Maison Relais / Crèche Zwergenhaus à Lorentzweiler
Maison Relais / Crèche Zwergenhaus à Lorentzweiler
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Annexe 5: Autorisation parentale pour tierces personnes<br />
<strong>à</strong> remplir obligatoirement et <strong>à</strong> remettre <strong>à</strong> la responsable du <strong>Zwergenhaus</strong><br />
Je soussigné(e) _______________________________________ (Nom et prénom du père, de la<br />
mère ou du tuteur)<br />
Tél. privé: _______________ Tél. travail: _________________ GSM: ____________________<br />
autorise les personnes suivantes <strong>à</strong> venir chercher mon enfant<br />
Nom Prénom matricule<br />
<strong>à</strong> la <strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> / <strong>Crèche</strong> <strong>Zwergenhaus</strong>:<br />
Nom Prénom N° carte d‘identité Téléphone<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
Prière de joindre une copie de la carte d’identité des personnes concernées.<br />
Date et signature:<br />
<strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> / <strong>Crèche</strong> <strong>Zwergenhaus</strong> zwergenhaus@croix-rouge.lu Tel.: 26 33 68 – 1 Fax: 26 33 24 32 Page 20
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