FICHE DE RENSEIGNEMENT IFR48

FICHE DE RENSEIGNEMENT IFR48
Conformément à la Loi Bioéthique 2004, les patients
doivent être informés que les résultats des
investigations pourront être utilisés à des fins de
recherche et être publiés après avoir été rendus
anonymes.
NOM : .....................................................NOM
D’EPOUSE................................................
PRENOM : ........................................
SEXE M F
DATE DE NAISSANCE : ....../......./...... LIEU DE
NAISSANCE : ..............……………………
HABITAT : Urbain Rural Lieu de résidence :
..........................................…………………
PROFESSION : ...................................…….
HOPITAL : ................................................... SERVICE :
.........................................………….
Date d'entrée…………Date de sortie du
service……………Journées d'Hospitalisation………………
EPIDEMIOLOGIE
VOYAGES depuis 6 mois OUI NON Date :
.......................: Lieu
CONTACT AVEC DES ANIMAUX OUI NON
Animaux de compagnie : Rongeurs :
Bétail : Arthropodes :
Produits laitiers non pasteurisés
TERRAIN
Immunodépression : Hémopathie
Transplantation Chimiothérapie SIDA
Corticothérapie Radiothérapie Diabète
Alcoolisme Toxicomanie Sans domicile
fixe Grossesse
Maladie auto-immune, préciser : .........................
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ANTECEDENTS
Symptômes identiques à l’épisode actuel
Tuberculose Dysthyroïdie Cancer Exposition
aux toxiques :
CLINIQUE
DATE DE DEBUT DES SYMPTOMES :
..................................
CADRE NOSOLOGIQUE
Péricardite aiguë Péricardite récidivante
Myopéricardite Tamponnade
Découverte échographique fortuite
SYMPTOMES
Fièvre Céphalées Syndrome pseudo-grippal
Diarrhée Conjonctivite Pharyngite Uréthrite
Arthrite Toux Adénopathies
Eruption cutanée : Maculo-papuleuse
Vésiculeuse Purpurique Erythème noueux
Antibiothérapie préalable
Frottement Douleurs rétro sternales
Anomalies ECG Préciser :
...................................................................................
Anomalies échocardiographiques Préciser :
.........................................................................
Anomalies radiologiques Préciser :
.........................................................................
BIOLOGIE
Anomalies des leucocytes
Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (>
10G/L)
Hyperéosinophilie (> 500/mL)
Leucopénie (< 1000/mL)
Thrombopénie (< 150G/L)
Elévation de la vitesse de sédimentation (> 20)
Elévation des transaminases (> 1,5 N)
Elévation de la créatinine (> 1,5 N)
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Elévation de la troponine (> 1,5 N)
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