Demande de convention de stage obligatoire - Université de la ...
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DEMANDE DE CONVENTION DE STAGE<br />
Partie à remplir par l’étudiant stagiaire<br />
ETUDIANT STAGIAIRE<br />
Diplôme préparé Année : Filière :<br />
NOM : ………………………………………..<br />
Prénom : ………………………………………..<br />
N° Etudiant : …………………………………………<br />
Adresse postale :<br />
E-mail :<br />
Tel :<br />
…………………………………………..<br />
…………………………………………..<br />
……………………………………………<br />
Partie à remplir par l’étudiant stagiaire et/ou l’entreprise<br />
L’ENTREPRISE<br />
Raison sociale : ……………………………………………..<br />
Secteur d’activité : ……………………………………………..<br />
Adresse géographique : …………………………………….<br />
Adresse postale : …………………………………….<br />
Maître <strong>de</strong> <strong>stage</strong> : M /Mme/Mlle : …………………………………<br />
Fonction : …………………………………<br />
Tel : …………………………………<br />
Email : …………………………………<br />
Dates du <strong>stage</strong> :<br />
du ………….. au …………….<br />
Université <strong>de</strong> <strong>la</strong> Polynésie française – Campus d’Outumaoro- PUNAAUIA<br />
BP 6570 - 98 702 - FAA’A- TAHITI- POLYNÉSIE FRANÇAISE<br />
(689) 803 803- (689) 803 804 - courrier@upf.pf- site web : www.upf.pf
Définition du <strong>stage</strong> en entreprise :<br />
Ce document a pour but <strong>de</strong> fixer c<strong>la</strong>irement les objectifs du stagiaire ainsi que ses<br />
attentes en terme <strong>de</strong> formation pour <strong>la</strong> durée totale du <strong>stage</strong>. La partie « définition<br />
<strong>de</strong>s objectifs » sera remplie lors d’un entretien entre le stagiaire et son maître <strong>de</strong><br />
<strong>stage</strong> en entreprise. Ce document sera transmis au tuteur <strong>de</strong> l’université en<br />
accompagnement <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>convention</strong> ; il lui permettra <strong>de</strong> juger <strong>de</strong> l’adéquation du projet<br />
<strong>de</strong> <strong>stage</strong> au référentiel du diplôme.<br />
Sujet du <strong>stage</strong> :<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
Description <strong>de</strong> <strong>la</strong> mission confiée :<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
Définition <strong>de</strong>s objectifs :<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….<br />
Partie à remplir par l’université<br />
L’UNIVERSITE<br />
Nom et prénom du professeur responsable <strong>de</strong> <strong>stage</strong> :<br />
………………………………………………………………..<br />
Tel : ……………<br />
Email : …………………………………………………….<br />
Avis favorable<br />
Avis défavorable<br />
A Punaauia, le ….. ………<br />
Université <strong>de</strong> <strong>la</strong> Polynésie française – Campus d’Outumaoro- PUNAAUIA<br />
BP 6570 - 98 702 - FAA’A- TAHITI- POLYNÉSIE FRANÇAISE<br />
(689) 803 803- (689) 803 804 - courrier@upf.pf- site web : www.upf.pf
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