Formulaire de préinscription en 2 ème année au format pdf
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DEMANDE DE PRÉ-INSCRIPTION<br />
A LA DEUXIÈME ANNÉE DE MASTER DE MATHÉMATIQUES, MENTION<br />
MATHÉMATIQUES POUR L’INFORMATIQUE GRAPHIQUE ET LES<br />
STATISTIQUES DE L'UNIVERSITÉ DE BOURGOGNE<br />
Fiche individuelle in<strong>format</strong>ive 1 à r<strong>en</strong>voyer avant le 30 juin 2013<br />
NOM : ...............................................……………........... Prénoms : .....................................<br />
Date et lieu <strong>de</strong> naissance : ............................................... Nationalité : ........................…......<br />
Situation <strong>de</strong> famille : .....................................................................................................…..........<br />
E-mail : .....................................................................................................…...............................<br />
Étudiant français : situation militaire 2 :<br />
Sursitaire : date d’expiration du sursis :<br />
...................................................................<br />
Exempté ou réformé.<br />
Service militaire accompli.<br />
Service militaire <strong>en</strong> cours : date <strong>de</strong> libération :<br />
........................................................<br />
Étudiant étranger : bénéficiez-vous d’une bourse pour le 3 ème cycle 2 <br />
oui non <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>en</strong> cours<br />
Nature <strong>de</strong> la bourse : ................................................................................................................<br />
Adresse où l’étudiant peut recevoir une correspondance à tout mom<strong>en</strong>t :<br />
.................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................<br />
Téléphone : ..............................................................................................................................<br />
1 Ne disp<strong>en</strong>se pas <strong>de</strong> remplir les fiches administratives lors <strong>de</strong> l’inscription officielle <strong>au</strong>près <strong>de</strong> l’établissem<strong>en</strong>t<br />
après transfert du dossier universitaire pour les étudiants <strong>de</strong>s <strong>au</strong>tres universités et écoles.<br />
2 Mettre une croix dans la case correspondante.<br />
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Cette fiche est à transmettre à :<br />
Muriel BOIS - Secrétariat du Départem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> Mathématiques – Master MIGS<br />
Université <strong>de</strong> Bourgogne - U.F.R. <strong>de</strong>s Sci<strong>en</strong>ces et Techniques - 9, av<strong>en</strong>ue Alain Savary -<br />
B.P. 47 870 - 21078 Dijon Ce<strong>de</strong>x - FRANCE -<br />
: 03 80 39 58 10 - Fax : 03 80 39 58 56 - E-mail : master-migs@u-bourgogne.fr
CURRICULUM SCOLARUM<br />
Baccal<strong>au</strong>réat : ............... Série : ...................... M<strong>en</strong>tion : ................. Année : ..................<br />
Diplôme <strong>de</strong> premier cycle (ou classes préparatoires) : ...............................................................<br />
- Établissem<strong>en</strong>t : ...........................................................................................................<br />
-Titre et m<strong>en</strong>tion : ........................................................................................................<br />
- Concours - école - rang : ............................................................................................<br />
Diplôme <strong>de</strong> second cycle : ........................................................................................................<br />
- Établissem<strong>en</strong>t : ...........................................................................................................<br />
Intitulé exact <strong>de</strong> la Lic<strong>en</strong>ce et du Master (ou maitrise) et composition <strong>de</strong>s certificats modules<br />
ou unités, avec date d’obt<strong>en</strong>tion, m<strong>en</strong>tion, note rang, à détailler dans le CV.<br />
Autres Diplômes (CAPES, Agrégation, DESS, ...) : dénomination et date d’obt<strong>en</strong>tion :<br />
.................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................<br />
Avis motivé d’un professeur ayant examiné le candidat <strong>en</strong> première année <strong>de</strong> Master (ou<br />
maitrise) * :<br />
.................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................<br />
R<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts complém<strong>en</strong>taires que vous jugerez bon <strong>de</strong> nous fournir :<br />
.................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................<br />
La décision concernant votre inscription vous sera notifiée par courrier <strong>au</strong> plus tard le<br />
19 juillet 2013.<br />
Certifié exact, à le Signature :<br />
* Avis obligatoire
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