Maison Relais / Crèche Zwergenhaus à Lorentzweiler
Maison Relais / Crèche Zwergenhaus à Lorentzweiler
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Partie réservée <strong>à</strong> l’administration MRE :<br />
Numéro de client<br />
Inscription reçue par :<br />
Courrier postal; date du cachet :<br />
Dépôt direct <strong>à</strong> la MRE ; date :<br />
Boîte MRE ; date de levée :<br />
Pièces jointes <strong>à</strong> l’inscription <br />
Certificats de travail<br />
Attestation d’une inscription <strong>à</strong> l’ADEM<br />
Certificat de composition de ménage<br />
Copie de la carte de vaccination<br />
Copie de la carte d’adhésion chèque-service<br />
certificat médical attestant les allergies<br />
et/ou les intolérances<br />
fiche avec les antécédents médicaux<br />
<strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> / <strong>Crèche</strong> <strong>Zwergenhaus</strong><br />
Fiche d’inscription<br />
Date de la demande: _____/_____/_______<br />
Coordonnées de l’enfant<br />
Prénom(s) et Nom de l'enfant: _________________________________________________________<br />
Matricule : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />
Date et lieu de naissance: ____________________________<br />
Nationalité: ___________________<br />
Localité: L-______________________________________ Rue:_______________________N o :____<br />
Inscription au système « Chèque-Service Accueil » : Oui Non <br />
<strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> / <strong>Crèche</strong> <strong>Zwergenhaus</strong> zwergenhaus@croix-rouge.lu Tel.: 26 33 68 – 1 Fax: 26 33 24 32 Page 10
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