Candida

Traitement des 

candidoses invasives 

- chez le non neutropénique 

nique 

- chez le neutropénique 

nique 

Dr Joël l Leroy Service de Maladies Infectieuses 

Dr Fred Grenouillet Service de Mycologie-Parasitologie 

CHU Besançon 

DIU 23/02/07

Classification des champignons en médecinem 

‣ 4 groupes 

les levures : Candida 

champignon unicellulaire, reproduction par bourgeonnement 

les moisissures (filamenteux) 

• Aspergillus 

• Mucor, Fusarium, Scedosporium 

Candida albicans 

les dimorphiques 

les dermatophytes 

Aspergillus fumigatus 

(filamenteux mycoses superficielles) 

‣ Candida et Aspergillus 

responsables de la majorité des mycoses invasives

Introduction 

‣ Infections fongiques 

« 4ème rang » des infections nosocomiales 

‣ Candidoses invasives 

restent les plus fréquentes 

presque 50 % = en réanimation 

‣ Mortalité attribuable à Candida : +/- 47 % 

• 15 à 25 % chez l’adulte 

• 10 à 15 % chez le NNé et l’enfant 

Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506

Définitions : candidoses invasives 

‣ Englobent plusieurs infections sévèress 

‣ Candidémie 

• Présence d’au d 

moins 1 hémoculture h 

+ 

• Origine les plus svT digestive ou cutanée (rôle KT) 

‣ Candidoses profondes (avec ou sans hémoculture h 

+) 

• Candidoses dissémin 

minées 

(infection ≥ 2 sites contigus) 

voie hématogh 

matogène 

• EI, ostéite/arthrite, endophtalmie, méningite, m 

rénale, r 

hépatosplènique 

… 

• Candidoses localisées 

: 

non hématogh 

matogène 1 seul site : péritoine p 

… 


‣ Candida 

Agents pathogènes 

(1) 

• Microorganismes commensaux 

• Champignon opportuniste : pathogène qu’en présence de 

facteurs favorisants 

Facteurs majeurs 

‣ Antibiothérapie 

à large spectre préalable 

‣ Immunodépression dont neutropénie 

nie 

‣ Colonisation par Candida au niveau de plusieurs 

sites (index de colonisation) 

‣ Malnutrition et nutrition parentérale 

rale 

‣ Chirurgie abdominale lourde 

‣ Traumatisme majeur (ISS > 20) 

‣ Sévérité de la maladie (score APACHE II > 20) 

Facteurs mineurs 

‣ Âge (prématurit 

maturité et vieillards) 

‣ Diabète 

‣ Insuffisance rénale, r 

hémodialyseh 

‣ Matériel 

étranger 

(multiples KT, sonde vésicale v 

…) 

‣ Séjour en réanimation r 

> 7-7 

10 j 

‣ Pancréatite atite aiguë sévère 

‣ Candidurie > 10 5 cfu/ml 

Fréquence candidoses invasives en hématoh 

mato-oncologie oncologie et réa r a ! 

Stevens JAC 2002; 49: (supplS1:11-9 Plantefève G Réanimation 2004;13:205-15 Vincent Intensive Care Med 2002;24:206-16 

Fridkin SA CID 2005;41:1455-60 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Sims CR Arch Med Res 2005;36:660-71

‣ Candida albicans 


(2) 

fait partie de la flore digestive, oropharynx, 

peau et génitog 

nito-urinaire 

‣ Plus de 150 espèces 

la 1° 1 source d’infection d 

= le pts 

• +/- 15 = pathogènes fréquents en médecinem 

• Pousse bien sur les milieux de culture 

‣ Depuis 20 ans tendance actuelle 

• C. albicans 

• Candida non albicans 

Notamment : prophylaxie par Fluconazole et KT 

Kauffman CA Up To Date 14.2 18/01/06 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506


(3) 

Répartition de Candida spp 

(hémocultures au CHU : 1998 – 2002) (jaune littérature) 

• C. albicans (le + fréquent) 

: 46 % (44 – 71 %) 

• C. glabrata : 14 % (9 - 24 %) 

commensal muqueuse et tégument t 

• C. parapsilosis : 13 % (8 – 13 %) commensal peau et KT +++ 

• C. tropicalis : 11 % (7 – 19 %) 

• C. krusei : 2 % (0 – 2 %) (+ fréquent si utilisation fluconazole en prophylaxie) (fluco-R) 

• C. inconspicua, , C. norvegensis (fluco-R) 

: 2 % (< 1 %) 

• C. lusitania, , C. lipolytica (potentiellement R à l‘AmphoB) : 2 % (< 1 %) 

‣ Autres espèces isolées : (< 1 %) 

C. guilliermondii, , C. dubliniensis, , C. pelliculosa, , C. kefyr, , C. famata, , C. rugosa

Pathogénie des candidoses invasives 

3 facteurs majeurs 

‣ quantité de Candida et/ou la colonisation 

• probablement le pré-requis 

requis aux infections invasives 

• A regarder comme facteur de risque MAIS pas = infection 

• suite TT ATB à large spectre 

‣ Altération des barrières res muqueuses et cutanées 

• KT IV, chirurgie récente r 

ou traumatisme, mucite sévère s 

‣ Déficit immunitaire (notamment neutropénie) 

nie) 

(chimio- et radiothérapie 

rapie) 

Induisent dissémination et prolifération ration dans tissus profonds 

Mais facteurs iatrogènes restent les plus importants 

DePauw BE Hematologie 2003;9:3-8 Calandra T CID 2004;39:S185-92 

Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Ostrosky-Zeichner L Crit care Med 2006;34:857-44

Diagnostic biologique (1) 

‣ Difficile d’éd 

’établir un diagnostic confirmé de 

candidose invasive sur la seule clinique ! 

‣ Hémocultures 

• 1 hémoculture h 

+ affirme le D de candidémie ! 

TT immédiat 

• Mais candidose invasive : +/- 50 % hémoc. . négatives n 

! 

amélioration par « hémoc 

fongique » 

+ bien remplir le flacon 70 % 

‣ Isolement de Candida site normalement stérile 

suffit au D (sauf les urines) 

• Ponction articulaire, LCR, liq. . pleural, biopsies organes profonds 

• Ponction d’ascite, d 

prélèvements péritonp 

ritonéaux : 

interprétation 

tation pas consensus 

Meyer MH Hematologie 2003;9:9-15 Rex JH CID 2001;32:1191-200 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506

Impact du délai d 

de traitement 

‣ 46 patients avec 

une candidémie 

‣ Traitement précoce 

(48h) après s la 

première 

hémoc 

+ 

Nolla-Salas, Intensive Care Med 1997

Diagnostic biologique indirect (2) 

‣ Détection d’anticorpsd 

(IF, HA, immuno-électrophor 

lectrophorése 

(IEP), ELISA) 

• Attirer l’attention l 

surtout en cas de candidose dissémin 

minée 

chronique 

• Limites : 

• Immunodépression 

• Différentiation difficile entre colonisation et infection 

• Interprétation tation difficile : 

• Tenir compte d’une d 

séroconversion, s 

apparition nombreux arcs en IEP 

• A évaluer selon contexte clinique 

‣ En cours d’éd 

’évaluation 

• Détection d’Ag d 

mannanes + Ac anti-mannanes 

(ELISA 

• PCR 

(ELISA Platelia Ac/Ag) 

Bennett J E NEJM 2006;355:1154-9 Conf Consensus MMI 2OO4

Diagnostic biologique : conclusion (1) 

‣ D prouvé si 

• Hémoculture + 

• Biopsie (histologie ou culture +) 

• Ponction articulaire ou LCR : culture + 

‣ Arguments en faveur du D 

• Culture + KT et/ou prélèvements multi-sites + 

• Echo abdominale, cardiaque, scanner, IRM 

• FO 

évoquant une candidose hépatosplh 

patosplénique 

(sérologie +++ dans ce cas), une endocardite 

Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Pappas PG CID 2004;38:161-89

Diagnostic biologique : conclusion (2) 

‣ Identification précise de l’espl 

espèce = importante 

+/- antifongigramme 

milieu chromogène et test rapide biochimique 

(ou agglutination latex) 

distinction rapide C. albicans, C. krusei 

et C. glabrata 

‣ Permet orienter la sensibilité 

Candida 

Ampho B 

5-FC 

Fluco/Itra 

Vori/posa 

albicans S S S S S 

glabrata S à I S S-DD 

à R S à S-DD 

krusei S à I I à R R S à S-DD 

lusitaniae S à R S S S S 

Caspo/Mica 

parapsilosis S S S S S à I 

tropicalis S S S S S 

S-DD : sensibilité dose dépendante dose plus élevée pour efficacté thérapeutique 

S 

S 


Traitements des candidoses invasives (1) 

Préambule 

‣ Basés s majoritairement sur études chez pts avec candidémie 

‣ Seules qq études ont inclus des pts avec candidoses 

invasives prouvées sans candidémie 

‣ Et que de très s rares études sur EI, endophtalmie, candidoses 

ostéo-articulaires et méningitesm 

‣ En cas d’infection d 

grave : certains auteurs recommandent 

d’utiliser un antifongique fongicide 

MAIS pas d’éd 

’études publiées le confirmant ! 

Amphotéricine B Voriconazole Caspofungine 

Candida sp. fongicide fongistatique fongicide 

Aspergillus sp. fongicide fongicide fongistatique 

Ostrosky-Zeichner L Crit care Med 2006;34:857-44 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506


En 2004 

‣ Conférence de consensus 

• Prise en charge des candidoses et aspergilloses 

invasives de l’adultel 

‣ IDSA 

Med Mal Inf 2004;34:5-13 

• Guidelines for treatment of candidiasis 

CID 2004;38:161-89 

89


‣ Amphotéricine B (Gallis 

Ce qu’on savait en 2004 (1) 

Gallis Rev Infect Dis 1990;12:308-24 

24 Leather HL Cur Opin infect Dis 2002;15:369-75) 

• Reste un TT potentiel 

• 0,6 mg/kg/j mais 1 mg/kg/j pour C. glabrata et C. krusei 

• Mais effet indésirable : néphrotoxicitn 

phrotoxicité 

‣ Fluconazole 

• TT de choix si pas ATCD TT par azolé 

• 2 études VS Ampho B pts non neutropéniques 

niques 

Rex JH NEJM 1994;331:1325-30 et Phillips P Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:337-45 

niques Anaissie CID 1996;23:964-72 

• 1 étude VS Ampho B chez pts neutropéniques 

‣ Itraconazole 

efficacité similaire 

• Rôle limité 

• spectre similaire fluco mais moins bonne pharmacocinétique et 

tolérance



‣ Formulations lipidiques d’Amphod 

B 

• Peu de données que L-Amb 

et ABLC Walsh AAC 1997;41:1944-8 Noskin CID 1998;26:462-7 

• Coût élevé et peu d’éd 

’études randomisées 

limitent leur usage à situations bien précises 

‣ Caspofungine Mora-Duarte J NEJM 2002;347:2020-9 

• Vs Ampho B mais inclus que 12 % pts neutropéniques 

niques 

Aussi efficace (63,4 % vs 61,7 %) mais moins effets indésirables 

‣ Voriconazole Perfect JR CID 2003;36:1122-31 

31 Ostrosky-Zeichner 

L Eur j Clin Microbiol Infect 2003;22:651-55 

55 

• Etude en 2° 2 intention efficacité 

• Problème interaction médicamenteusem 

• Utile pour les souches Fluco-R (C. krusei /C. 

glabrata) Pfaller MA AAC 2002;46:1723-6 

• Alternative à Ampho B ou Caspofungine



Associations : 2 études 

‣ Rex JH RA en aveugle Rex JH CID 2003;36:1221-8 

• Ampho B (5 - 6j) + Fluco Vs Fluconazole (C.( 

krusei exclu) 

• Candidémie chez pts non neutropéniques 

niques 

• Taux succès s globale à J 30 > pour association (69 % vs 56 %) 

• Fongémie plus prolongée e sous Fluconazole monoTT 

• Pas ≠ sur mortalité ou toxicité 

‣ Abele-Horn MA RA Infection 1996;24:426-32 

• Ampho B + 5-FC 5 

VS Fluconazole 

• Candidoses invasives pts réa r a non neutropéniques 

niques 

• Efficacité similaire 

• Association > en cas de péritonitep 

(55 vs 25 %)



Conclusions similaires : 

‣ Consensus 2004 

Associations 

• Pas argument suffisant en faveur association 

• Sauf certaines localisations (EI, méningite, m 

endophtalmies et 

peut-être certaines infections péritonp 

ritonéales) 

‣ IDSA 

• 3 antifongiques en monothérapie 

bonne efficacité 

(Caspofungine, Amphotéricine B et Fluconazole) 

• Mentionnent sans encourager association Fluco + Ampho B 

• Monothérapie reste TT de choix dans la plupart des 

candidoses invasives et candidémies


Voriconazole étude RA non infériorit 

‣ Voriconazole 

Depuis 2004 

• Vorico VS Ampho B (pdt( 

4-7j) puis Fluco si S 

• Candidémie pts non neutropéniques 

niques 

• Vorico non inférieur et moins néphrotoxique 

riorité Kullberg BJ Lancet 2005;366:1435-42 

42 

(sinon reste sous Ampho B) 

Durée de négativation 

de l’hémoculture 

Décès 

• MAIS : problème potentiel de R croisée e après s TT fluco. 

(+/- 50 % pts en échec 

Fluco = échec 

Vorico) Perfect JR CID 2003;36:1122-31 

31


‣ Echinocandine 

Depuis 2004 

• Caspo VS L-AmphoL 

B TT pts neutro T° (+/ 

Walsh TJ NEJM 2004;351:1391-402 

402 

(+/- ¾ PN < 100) RA DA 

• Non infériorit 

riorité de Caspofungine (33,9 % vs 33,7 %) 

• Mais meilleure tolérance 

pour Caspofungine 

• Micafungine VS L-AmphoL 

B TT candidose invasive RA DA 

• Efficacité comparable (89,6 % vs 89,5 %) 

Pour ces 2 molécules : pas comparaison avec azolé 

• Anidulafungine VS Fluco 

RA DA 

• TT candidémie et candidoses invasives 

• Plus efficace (75,6 % vs 60,2 %) et meilleure survie que Fluco


En 1° 1 intention 

‣ Fluconazole reste TT de choix 

• Pts avec hémodynamique h 

stable 

• Sans ATCD TT azolé 

• Non à risque infection par C. glabrata ou C. krusei 

• Et candidoses génitog 

nito-urinaires 

‣ Fluconazole PAS en 1° 1 intention 

• Pts avec hémodynamique h 

instable ou neutropénique 

nique 

• Polyène ou échinocandine ou Voriconazole comme alternative 

• Infection par C. glabrata ou C. krusei suspectée 

(ATCD infection ou connu colonisé) 

‣ Adaptation secondairement 

Spellberg BJ CID 2006;42:244-51 Bennett J NEJM 2006;355:1154-9


Depuis 2004 

Quid des KT centraux 

‣ Retrait de tous les cathéters = recommandé 

Spellberg CID 2006 2006;42:244-51 confirme Consensus 2004 

• Car potentiel 

• Porte d'entrée 

• Associés à complications sévères (thrombose septique, EI ou méningite) 

• Surtout valables pts non neutropéniques 

réduction mortalité chez adultes et nouveaux-nés si retrait du KT 

‣ Mais peut se discuter en onco-hématologie 

• Données récentes r 

: KT = responsable que du quart des candidémies 

= svt translocation digestive 

• Critères 

res origine probable KT si : Raad I CID 2004;38:1119-27 

• Pas chimiothérapie 

anticancéreuse 

≤ 1 mois avant le début d 

candidémie, 

• Pas corticothérapie 

rapie antérieure, 

• Pas dissémination 

ou autre source secondaire apparente de la candidémie 

• Candida parapsilosis => cathéter ter comme origine de la fongémie 

Raad I CID 2004;38:1119-27 Nucci CID 2002;34:591-99 Walsh CID 2002;34:600-2 Mermel CID 2001;32:1249-72


‣ Confirmation : 

Depuis 2004 

• Possibilité association dans situations particulières 

res 

MAIS : 

• Candidémies et résistances secondaires 

= inhabituelles 

• Association reste non justifiée 

en RG pour infections aiguës 

Johnson MD AAC 2004;48:693-715 Mukherjee PK CMR 2005;18:163-94 Ostrosky-Zeichner L Crit care Med 2006;34:857-44 

Antoniadou A Curr Opin Infect Dis 2003;16:539-45

Candidémie 

et candidose aiguë dissémin 

mie (1) 

minée (pts neutropénique) 

nique) 

‣ T° = aspécifique 

dans 80 % des candidémies 

‣ Tableau de choc septique dans 20 à 30 % des candidémies 

‣ Manifestations cutanées 

(vascularite 

des petits Vx) 

• Syndrome : 

T°, , myalgie + éruption 

= caractéristique ristique des 

candidémies chez le 

neutropénique 

nique 

es 10-15% 

15% 

• Eruption papuleuse 

prédominant sur le tronc et 

extrémit 

mités 

Wingard JR CID 2004;39:(suppl1)S38-43 Pappas P Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Sims CR Arch Med Res 2005;36:660-71

Candidémie et candidose aiguë dissémin 

minée (2) 

Avant identification de la souche et CMI 

Si pas d’antd 

antécédent de traitement par azolés 

FUNGIZONE® (Ampho B) (1 mg/kg/j) si pas d’insuffisance rénale 

ou TRIFLUCAN® (Fluconazole) : 800 mg J1 puis 400 mg/j. (enfant : 12 mg/kg/j.) 

Si neutropénie 

nie ou état instable (hypotension, infection progressive) : FUNGIZONE® 

SAUF si IR* ou ≥ 2 médicaments m 

néphrotoxiques** n 

: 

Cancidas ou formulation lipidique 

Fonction rénale normale et pas 

médicament néphrotoxique 

FUNGIZONE ® 

(Amphotéricine B) 

1 mg/kg/j (A1) 

Si antécédent de traitement par azolés 

Fonction rénale est anormale 

ou médicaments néprotoxiques 

Adulte 

AMBISOME ® IV (3mg/kg/j) ou ABELCET ® IV (5 mg/kg/j) 

ou CANCIDAS ® IV 70 mg J1 puis 50 mg/j 

Enfant 

AMBISOME ® 3mg/kg/j ou ABELCET ® 5 mg/kg/j 

ou CANCIDAS ® IV 

70 mg/m 2 J1 [sans dépasser 70 mg dose total] 

puis 50 mg/m2/j en IV [sans dépasser 50 – 70 mg/j] 

* Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 50 ml/min ou créatininémie ≥ 1,5 fois la normale 

** Agents néphrotoxiques : Ciclosporine, Tacrolimus, Foscarnet, aminosides, Cisplatine, glycopeptides, Pentamidine … 

Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus 2004


minée (3) 

Adaptation du traitement dès d s que la souche est connue 

ou si colonisation connue à Candida glabrata ou C. krusei 

Souche sensible au Fluconazole : (A1) 

TRIFLUCAN® : 800 mg à J1 puis 400 mg/j IV/per os (dès s que possible) 

Souche Fluconazole R ou SDD (principalement C. krusei et Candida glabrata) 

• si pas d’insuffisance d 

rénaler 

(A1) : FUNGIZONE® : 1 mg/kg/j 

• si insuffisance rénale r 

ou médicaments m 

néphrotoxiquesn 

: 

CANCIDAS® ou AMBISOME® IV 

ou VFEND® IV (si cl. Créat 

> 50 ml/min et ou selon la CMI) 

relais per os par VFEND® (selon la CMI) dès d s que possible sauf trouble digestif 

Pour Candida lusitaniae préférer rer TRIFLUCAN® 

Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus 2004


minée (4) 

Précautions 

retrait, dans la mesure du possible, des cathéters vasculaires (B3) 

Ce retrait peut se discuter en onco-hématologie et oncologie 

(sauf si C. parapsilosis : retrait alors indispensable) 

Durée e du traitement 

candidémies : 2 sem. après dernière hémoculture positive 

et la disparition des signes d’infection (C3) 

ou au moins 7 j après correction de la neutropénie (PMN > 500/mm 3 ) 

et régression des symptômes 

autres localisations (avec ou sans candidémie) : durée souvent plus prolongée 

Echec TT initial (T°, persistance hémoc. positives) lors évaluation fin de la 1° semaine TT 

nécessite une discussion collégiale 

Surveillance 

Association 

Surveillance de tous les pts avec candidémie pendant au moins 3 mois après 

l’épisode initial. (risque de complications tardives en particulier ostéo-articulaires) 

uniquement en cas de localisation oculaire, cérébrale et cardiaque, 

infections à rechutes et certaines péritonites graves 

Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus

Candidose hépatosplh 


(1) 

ou candidose dissémin 

minée e chronique 

‣ Contexte : chimiothérapie lourde avec candidose invasive 

durant la période p 

de neutropénie nie prolongée e sévère s 

‣ En phase de récupr 

cupération des PN : T° T + doul. . hypochondre D 

‣ Diagnostic 

• Svt hépatomégalie et phosphatases alcalines 

• Echographie, scan ou IRM : lésions l 

nodulaires multiples dans foie, la 

rate, le rein et rarement le poumon 

• ATCD de candidémie et aspect clinico-radiologique 

• Sans ATCD candidémie : biopsie scannographique (exclure autres D) 

Kontoyiannis DP Infect Dis Clin N Am 2000;14:721-39 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Halkic N NEJM 2007;356:4

Candidose hépatosplh 


(2) 

ou candidose dissémin 

minée e chronique 

‣ Patients cliniquement stables : 

TRIFLUCAN (6 à 12 mg/kg/j) (B3) 

‣ Patients plus sévères ou réfractaires : 

AMBISOME (3-5 mg/kg/j 

voire Caspofungine si échec 1° TT 

‣ Durée : 6 mois en moyenne 

‣ Corticothérapie associée 

• Efficace et bien tolérée en cas d’infection réfractaire aux antifongiques 

seules 

• Schéma proposé : TT 3 semaines par antifongique 

puis adjonction d’un corticostéroïde associé au TT antifongique 

F. Legrand et al 16th ISHAM Paris 25-29/06/06 

Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus Kontoyiannis DP Infect Dis Clin N Am 2000;14:721 

Kauffman CA Up To Date 13/01/2005 V14.3

Candidurie (1) 

‣ Candida sp. dans les urines (DD difficile +++) 

• Contamination (2° ECBU négative) 

• Colonisation (leucocyturie et nbre de germes aident peu ! Souvent pts sondés) 

s) 

• Infection urinaire primaire ou secondaire à une 

dissémination hématogh 

matogène 

(utilité TDM – IRM) 

‣ Kauffman CA Clin Infect Dis 2000;30:14-18 692 

• Sur 530 pts avec candidurie (suivi 12 semaines) 

• 7 (1,3 %) avaient des HC positives à Candida sp. 

‣ Candidurie : jamais en tant que tel indication 

TT curatif ! 

Kauffman CA Clin Infect Dis 2000;30:14-18 Kauffman CA CID 2005;41:S371-6


‣ Indications limitées 

aux situations suivantes : 

• Candidémie associée 

• Pyélon 

lonéphrite 

à Candida 

• Diabétique avec IR, nécrose n 

papillaire, uropathie obstructive 

• Bilan lésionnel l 

Rx. confirmant la suppuration locale 

• Drainage chirurgical associé impératif 

• Candidurie asymptomatique chez un pts à risque (B3) 

• Neutropénie 

(marqueur d’infection d 

dissémin 

minée) 

• Procédure urologique invasive 

• Enfant de petit poids de naissance 

• Greffon rénal r 

(discuté actuellement TT au cas/cas!) 

Consensus 2004 Kauffman CA CID 2005;41:S371-6 Cox GM Up To Date 27/06/2006 V14.3 Safdar N CID 2005;40:1413-21


‣ Candidurie asymptomatique sans facteur de risque : 

• Abstention thérapeutique (D3) 

• Ablation sonde urinaire, arrêt ATB inutile et correction éventuelle d'un 

diabète 

‣ SI indication de traitement d’une d 

candidurie : 

• Pas de diminution des doses en cas d’insuffisance d 

rénaler 

• Pas d’utilisation d 

des formulations lipidiques 

• Voriconazole ou Caspofungine (pas excrétée e dans urines mais [ ] tissulaires OK 

que si pas d’alternatived 

TRIFLUCAN : 400 mg à J1 puis 200 mg/j (400 mg/j si Candida glabrata) 

Si Candida Fluco-R : Amphotéricine B (0,6 à 1 mg/kg/j) 

Retrait (si possible) tout matériel 

étranger dans les voies urinaires, 

sinon : changement de matériel 

Durée : 14 j PNA : 2 à 6 sem. et drainage chirurgical si nécessairen 

Commission des anti-infectieux CHU Besançon 

Kauffman CA CID 2005;41:S371-6 Pappas PG CID2004;38:161-89

Isolement de Candida sp. au niveau de 

l’arbre respiratoire inférieur 

(1) 

‣ Au vu des études histologiques, la pneumonie à 

Candida sp. primitive est exceptionnelle 

‣ Cet isolement peut être le témoint 

• D’une vraie pneumonie au cours d’une d 

candidémie 

• D’une simple colonisation trachéo-bronchique 

‣ Affirmer la pneumonie à Candida sp. 

sans hémoc 

+ ou confirmation histologique 

= erreur (B3) 

Consensus 2004 Aratani Y Infect Immun 1999;67:1828-36 El-Ebiary M AJRCCM 1997;156:583-90 Azoulay E Réanimation 2001;10: 323-328 

Rex JH et al. Clin Infect Dis 2000;30: 662-678 Ogungbamigbe TT Chest 2005;128(Suppl):328S Petrocheilou-paschou CMI 2002;8:806-9

Isolement de Candida sp. au niveau de 

l’arbre respiratoire inférieur 

(2) 

‣ Seuls les pts avec HC + seront traités s : 

• Patients avec candidémie et localisation pulmonaire 

• Modalités s thérapeutiques = TT des candidémies 

‣ Les autres cas, isolement = colonisation 

• Abstention thérapeutique de rigueur 

• Prise en compte pour un éventuel TT probabiliste 

Al-Ebiary. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-90 Rello Chest 1998;114:146-9 


Isolement de Candida au niveau péritonp 

ritonéal 

(1) 

Péritonites 

‣ Péritonites secondaires sans défaillance d 

d'organes : TT = chirurgical 

‣ Péritonites communautaires => pas de TT empirique 

‣ Péritonites postopératoires 

: (en attente culture du liquide péritonp 

ritonéale) 

• Infection grave (choc) => TT antifongique empirique 

• Absence infection grave => pas TT empirique 

• Culture du liquide péritonp 

ritonéal 

• POSITIVE => Traitement antifongique curatif adapté 

• NEGATIF => Pas de traitement définitif d 

finitif (arrêt si traitement empirique) 

TRIFLUCAN : 800 mg/j J1 puis 400 mg/j si souches sensibles (B2) 

C. glabrata SDD (avec CMI ≤ 12-16) 16) : TRIFLUCAN : 800 mg/j (adulte) 

Candida Fluco-R : Ampho B (B 3) ou Caspofungine ou Voriconazole 

Situations graves : éventuellement 

: TRIFLUCAN + ANCOTIL 

Durée : habituellement 2 à 3 semaines 

Commission des anti-infectieux CHU Besançon

Isolement de Candida au niveau péritonp 

ritonéal 

(2) 

‣ Pancréatite atite aiguë nécrosante 

• si prélèvements per opératoires ou site profond 

positifs à Candida 

TRIFLUCAN (bonne diffusion) (Shailesh 

• TRIFLUCAN 

ou FUNGIZONE 

• Durée : 2 à 3 semaines 

Shailesh AAC 2000;44:2569-71) 

‣ Péritonite sur KT de DP à demeure 

• Ablation du cathéter 

ter (repose du KT après s de 2 semaines de traitement) (B3) 

• Si isolement de Candida sp pur ou prédominant + sepsis 

FUNGIZONE ou TRIFLUCAN (B3) 

Commission des anti-infectieux CHU Besançon

Choriorétinite 

(vitr 

Candidose oculaire 

peu ou pas atteint)/Endophtalmie 

(atteinte 

vitrè peu ou pas atteint)/ 

‣ 10 – 20 % des candidémies non traitées 

FO pour toute candidémie 

rale (en RG) et 

‣ Atteinte unilatérale 

(en RG) et C. albicans +/ 

+/- 90 % 

‣ FO : nodules rétiniens r 

blanchâtres ou jaunâtres 

(atteinte vitrè +++) 

‣ Un retard diagnostique peut conduire à une perte de la vision 

‣ Traitement 

 

 

Ampho B (1 à 1,5 mg/kg/j) +/- 5 FC (ANCOTIL ® ) (25 mg/kgx4/j) 

Relais TRIFLUCAN (si Fluco-S) IV/PO (400 à 800 mg/j) (B3) 

VFEND (C3) : 400 mg/j per os 

 

Durée : jusqu'à résolution complète clinique ou conviction d’une stérilisation 

soit au moins 6 à 12 semaines 

Endophtalmie : vitrectomie précoce + injection intra-vitréenne Ampho B(10 µgr) 

à discuter avec les ophtalmologues 

Pappas PG CID2004;38:161-89 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Breit SM Am J Ophthalmol 2005;139:135-40 

Kauffman CA Up To Date 21/06:2006 V 14.3 Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus

Méningite et abcès s cérébraux c 

à Candida (1) 

‣ Rare 

• Voie hématogh 

matogène pts très s ID [not 

T prématur 

maturés] 

ou exogène 

• Méningite 

• Abcès s cérébraux c 

soit isolés s ou associés s méningitem 

• D : culture LCR (positif : +/- 80 %) ou abcès 

Bonne pénétrationp 

*Flucytosine 

: 74 % (par % [ ] sg) 

*Fluconazole : 60 - 70 % 

*Voriconazole : 50 % 

Diffusion des antifongiques LCR 

Faible pénétrationp 

- Ampho B : < 4 % 

- Formulations lipidiques : L-Amb 

> ABLC 

- Caspofungine mais efficacité clinique 

(case report) 

Mattiuzi G BJH 2005;131:287-30 Cisneros Herreos JM CMI 2006;12(Suppl7):53-64 Kauffman CA Up To Date 20/6/2006 V14.3

Méningite 

à Candida (2) 

• Ampho B (1mg/kg/jour) + 5 FC (ANCOTIL) (25 mg/kg x 4/j) 

(S à tester pour 5FC (B3) Dosages sg 5 FC : 40-60 

µg/ml) 

• Autres possibilités (à discuter) : 

Voriconazole ou L-AmB 

• Fluconazole : +/- Flucytosine 

AmB (AMBISOME ® ) (5 mg/kg/j) 

PAS d'emblée (selon CMI de la souche Candida isolée) 

• Durée : 4 semaines minima après s résolution r 

des signes 

et symptômes (suivi PL et scan) 

6 à 8 semaines 

Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus Kauffman CA Up To Date 20/6/2006 V14.3 

Pappas PG CID 2004;38:161-89 Mattiuzi G BJH 2005;131:287-30

Ostéites, arthrites, médiastinites 

m 

à Candida 

‣ Surtout atteinte lombaire (mais atteinte os longs = possible) 

‣ Contexte : douleurs lombaires progressives de type 

inflammatoire + T° T qq semaines ou mois après s candidémie 

‣ RX : aspécifique 

D par biopsie 

Traitement 

‣ Nettoyage chirurgical + FUNGIZONE (0,5 à 1 mg/kg/j) 

pdt 2 à 3 semaines puis relais po TRIFLUCAN (6 mg/kg/j) 

(6 mg/kg/j) (C3) 

‣ Durée e totale : 

• 6 à 12 mois (atteinte osseuse) 

• 6 semaines (atteinte articulaire sans atteinte osseuse) (B3) 

‣ Souches Fluconazole-R et Voriconazole S: VFEND (C3) 

Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506

‣ Rare (2 à 4 % des EI !) 

Endocardite à Candida 

‣ Principaux facteurs de risque : 

• KT au long court (veineux ou hémodialyse) 

h 

• Anomalie valvulaire ou prothèse 

• Toxicomanie (héro 

roïne) 

‣ D : hémocultures 

(en RG +) et échographie cardiaque 

‣ Prise en charge médicom 

dico-chirurgicalechirurgicale 

• Souvent : remplacement valvulaire précoce 

• Antifongiques fongicides de préférence 

rence 

• Ampho B pénètre p 

mal dans végétations v 

mais certain succès 

• Intérêt potentiel des formulations lipidiques (mais peu de données) 

1° choix : AmphoB (1mg/kg/j) + 5 Fc (25 mg x 4/j) 

2° choix : Fluconazole (400 mg x 2/j) 

3° choix : Caspofungine (70 mg J1 puis 50 mg (adaptation au poids!) 

• Durée e de TT : > 6 sem. post-op 

opératoires 

voire à vie ! 

Elliot TJ JAC 2004;54:978 Baddour LM Circulation 2005;111;e416-7 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506

Concept du TT antifongique en réanimationr 

Traitement antifongique 

Traitement antifongique 

Prophylaxie Préemptif Empirique Curatif 

Grenouillet F J Invasive Fungal Infect 2007 in press

Place du TT préemptif / probabiliste 

des infections à Candida sp. . en réanimationr 

(1) 

‣ Après s chirurgie colonisation chez ces Pts 

• Mais minorité (+/- 1%) candidose invasive 

• Mortalité : 35-60 % 

‣ Difficulté d’identifier les patients les plus à risque 

• Signes cliniques sévères s 

= trop tardifs 

• Facteurs de risque du patient peuvent aider 

• Index de colonisation non validé 

‣ Consensus 2004 

• Pas de validation, mais… 

• en cas de sepsis sévère, s 

sans doc. bactériologique, 

• colonisation de plusieurs sites, 

• facteurs de risque de candidose invasive 

traitement préemptif (C3) (cf. TT candidémies) 

Consensus 2004 Eggimannn P Surg Infect 2006;7(Suppl2):S53-6

Valeur diagnostique de la colonisation fongique / 

survenue d’une candidémie ou candidose viscérale 

‣ Wey Arch Intern Med 1989;149:2349-53 

• Colonisation = facteur de risque de candidémie (OR=10,37) 

‣ Pittet D Ann Surg 1994; 220: 751-758 

• 29 patients de réanimation chirurgicale 

• Étude de la colonisation 

• Index de colonisation: Nb de sites colonisés/étudiés 

‣ « Critiques » du travail de Pittet 

• 8/18 patients colonisés > 2 sites n’ont jamais développé 

d’infection sévère à Candida sp. 

• 2 patients avec colonisation = 2 sites ont fait une candidémie

1 

0,8 

0,6 

0,4 

IC = 

nombre de sites 

colonisés 

nombre de sites 

prélevés 

0,2 

0 

0 20 40 60 80 100 120 140 

Jour de colonisation après entrée en USI 

IC seuil : 0,5 

1 

0,8 

0,6 

0,4 

ICC = 

nombre de sites «fortement» 

colonisés 

nombre de sites prélevés 

ICC seuil : 0,4 

0,2 

0 

0 20 40 60 80 100 120 140 

Jour de colonisation après entrée en USI 

patients infectés 

patients colonisés 

Pittet D Ann Surg 1994; 220: 751-758

Place TT préemptif et/ou probabiliste infections 

à Candida en réa. r 

chirurgicale (2) 

7 

6 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

3,8 

7 

Candida Infections 

Traitement préemptif 

(prophylaxie ciblée) 

Fluconazole 

Control 

0 

Depuis 2004 

2,2 

P = 0.03 P < 0.001 

SICU Acquired 

Candida 

Fréquence Incidence des CI 

globale CI acquise en réa 

‣ Etude avant / après 

pts ≥ 5j en réar 

‣ Suivi prospectif de 478 pts 

Fluconazole IV * 800 mg J1 puis 400 mg/j 

si index de colonisation ≥ à,04 

‣ Comparé incidence (7 %) des 

candidoses invasives (CI) chez 

455 pts (contrôle rétrospectif) 

r 

‣ Suivi mycologique 

hebdomadaire depuis 

l’admission 

sortie : 

établissement d’un d 

index de 

colonisation 

* 96 pts avec score CCI > 4 Fluconazole (pour 10 

sans émergence de R ! 

(pour 10 évènements 

évités) 

Piarroux et al Crit Care Med 2004; 32:2443-49

TT préemptif et probabiliste des infections 

à Candida sp en réanimationr 

(3) 

‣ En réanimation r 

médicalem 

consensus 2004 

‣ En réanimation r 

chirurgicale : 

• pts hospitalisés ≥ 5 j et ICC (index de colonisation corrigé) ≥ 0,4 

TRIFLUCAN : 800 mg puis 400 mg/j 

• souche Fluco-R R ou SDD : à discuter au cas par cas 

• Durée : 2 semaines 

Commission des anti-infectieux CHU Besançon Kettani A J Mycol Med 2006;16:16-25 Golan Y Ann Intern Med 2005;143:857-69 

De Pauw B Surg Infect 2006;7(Suppl2):S93-6 Leon C Crit Care Med 2006;34:730-7 Ostrosky-Zeichner Crit care Med 2006;34:857-44 

Piarroux R Crit Care Med 2004;32:2443-9 Conf consensus 2004 Eggimannn P Surg Infect 2006;7(Suppl2):S53-6

Candida

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?