• Glucose


Installation 

• Calme 

• Tête du lit à 30-40° sauf 

Pathologie rachidienne dorso-lombaire 

Instabilité hémodynamique 

• Pas d’obstacle jugulaire : 

Catheters, collet 

Tête en position médiane 

Monitorage continu : 

• Température –TA –EtCO2 –SatO2

Objectifs ventilatoires

PCO2 45 30 

PIC 44 15 

PPC 54 82 

Skippen P. Crit Care Med 1997

PCO2 45 30 

PIC 44 15 

PPC 54 82 


PCO2 45 30 

PIC 44 15 

PPC 54 82 


Objectif : NORMO-VENTILATION +++ 

Eviter l’hypoventilation et l’hypoxie 

• Monitorer le CO2 ! 

• Objectifs : pCO2 : 36 – 45 mmHg - pO2 > 100 mmHg

Insister ! 

Hyperventilation sévère : facteur indépendant de mortalité - 

OR ajusté 2.8 (1.3-5.9) 

Curry R. Pediatric Crit Care Med 2008

Place pour HyperOxygénation ? 

Hyperoxygénation pourrait améliorer l’oxygénation 

et la microcirculation cérébrale : 

• PbtO2 augmente 

• PIC diminue 

• Amélioration de l’autorégulation 

Figaji A. Neurocrit Care 2010 

Rangel-Castilla. J Neurotrauma 2010 

Mais effets secondaires (stress oxydatif…) non évalués… 

A suivre, mais favoriser une bonne oxygénation !

Objectifs hémodynamiques 

Pas de chapitre spécifique dans la 2ème édition 

1ère édition : 

• Éviter l’hypotension (Niveau B - guidelines) 

TAs > 70 + 2 x âge (en années) (5ème perc.) 

Adelson PD. Pediatr Crit Care Med 2003 

HypoTA précoce associée fortement à mauvaise 

évolution 


Samant. J Neurotrauma 2008


Bénéfice à maintenir une TA + élevée ? 

• Etude rétrospective de 172 TC graves pédiatriques 

Pronostic meilleur si TA > 75è percentiles 

Vavilala MS. J Trauma 2003 

• Etude rétrospective – 136 TC grave pédiatriques 

TAS> 135 prédicteur de meilleur survie 

White JR; Crit Care Med 2001 

Certains suggèrent : 90 + 2 x âge (médiane). 

mais surtout, réévaluer !


Remplissage +++ 

• NaCl 0,9% en 1ère intention 

• Éviter les solutés hypotoniques (Ringer lactate) 

• Place du Salin Hypertonique (effet osmotique associé) ? 

Amines 

Étude chez l’adulte : NÉGATIVE Cooper JAMA 2004 

Seulement si indication d’une osmothérapie ? 

• Noradrénaline en 1 ère intention 

Pfister D. Eur J Anaesth 2008 

Di Gennaro J. Dev Neurosci 2010 

• Dobutamine si défaillance cardiaque : contusion, thiopenthal…

Sédation

Sédation 

N=8 Bramwell K Pediatr Emerg Care 2006 

Impact surrénalien ?

Sédation 

N=8 Bramwell K Pediatr Emerg Care 2006 

Impact surrénalien ? 

Dupuis C. Intensive Care Med 2010

Sédation 

Le plus souvent : Morphinique + benzodiazepine 

Curarisation non systématique 

Ketamine ? 

• Potentiel neuroprotecteur ? 

• Impact sur la pression intracrânienne 

Bar-Joseph. J Neurosurg Pediatr 2009

Prophylaxie anti-épileptique 

• Éviter les convulsions infra-cliniques en période aiguë 

35 % patients – Effets délétères sur PIC et métabolisme 

Efficacité de la Phénytoïne 

Hahn Y. Neurosurgery 1988, Vespa PM. Crit Care Med 2007 

• Pas une urgence, pas en bolus rapide… 

Schierhout G. Cochrane Database Syst Rev 2001

Glucose et nutrition

Glucose et nutrition 

NaCL 0.9 % dans les premières heures 

Surveillance glycémique +++ : 

• Hyperglycémie fréquente et associée à une mauvaise évolution 

• Hypoglycémie délétère neuroglycopénie sévère 

Traiter hyperglycémie (> 8 - 10 mmol/l) 

Ne pas viser un contrôle glycémique trop stricte 

Melo J. Acta neurochir 2010 

godoy D. Neurocrit care 2010 

Meierhans R. Crit Care 2010

Objectifs hématologiques 

Empirique… aucune recommandation 

Anémie sévère est délétère Gibson JB. Schock 2002 

• Transfusion : améliore un peu l’oxygénation cérébrale 

Figaji A. Pediatr Crit Care med 2010 

• Seuil : Hb > 10 g/ dL Trabold F. Ann Fr Anesth Réa 2002 

ou + bas (7 g/dL ?) ? Lacroix J. New Engl J Med 2007 

Place du monitorage de l’hypoxie ? 

Coagulopathie 

• Fréquente et reliée à gravité Lustenberger. Injury 2010 

• Seuils ? 

• Pas de saignement majoré pour INR entre 1.2 et 1.6 

Bauer D. J Trauma 2011

Neuroréanimation

Pression intracrânienne (PIC) et 

Pression de perfusion cérébrale (PPC)

235 TC grave pédiatriques 

Chambers IR; Childs nerv syst 2005

Objectifs de PIC et de PPC 

Adaptation selon âge (proposition) 

PIC PPC 

< 2 ans < 18 40 - 50 

> 2 - 4 ans < 20 50 - 60 

Adaptation selon lésions, vascularisation, autorégulation 

Autorégulation intacte PPC + élevée mieux tolérée

Traitements de l’hypertension 

intracrânienne?

Osmothérapie

Osmothérapie

Osmothérapie 

Effet cellulaire osmotique + vasculaire 

Effet paradoxal dans territoire lésé Lescot T Crit care med 2006 

Risque d’accumulation intralésionnelle 

Mannitol 20% (0.25 – 1 g/kg IV en 15 minutes) 

• Anticiper l’hypovolémie secondaire (diurèse) 

• Arrêt si Osmolarité > 320 mOsm/L 

NaCL hypertonique (3 – 7,5 %) : 

• Bolus (2 ml/kg à 3 %) 

• Ou continu stabiliser la natrémie au niveau qui stabilise la PIC. 

• Arrêt si Osmolarité > 360 mOsm/L

Osmothérapie : évidences ? 

NaCL hypertonique 

• N= 18 – RCT NaCL 3 % vs 0.9 % -PIC + basse 

Fisher J Neurosurg Anesthesiol 1992 

• N= 35 – RCT NaCL 1.7% vs Lactate Ringer – Moins d’intervention 

Simma Crit care med 1998 

• N= 68 – pas de groupe contrôle Peterson B. Crit care med 2000 

Mannitol 20% 

• Pas d’étude pédiatrique 

• 2ème intervention dans cette population (après intubation) 

Keenan Pediatr Crit care med 2005

Osmothérapie : évidences ? 

Chez adultes : 

• Études comparatives Mannitol – SSH contradictoires 

• Guidelines 2007 :

Osmothérapie : en pratique 

Mannitol 20% 

• Plus de recul 

• Moins de variation de natrémie 

NaCL hypertonique 3 % 

• Intérêt pour l’état hémodynamique 

• Intérêt en continu pour contrôler la natrémie 

• Possible jusqu’à osmolarité 360 mOsm/l

Traitements de l’hypertension 

intracrânienne?

Traitements de 2ème ligne 

Hyperventilation 

• Seulement modérée et transitoire 

• Risque de majoration de l’ischémie 

• Seulement si état vasculaire satisfaisant et sous monitorage

Traitements de 2ème ligne 

• Diminution CMRO2 Diminue Volume Sanguin cérébral 

Mais améliore l’oxygénation locale Chen H.Neurosurgery 2008 

• Effets secondaires hémodynamiques ++

Craniectomie de décompression 

Augmenter l’espace Améliorer la PPC…et le pronostic ?


Augmenter l’espace Améliorer la PPC…et le pronostic ? 

Taylor A. Child’s Nerv Syst 2001 

• Etude randomisée contrôlée . N= 27 enfants 

• Craniectomie précoce (H20) 

• Meilleur contrôle de la PIC (p=0.06) 

• Evolution favorable à 6 mois : 7/13 vs 2/14 (contrôle, p=0.045) 

Jagannathan. J Neurosurg 2007 

• Rétrospectif. N=23 enfants en 11 ans – GCS 4.6 

• Craniectomie (H48) si PIC >20 malgré osmothérapie – curare - PCO2 35 

• A 2 ans : 7 décès 

GOS médian: 5 - 13/16 retournés à l’école – 3/16 dépendants


Augmenter l’espace Améliorer la PPC…et le pronostic ? 

Taylor A. Child’s Nerv Syst 2001 

• Etude randomisée contrôlée . N= 27 enfants 

• Craniectomie précoce (H20) 

• Meilleur contrôle de la PIC (p=0.06) 

• Evolution favorable à 6 mois : 7/13 vs 2/14 (contrôle, p=0.045) 

Jagannathan. J Neurosurg 2007 

• Rétrospectif. N=23 enfants en 11 ans – GCS 4.6 

• Craniectomie (H48) si PIC >20 malgré osmothérapie – curare - PCO2 35 

• A 2 ans : 7 décès 

GOS médian : 5 - 13/16 retournés à l’école – 3/16 dépendants


Large RCT chez 155 adultes : 

• Meilleur contrôle de PIC 

• Plus d’évolution défavorable 

dans le groupe “craniectomie” 

• Mais : 

Adultes… 

Très (trop ?) précoce… 

Cooper D, NEJM 2011

Hypothermie

Hypothermie 

Adelson P. Neurosurgery 2005 

• Etude phase II, randomisée. N=75. 

• Meilleur contrôle PIC 

• Tendance à meilleure évolution à 3 et 6 mois 

Hutchison J. New Engl J Med 2008 

• RCT multicentrique 

• N=225 

• PIC moindre pendant l’hypoT mais rebond 

• Effet négatif sur TA 

• + d’évolution défavorable à 6 mois ?! 

31 % évolution défavorable vs 22 % (p : 0.14) 

21 % décès vs 12 % (p: 0.06) PRUDENCE !!!

Hypothermie 

Nouvel RCT pédiatrique multicentrique (CoolKids) 

• Interrompu pour futilité 

Dernier RCT adulte assez large : négatif 

Clifton. Lancet 2011 

Pas d’hypothermie sauf exceptions 

- patient arrivant en hypothermie, 

- hypertension intracranienne réfractaire 

Mais éviter hyperthermie !

Comment guider les traitements ?

Hyperventilation ? 

Coma 

Barbiturique ? 

Craniectomie ? 

Hypothermie ?

Hyperhémie 

Hématome 

D’après Kofke A, 2001 

Oedème, olighémie

Place du monitorage multimodal 

Individualiser les objectifs de prise en charge : 

• PIC, PPC, 

• PAM, ventilation 

Guider le choix des traitements de seconde ligne

Doppler transcrânien 

Non-invasif 

Vélocité Diastolique 

Index de pulsatilité (IP) 

= (VS–VD)/VM 

• Indépendant de l’angle d’insonation 

VD < 25 et IP > 1,3 corrélés 

au mauvais pronostic. 

Trabold F. Intensive Care Med 2004

Pression tissulaire en O2 

(PtiO2 ou PbtO2) 

Détection d’épisodes d’ischémie focale malgré le 

contrôle des PIC, PPC, PAM, CO2 : 

Figaji A. Neurosurgery 2008 

Facteur pronostic indépendant 

• 52 TC graves pédiatriques. 12 évolutions défavorables 

• Facteurs défavorables (ajustement pour GCS, TDM, PPC, PIC, PaO2) : 

PtiO2 < 5, PtiO2

Évaluation de l’autorégulation 

Brady K. Pediatrics 2009

Monitorage 

Multimodal 

Vascularisation ? 

Auto-régulation 

préservée? 

Conservé 

- PbtO2 > 20 mmHg 

- IP < 1.3 VD > 25 cm/s 

Signes d’ischémie 

- PbtO2 < 15 mmHg 

- IP > 1.3 VD < 25 cm/s 

Adaptation des 

objectifs ! 

Hyperventilation 

prudente 

Coma 

barbiturique 

Craniectomie 

Hypothermie 

??

Quel futur ? 

Coles JP ; JCBFM 2004 

Monitorage 

• Débit sanguin cérébral 

• Extraction locale de l’oxygène 

• Quantification de l’oedème (impédance) 

• Place des biomarqueurs, du monitorage neurophysiologique 

Traitement 

• Individualisation des traitements 

Harting ; JSR 2009 

Kochanek DevNeurosc 2006 

• Physiopathologie : Diminuer 

cascade apoptotique et stress 

oxydatif ? 

• Place de l’hypothermie ? 

de la craniectomie ? 

• Traitement réparateur ? Greffes de cellules souches 

• Erythropoiétine, hyperoxygénation… 

Walker DMM 2009

Trauma crânien sévère de l'enfant - CHU Sainte-Justine - SAAC

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?