fiche HBPM 12 11 - OMEDIT Poitou-Charentes

Commission Sécurisation du circuit du médicament
FICHE THERAPEUTIQUE
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DATE Mai 2008
Mise à jour
Décembre 2011
VERSION N° 02
Héparine Bas Poids Moléculaire (HBPM)
I. DÉFINITION
Modalités de prescription, de préparation et d’administration d’un traitement anticoagulant par HEPARINE BAS
POIDS MOLECULAIRE (HBPM)
II. OBJECTIFS
Eviter les erreurs de dosage
Rappeler les gestes de préparation et les bons sites d’injection.
III. PERSONNES CONCERNÉES
Prescripteurs
IDE
Pharmaciens
IV. TEXTES RÉGLEMENTAIRES
• AFSSaPS 14 octobre 2002
• AFSSaPS 23 avril 2008 point sur les HBPM et rappel des règles d’utilisation des HBPM
• AFSSaPs oct 2011 Modification des recommandations sur la surveillance plaquettaire d’un traitement
par Héparine de Bas Poids Moléculaire
V. RÈGLES DE BONNES PRATIQUES
Les textes officiels recommandent une prescription médicale rédigée en unités internationales (UI anti-
Xa), horodatée et signée, adaptée au poids du patient et à sa fonction rénale.
Remarque : lors d’une prescription de sortie d’un établissement, il est très important de noter sur
l’ordonnance l’heure de la dernière administration pour respecter l’intervalle entre deux doses.
•TRAITEMENT PREVENTIF :
Dans ce type de traitement sont concernés les faibles dosages (différents selon les laboratoires).
Les seringues ne sont pas graduées, le choix de la seringue dépend de la prescription médicale.
•TRAITEMENT CURATIF :
Dans ce type de traitement sont concernés les forts dosages (différents selon les laboratoires).
Les seringues sont alors graduées de 0,1 ml en 0,1 ml et parfois en UI anti-Xa, afin de respecter la
prescription médicale.

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•VOIE D’ADMINISTRATION :
Voie sous- cutanée stricte. Ne pas injecter par voie intramusculaire.
•TECHNIQUE D’INJECTION :
• Mode d’administration :
Retirer le bouchon de protection de l’aiguille.
Pour le traitement curatif, le dosage de la spécialité doit être choisi en fonction de la quantité de produit à
injecter ; sinon, ajuster en fonction de la prescription ; ainsi le volume excédentaire doit être éliminé
avant injection en orientant la seringue vers le bas (afin de garder la bulle d’air dans la seringue).
L’apparition d’une goutte à l’extrémité de l’aiguille est possible. Dans ce cas, éliminer la goutte avant
l’injection en tapotant sur le corps de la seringue (aiguille vers le bas).
NE PAS PURGER LA BULLE D’AIR DANS LA SERINGUE avant l’injection.
• Lieu d’injection
L’injection doit être réalisée, de préférence chez un patient en décubitus, dans le tissu cellulaire souscutané
de la ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale, tantôt à droite tantôt à gauche.
L’aiguille doit être introduite perpendiculairement et non tangentiellement, dans l’épaisseur d’un pli cutané
réalisé entre le pouce et l’index de l’opérateur. Le pli doit être maintenu durant toute la durée de l’injection.
Ne pas faire au niveau des cuisses ou de la région sous-claviculaire
•SURVEILLANCE :
Afssaps - Octobre 2011
• Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique pendant toute la durée
du traitement, que l’indication du traitement soit préventive ou curative :
contexte chirurgical ou traumatique (immobilisation plâtrée …) actuel ou récent (dans les 3 mois),
contexte non chirurgical / non traumatique chez des patients à risque :
> antécédents d’exposition à l’Héparine Non Fractionnée ou aux HBPM dans les 6 derniers mois,
compte tenu du risque de TIH (risque de TIH > 0.1%, voire > 1%),
> comorbidité importante, compte tenu de la gravité potentielle des TIH chez ces patients.
• Situations ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique :
contexte non chirurgical / non traumatique (risque de TIH < 0.1%) : il est rappelé que
l’insuffisance cardiaque quelle qu’en soit l’origine, toute affection nécessitant un décubitus
prolongé ainsi que les maladies infectieuses, les hémopathies, les polyglobulies et les affections
oncologiques peuvent être à l’origine de thromboses veineuses profondes.
Rédaction : Vérification Approbation
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L’apparition d’une TIH constitue une situation d’urgence nécessitant un avis spécialisé. Toute baisse significative (de
l’ordre de 50% de la valeur initiale) de la numération plaquettaire doit donner l’alerte, avant même que cette valeur
n’atteigne le seuil critique (< 150 000 mm3).
La constatation d’une diminution du nombre de plaquettes impose :
• un contrôle immédiat de la numération ;
• la suspension du traitement héparinique, en l’absence d’une autre étiologie évidente, si la baisse est
confirmée (voire accentuée) lors de ce contrôle ;
• la prévention ou le traitement des complications thrombotiques de la TIH.
Les signes évocateurs d’une TIH sont :
• aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
• lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
• manifestation systémique anaphylactoïde
Traitement par HBPM
Contexte chirurgical ou traumatique
Contexte non chirurgical/ non
traumatique (sauf patients à risque)
Surveillance plaquettaire Systématique Non systématique
Dosage plaquettaire
• Avant traitement ou au plus
tard 24 h après début
traitement,
• Puis 2 fois par semaine pendant
un mois
• Puis 1 fois par semaine jusqu’à
l’arrêt du traitement, en cas de
traitement prolongé
• Avant traitement ou au plus tard
24 h après début traitement,
• En cas de manifestation clinique
évocatrice de thrombopénie
induite par l’héparine
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Annexes :
Tableaux correspondance unités et posologies usuelles
Rappel : La prescription doit être rédigée en UI pour éviter les erreurs de doses
Correspondance unités selon spécialités
Spécialités
Dosage
(UI anti-Xa)
Dosage
(mg)
Volume
(ml)
Lovenox (énoxaparine) 2000 20 0,2
Lovenox (énoxaparine) 4000 40 0,4
Lovenox (énoxaparine) 6000 60 0,6
Lovenox (énoxaparine) 8000 80 0,8
Lovenox (énoxaparine) 10000 100 1
Fragmine (daltéparine) 2500 0,2
Fragmine (daltéparine) 5000 0,2
Fragmine (daltéparine) 7500 0,75
Fragmine (daltéparine) 10000 1
Fraxiparine (nadroparine) 1900 0,2
Fraxiparine (nadroparine) 2850 0,3
Fraxiparine (nadroparine) 3800 0,4
Fraxiparine (nadroparine) 5700 0,6
Fraxiparine (nadroparine) 7600 0,8
Fraxiparine (nadroparine) 9500 1
Fraxodi 11400 0,6
Fraxodi 15200 0,8
Fraxodi 19000 1
Nadroparine GSK 3800 0,4
Nadroparine GSK 5700 0,6
Nadroparine GSK 7600 0,8
Nadroparine GSK 9500 1
Innohep (tinzaparine) 2500 0,25
Innohep (tinzaparine) 3500 0,35
Innohep (tinzaparine) 4500 0,45
Innohep (tinzaparine) 10000 0,5
Innohep (tinzaparine) 14000 0,7
Innohep (tinzaparine) 18000 0,9
Clivarine (reviparine) 1432 0,25
Clivarine (reviparine) 3436 0,6
Clivarine (reviparine) 5153 0,9
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Posologies usuelles des HBPM
Traitement préventif
spécialité des thromboses veineuses
Risque modéré Risque élevé
Lovenox* 2000 UI/jour 4000 UI/jour
Fragmine* 2500 UI/jour 5000 UI/jour
Fraxiparine* 2800 UI/jour 40 à 60 UI/kg/jour
Innohep* 2500 UI/jour 3500 à 4000 UI/jour
Fraxodi* --- ---
Doses AMM pour un patient à fonction rénale normale
Traitement curatif
(thromboses veineuses et/ou artérielles)
Thromboses veineuses et artérielles
100 UI/kg x2/jour
1 mg/kg x2/jour
Thromboses veineuses:
100 UI/kg x2/jour
Thromboses artérielles :
120 UI/kg x2/jour
Thromboses veineuses et artérielles
85 UI/kg x2/jour
(0,1ml/10 kg x2/jour)
Thromboses veineuses
175 UI/kg/jour
Thromboses veineuses
171 UI/kg/jour
0,1 ml/10kg par jour
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