Conditions Générales de Vente - April
Conditions Générales de Vente - April
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évoyance pro acci<strong>de</strong>nt<br />
<strong>Conditions</strong> <strong>Générales</strong><br />
valant notice d’information<br />
L’assurance n’est plus ce qu’elle était.
<strong>Conditions</strong> générales<br />
valant notice d’information<br />
SOMMAIRE<br />
préambule.................................................................................................................................................................................................. p.3<br />
1. QUI PEUT ADHÉRER .............................................................................................................................................................................. p.3<br />
2. QUE GARANTISSENT LES CONVENTIONS PRÉVOYANCE PRO ACCIDENT APRIL ......................................................................... p.3<br />
3. LE CONTENU DE VOS GARANTIES......................................................................................................................................................... p.4<br />
3.1 En cas <strong>de</strong> décès..............................................................................................................................................................................................................p.4<br />
3.2 En cas d’Invalidité Absolue et Définitive............................................................................................................................................................p.4<br />
3.3 Rentes temporaires ou viagères............................................................................................................................................................................p.5<br />
3.4 En cas d’Invalidité Permanente Totale ou Partielle.....................................................................................................................................p.5<br />
3.5 En cas d’Incapacité Temporaire Totale <strong>de</strong> travail..........................................................................................................................................p.5<br />
4. PLAFONDS DES GARANTIES.................................................................................................................................................................. p.6<br />
5. ÉVOLUTION DE VOS GARANTIES............................................................................................................................................................ p.6<br />
6. QUE FAUT-IL FAIRE POUR METTRE EN œUVRE LES GARANTIES ................................................................................................. p.7<br />
6.1 Les documents à Nous adresser............................................................................................................................................................................p.7<br />
6.2 L’expertise médicale.....................................................................................................................................................................................................p.7<br />
6.3 Les modalités <strong>de</strong> versement <strong>de</strong>s prestations..................................................................................................................................................p.8<br />
7. EXCLUSIONS DES GARANTIES .............................................................................................................................................................. p.9<br />
8. à PARTIR DE QUAND ET POUR COMBIEN DE TEMPS êTES-VOUS GARANTI .............................................................................. p.10<br />
8.1 Date d’effet <strong>de</strong> votre garantie ............................................................................................................................................................................p.10<br />
8.2 Renonciation ................................................................................................................................................................................................................p.10<br />
8.3 Durée <strong>de</strong> votre garantie..........................................................................................................................................................................................p.10<br />
8.4 Cessation <strong>de</strong> votre adhésion .................................................................................................................................................................................p.10<br />
9. VOTRE COTISATION ................................................................................................................................................................................ p.11<br />
9.1 Comment est déterminée votre cotisation ...................................................................................................................................................p.11<br />
9.2 Evolution <strong>de</strong> votre cotisation ..............................................................................................................................................................................p.11<br />
9.3 Paiement <strong>de</strong> votre cotisation.................................................................................................................................................................................p.11<br />
9.4 Que se passe-t-il si vous ne payez pas votre cotisation ..........................................................................................................................p.11<br />
10. QUELLES INFORMATIONS DEVEZ VOUS PORTER à NOTRE CONNAISSANCE .......................................................................... p.11<br />
11. PRESCRIPTION...................................................................................................................................................................................... p.12<br />
12. QUE FAIRE EN CAS DE RéCLAMATIONS ......................................................................................................................................... p.12<br />
Lexique....................................................................................................................................................................................................... p.12<br />
ANNEXE....................................................................................................................................................................................................... p.13<br />
2<br />
PAC 11-04/11
PREAMBULE<br />
Avec APRIL je comprends<br />
Les présentes conditions générales valant notice d’information ont pour objet <strong>de</strong> décrire les garanties et<br />
prestations accordées au titre <strong>de</strong>s Conventions d’assurance <strong>de</strong> groupe souscrites par l’Association <strong>de</strong>s<br />
Assurés d’APRIL auprès <strong>de</strong> QUATREM Assurances Collectives et référencée :<br />
- PREVOYANCE PRO ACCIDENT APRIL Non Ma<strong>de</strong>lin n° QUA26171<br />
- PREVOYANCE PRO ACCIDENT APRIL Ma<strong>de</strong>lin n° QUA26170<br />
L’organisme assureur <strong>de</strong> ces Conventions est QUATREM Assurances Collectives, entreprise régie par le<br />
Co<strong>de</strong> <strong>de</strong>s assurances - SA à Directoire et Conseil <strong>de</strong> Surveillance au capital social <strong>de</strong> 380 426 249 € dont<br />
le siège social est situé 59/61 rue La Fayette BP 460 09, 75423 PARIS CEDEX 09 - RCS Paris 412 367 724.<br />
Entreprise soumise au contrôle <strong>de</strong> l’Autorité <strong>de</strong> contrôle pru<strong>de</strong>ntiel : 61 rue Taitbout, 75436 PARIS Ce<strong>de</strong>x 09.<br />
Elle est également désignée par le terme l’«Organisme assureur» dans les présentes conditions générales.<br />
Le souscripteur <strong>de</strong> ces Conventions est l’Association <strong>de</strong>s Assurés d’APRIL - association loi 1901, dont le<br />
siège est situé 69439 Lyon Ce<strong>de</strong>x 03, dont l’objet social est d’étudier, <strong>de</strong> souscrire et <strong>de</strong> promouvoir au profit<br />
<strong>de</strong> ses adhérents, tout type d’assurance autorisée par la loi, sous la forme d’assurance collective et dont le<br />
risque est assuré par <strong>de</strong>s organismes d’assurance habilités, relevant soit du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong>s assurances, soit du<br />
Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> la mutualité ou encore du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> la Sécurité sociale.<br />
L’organisme gestionnaire <strong>de</strong> ces Conventions est par délégation <strong>de</strong> l’Organisme assureur, APRIL Santé<br />
Prévoyance – SA au capital social <strong>de</strong> 500 000 € dont le siège social est situé Immeuble <strong>April</strong>ium, 114<br />
boulevard Marius Vivier Merle, 69439 LYON Ce<strong>de</strong>x 03 - RCS Lyon 428 702 419 – n° ORIAS 07 002 609.<br />
Intermédiaire en assurances soumis au contrôle <strong>de</strong> l’Autorité <strong>de</strong> contrôle pru<strong>de</strong>ntiel : 61 rue Taitbout, 75436<br />
PARIS Ce<strong>de</strong>x 09.<br />
Il est également désigné par le terme « APRIL » ou «Nous» dans les présentes conditions générales.<br />
L’adhésion à ces Conventions est constituée par la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> d’adhésion, les présentes conditions générales<br />
et le Certificat d’adhésion. Ces Conventions et l’adhésion à l’une d’entre elles, sont soumises au droit<br />
français et notamment au Co<strong>de</strong> <strong>de</strong>s assurances.<br />
Le terme «adhérent » désigne la personne physique qui adhère à l’une ou aux Conventions précitées. Il est<br />
également désigné par le terme « Vous » dans les présentes conditions générales.<br />
Pour faciliter votre compréhension, chaque terme ou expression comportant une majuscule en gras et<br />
italique est défini(e) au Lexique.<br />
à noter :<br />
En adhérant à ce contrat vous <strong>de</strong>venez<br />
membre d’une association pouvant<br />
vous venir en ai<strong>de</strong> en cas <strong>de</strong> détresse<br />
à l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> son fonds social. Vous<br />
pouvez consulter les statuts sur notre<br />
site www.april.fr<br />
à noter :<br />
La gestion <strong>de</strong> votre contrat par<br />
APRIL, c’est la garantie d’un<br />
service <strong>de</strong> qualité. Vos <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s<br />
d’in<strong>de</strong>mnisation sont prises en charge<br />
en 24 heures et vos réclamations<br />
traitées en 48 heures.<br />
1 - QUI PEUT ADHÉRER <br />
Pour pouvoir adhérer et être assuré aux Conventions, Vous <strong>de</strong>vez obligatoirement :<br />
• Être âgé <strong>de</strong> 18 ans au moins et <strong>de</strong> 60 ans au plus au 31 décembre <strong>de</strong> l’année <strong>de</strong> la date d’effet <strong>de</strong> votre<br />
garantie,<br />
• Exercer une activité professionnelle non salariée ou avoir le statut <strong>de</strong> conjoint collaborateur,<br />
• Rési<strong>de</strong>r et exercer votre activité professionnelle en France continentale (c’est-à-dire hors Corse) ou dans<br />
un <strong>de</strong>s Départements et Régions d’Outre-Mer <strong>de</strong> la Gua<strong>de</strong>loupe, Guyane, Martinique ou Réunion.<br />
Si Vous souhaitez bénéficier du régime fiscal prévu par la loi du 11/02/1994 dite « Loi Ma<strong>de</strong>lin » (Convention<br />
PREVOYANCE PRO ACCIDENT APRIL QUA26170) Vous <strong>de</strong>vez obligatoirement :<br />
• Être affilié au régime d’assurance maladie <strong>de</strong>s travailleurs non salariés,<br />
• Relever du régime fiscal <strong>de</strong> l’impôt sur le revenu au titre <strong>de</strong>s Bénéfices Industriels et Commerciaux ou<br />
<strong>de</strong>s Bénéfices Non Commerciaux,<br />
• Être à jour du paiement <strong>de</strong> vos cotisations au titre <strong>de</strong>s régimes obligatoires d’assurance maladie et<br />
d’assurance vieillesse auxquels Vous êtes affilié,<br />
• Choisir un montant <strong>de</strong> garanties en fonction <strong>de</strong> votre <strong>de</strong>rnier revenu net imposable tiré <strong>de</strong> votre<br />
activité professionnelle déclarée, sans que ce montant n’ait pour effet <strong>de</strong> Vous procurer un revenu <strong>de</strong><br />
remplacement supérieur au revenu net imposable déclaré à l’administration fiscale. Il Vous appartient <strong>de</strong><br />
vérifier annuellement en fonction <strong>de</strong> vos déclarations fiscales du bon respect <strong>de</strong> cette disposition.<br />
2 - QUE GARANTISSENT LES CONVENTIONS PRÉVOYANCE PRO ACCIDENT APRIL <br />
Si vous êtes victime d’un Acci<strong>de</strong>nt garanti pendant la pério<strong>de</strong> où votre adhésion est en vigueur, les<br />
Conventions vous garantissent :<br />
• En cas <strong>de</strong> décès, le versement d’un capital ou d’une rente aux Bénéficiaires que Vous avez désignés ;<br />
• En cas d’Invalidité Absolue et Définitive, le versement d’un capital ou d’une rente ;<br />
• En cas d’Invalidité Permanente Totale ou Partielle, le versement d’un capital ;<br />
• En cas d’Incapacité Temporaire Totale <strong>de</strong> travail, le versement d’in<strong>de</strong>mnités journalières.<br />
à noter :<br />
Si au cours <strong>de</strong> la vie du contrat votre<br />
situation <strong>de</strong>vait changer n’oubliez pas<br />
d’en informer préalablement APRIL.<br />
à noter :<br />
En tant que conjoint collaborateur<br />
vous <strong>de</strong>vez obligatoirement être inscrit<br />
en fonction <strong>de</strong> la nature <strong>de</strong> l’activité<br />
au registre du commerce et <strong>de</strong>s<br />
sociétés, au répertoire <strong>de</strong>s métiers,<br />
aux URSSAF ou auprès du Tribunal<br />
<strong>de</strong> commerce ou <strong>de</strong> la Caisse <strong>de</strong><br />
Mutualité Sociale Agricole.<br />
à noter :<br />
Vous pourrez ainsi déduire <strong>de</strong> votre<br />
revenu imposable tout ou partie <strong>de</strong><br />
votre cotisation.<br />
à noter :<br />
Il s’agit <strong>de</strong>s montants mentionnés<br />
dans votre déclaration <strong>de</strong> revenu<br />
à l’administration fiscale dans la<br />
rubrique « Bénéfices » ou<br />
« Traitements et salaires », en fonction<br />
<strong>de</strong> votre régime fiscal.<br />
Ces garanties sont indissociables et s’exercent dans le mon<strong>de</strong> entier.<br />
PAC 11-04/11<br />
3
CONDITIONS GÉNÉRALES valant notice d’information (suite)<br />
L’Acci<strong>de</strong>nt garanti est un événement répondant aux conditions cumulatives suivantes :<br />
• événement survenu pendant la pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> garantie,<br />
• événement non intentionnel <strong>de</strong> la part <strong>de</strong> l’assuré,<br />
• événement provenant <strong>de</strong> l’action brusque, soudaine, <strong>de</strong> caractère fortuit et imprévisible d’une cause<br />
extérieure,<br />
• événement entraînant un dommage corporel pour l’assuré.<br />
Sont également assimilés à <strong>de</strong>s Acci<strong>de</strong>nts garantis :<br />
• les entorses consécutives à une distorsion brusque ainsi que les ruptures tendineuses consécutives à un<br />
choc subit et démontré,<br />
• la noya<strong>de</strong>, l’hydrocution, l’insolation, l’asphyxie non liée à une Maladie, l’intoxication due à l’absorption<br />
par erreur <strong>de</strong> substances vénéneuses, corrosives ou d’aliments avariés, la brûlure (sauf si elle est due au<br />
rayonnement du soleil) et les piqûres d’insectes ou les morsures d’animaux,<br />
• les acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> la circulation survenus sur la voie publique mettant en cause l’assuré en tant que<br />
conducteur ou passager d’un véhicule à moteur ou d’une bicyclette, ou en tant que piéton,<br />
• toutes les suites et conséquences résultant d’un Acci<strong>de</strong>nt garanti ainsi que les Maladies directement<br />
causées par un Acci<strong>de</strong>nt garanti,<br />
• les Acci<strong>de</strong>nts Médicaux :<br />
- Sont considérés comme <strong>de</strong>s Acci<strong>de</strong>nts Médicaux au sens du contrat, les Acci<strong>de</strong>nts causés à l’occasion<br />
d’actes chirurgicaux, <strong>de</strong> prévention, <strong>de</strong> diagnostic, d’exploration, <strong>de</strong> traitements pratiqués par <strong>de</strong>s<br />
mé<strong>de</strong>cins et auxiliaires médicaux visés au livre IV du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> la Santé Publique ou par <strong>de</strong>s praticiens<br />
autorisés à exercer par la législation ou la réglementation du pays dans lequel a lieu l’acte , lorsque ces<br />
actes sont assimilables à ceux référencés dans la nomenclature générale <strong>de</strong>s actes professionnels.<br />
Il y a Acci<strong>de</strong>nt Médical lorsqu’un acte ou un ensemble d’actes <strong>de</strong> caractère médical a eu sur l’assuré<br />
<strong>de</strong>s conséquences dommageables pour sa santé, anormales et indépendantes <strong>de</strong> son état initial ou <strong>de</strong><br />
l’évolution <strong>de</strong> l’Affection ou du traumatisme en cause.<br />
La prise en charge <strong>de</strong>s Acci<strong>de</strong>nts Médicaux est conditionnée à la reconnaissance judiciaire ou par toute<br />
instance médicale habilitée, <strong>de</strong> l’erreur médicale commise entraînant la responsabilité <strong>de</strong> son auteur.<br />
• les Acci<strong>de</strong>nts du travail :<br />
- Est considéré comme Acci<strong>de</strong>nt du travail, tout Acci<strong>de</strong>nt dont est victime l’assuré pendant les pério<strong>de</strong>s<br />
où il exerce son activité professionnelle en tant que travailleur non salarié. Entre dans cette pério<strong>de</strong>,<br />
le temps <strong>de</strong> trajets effectué par l’assuré pour se rendre sur son lieu d’activité professionnelle ou pour<br />
rentrer à son domicile.<br />
3 - LE CONTENU DE VOS GARANTIES<br />
3.1 En cas <strong>de</strong> décès :<br />
Si Vous décé<strong>de</strong>z à la suite d’un Acci<strong>de</strong>nt garanti, il sera versé au(x) Bénéficiaire(s) le capital garanti dont le<br />
montant est mentionné sur votre Certificat d’adhésion.<br />
Le capital garanti sera versé en une seule fois si Vous avez adhéré à la convention PREVOYANCE PRO<br />
ACCIDENT APRIL Non Ma<strong>de</strong>lin, ou sous forme <strong>de</strong> rente viagère immédiate, si Vous avez adhéré à la<br />
convention PREVOYANCE PRO ACCIDENT APRIL Ma<strong>de</strong>lin, dans les conditions définies au paragraphe 3.3.<br />
à noter :<br />
Le montant <strong>de</strong> votre capital est égal<br />
à 1 000 fois le montant <strong>de</strong> l’in<strong>de</strong>mnité<br />
journalière que vous avez choisi.<br />
Le paiement <strong>de</strong>s prestations prévues en cas <strong>de</strong> décès met fin à l’ensemble <strong>de</strong>s garanties souscrites.<br />
3.2 En cas d’Invalidité Absolue et Définitive :<br />
Si à la suite d’un Acci<strong>de</strong>nt Vous êtes reconnu par APRIL en état d’Invalidité Absolue et Définitive, c’està-dire<br />
dans l’incapacité totale et irrémédiable d’exercer une activité professionnelle quelconque pouvant<br />
Vous procurer gain ou profit et nécessitant l’assistance d’une tierce personne pour l’accomplissement <strong>de</strong>s<br />
actes ordinaires <strong>de</strong> la vie (se laver, se nourrir, s’habiller, se déplacer), il Vous sera versé par anticipation, le<br />
montant du capital ou <strong>de</strong> la rente viagère garanti dans le cadre <strong>de</strong> la garantie décès.<br />
Pour pouvoir bénéficier <strong>de</strong> cette garantie, l’Invalidité Absolue et Définitive doit être consolidée avant toute<br />
cessation définitive d’activité professionnelle non salarié au titre <strong>de</strong> la retraite, et au plus tard avant le<br />
31 décembre <strong>de</strong> l’année du 75ème anniversaire <strong>de</strong> l’assuré, même si l’Acci<strong>de</strong>nt qui en est la cause est<br />
antérieur.<br />
Le versement <strong>de</strong>s prestations prévues en cas d’Invalidité Absolue et Définitive met fin à l’ensemble <strong>de</strong>s<br />
garanties souscrites.<br />
à noter :<br />
Un état consolidé signifie que votre<br />
état <strong>de</strong> santé doit médicalement ne<br />
plus être susceptible d’évoluer vers<br />
une aggravation ou une amélioration.<br />
Cet état est apprécié par une autorité<br />
médicale.<br />
4 PAC 11-04/11
3.3 Rentes temporaires ou viagères :<br />
Si Vous avez adhéré à la convention PREVOYANCE PRO ACCIDENT APRIL Ma<strong>de</strong>lin, le capital garanti en<br />
cas <strong>de</strong> survenance du décès ou d’une Invalidité Absolue et Définitive <strong>de</strong> l’assuré sera versée sous la forme<br />
d’une rente viagère.<br />
Le montant <strong>de</strong> la rente viagère versée résulte <strong>de</strong> la conversion du capital garanti en rente en tenant compte<br />
<strong>de</strong>s critères suivants :<br />
- le barème en vigueur à la date d’effet <strong>de</strong> la rente, prévu à l’article A335-1 du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong>s assurances ;<br />
- l’âge du Bénéficiaire à la date du décès ;<br />
- le sexe du Bénéficiaire ;<br />
- le taux technique maximum prévu à l’article A132-1 du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong>s assurances ;<br />
- les frais <strong>de</strong> gestion fixés à 3% <strong>de</strong>s arrérages ;<br />
- la périodicité trimestrielle et à terme échu <strong>de</strong>s arrérages.<br />
3.4 En cas d’Invalidité Permanente Totale ou Partielle :<br />
Si à la suite d’un Acci<strong>de</strong>nt garanti, Vous êtes reconnu par APRIL en état d’Invalidité Permanente ou Partielle,<br />
c’est-à-dire que votre taux d’invalidité permanente est supérieur ou égal à 10%, il Vous sera versé tout ou<br />
partie du montant du capital garanti et mentionné au Certificat d’adhésion.<br />
Le montant du capital versé est fonction du taux d’invalidité permanente constaté par expertise médicale.<br />
Pour pouvoir bénéficier <strong>de</strong> cette garantie, l’Invalidité Permanente doit être consolidée avant toute<br />
cessation définitive d’activité professionnelle non salarié au titre <strong>de</strong> la retraite et au plus tard avant le<br />
31 décembre <strong>de</strong> l’année du 70ème anniversaire <strong>de</strong> l’assuré, même si l’Acci<strong>de</strong>nt qui en est la cause est<br />
antérieur.<br />
Comment est constaté et déterminé le taux d’Invalidité Permanente :<br />
Lors <strong>de</strong> l’expertise médicale, le mé<strong>de</strong>cin expert désigné par APRIL détermine après la Consolidation <strong>de</strong><br />
votre état <strong>de</strong> santé, un taux d’invalidité (N) au regard du barème contractuel ci-après annexé, qui tient<br />
compte <strong>de</strong> l’invalidité fonctionnelle <strong>de</strong> l’assuré.<br />
Pour les cas d’invalidité non prévus au barème, les taux seront fixés au regard du barème européen<br />
d’évaluation <strong>de</strong>s atteintes à l’intégrité physique et psychique, en vigueur au jour <strong>de</strong> l’expertise.<br />
Ce taux d’invalidité (N) est fixé entre 0 et 100% :<br />
- Si N est égal à 100%, l’Invalidité Permanente est totale et le capital garanti indiqué au Certificat d’adhésion<br />
Vous sera versé en totalité.<br />
- Si N est compris entre 10 et 99%, l’Invalidité Permanente est partielle. Le capital qui Vous sera versé sera<br />
déterminé en appliquant le taux N au montant du capital garanti.<br />
Exemple :<br />
Vous avez souscrit un capital <strong>de</strong><br />
75 000 €. Vous décé<strong>de</strong>z en 2011, la<br />
rente qui sera versée à votre épouse<br />
bénéficiaire, âgée <strong>de</strong> 40 ans au jour du<br />
décès, sera <strong>de</strong> 590,19 € par trimestre<br />
(calcul effectué sur la base du taux<br />
technique en vigueur au 31/01/2011).<br />
À NOTER :<br />
Vous êtes garanti dès vous présentez<br />
un taux d’invalidité <strong>de</strong> 10%.<br />
À NOTER :<br />
Le montant du capital versé dépend<br />
du taux d’invalidité retenu par l’expert.<br />
À NOTER :<br />
Il s’agit du barème figurant en<br />
annexe. Votre état d’invalidité est<br />
apprécié par APRIL indépendamment<br />
<strong>de</strong> la notification par votre régime<br />
obligatoire d’une invalidité.<br />
Exemple :<br />
Vous avez souscrit un capital invalidité<br />
<strong>de</strong> 75 000 €.<br />
Après vous avoir examiné, le mé<strong>de</strong>cin<br />
expert retient un taux d’invalidité <strong>de</strong><br />
40%.<br />
En application du taux d’invalidité<br />
reconnu, il vous sera versé un capital<br />
<strong>de</strong> 30 000 €.<br />
Aucun capital ne sera versé si le taux N est inférieur à 10%.<br />
En cas <strong>de</strong> modification <strong>de</strong> votre état d’invalidité consécutif au même Sinistre, une nouvelle expertise<br />
médicale sera mise en place :<br />
- si votre état <strong>de</strong> santé s’est aggravé, il sera procédé au recalcule <strong>de</strong> votre taux d’Invalidité Permanente.<br />
Un complément d’in<strong>de</strong>mnisation sera effectué en application du nouveau taux d’Invalidité Permanente au<br />
capital garanti déduction faite du capital déjà versé.<br />
- en cas <strong>de</strong> diminution du taux d’invalidité, le montant du capital déjà versé reste acquis, sous réserve <strong>de</strong><br />
l’application <strong>de</strong>s dispositions <strong>de</strong>s articles L113-8 et L113-9 du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong>s assurances.<br />
Si Vous êtes déjà atteint d’une Invalidité Permanente au jour du Sinistre, une nouvelle Invalidité Permanente<br />
sera déterminée. Dans ce cas, seul le taux imputable au Sinistre en cause sera pris en compte pour la<br />
détermination du taux d’invalidité.<br />
À NOTER :<br />
Si au jour du Sinistre vous étiez déjà<br />
en état d’invalidité, le mé<strong>de</strong>cin expert<br />
ne prendra pas en compte votre état<br />
<strong>de</strong> santé antérieure pour déterminer<br />
le taux d’invalidité à retenir.<br />
Le paiement du capital garanti en cas d’Invalidité Permanente Totale met fin à toutes les garanties à<br />
l’exception <strong>de</strong>s garanties en cas <strong>de</strong> décès ou d’Invalidité Absolue et définitive.<br />
3.5 En cas d’Incapacité Temporaire Totale <strong>de</strong> travail :<br />
Si à la suite d’un Acci<strong>de</strong>nt garanti, APRIL Vous reconnait en état d’Incapacité Temporaire Totale <strong>de</strong> travail<br />
il Vous sera versé, une in<strong>de</strong>mnité journalière forfaitaire dont le montant est indiqué sur votre Certificat<br />
d’adhésion.<br />
Pour pouvoir bénéficier <strong>de</strong> cette garantie vous <strong>de</strong>vez répondre aux conditions cumulatives suivantes :<br />
- être reconnu par APRIL en état d’Incapacité Temporaire Totale <strong>de</strong> travail c’est-à-dire dans l’impossibilité<br />
temporaire complète et continue, constatée médicalement, d’exercer l’activité professionnelle déclarée à<br />
l’adhésion ou en cours <strong>de</strong> contrat. Votre état <strong>de</strong> sante doit entraîner une interruption réelle et complète <strong>de</strong><br />
PAC 11-04/11<br />
5
CONDITIONS GÉNÉRALES valant notice d’information (suite)<br />
vos occupations professionnelles et Vous <strong>de</strong>vez suivre le traitement médical prescrit et Vous soumettre au<br />
repos nécessaire à votre guérison.<br />
- et exercer effectivement au moment <strong>de</strong> l’arrêt <strong>de</strong> travail, l’activité professionnelle que Vous avez déclarée<br />
lors <strong>de</strong> l’adhésion ou en cours <strong>de</strong> contrat.<br />
L’in<strong>de</strong>mnité journalière est versée à l’expiration d’un délai <strong>de</strong> Franchise <strong>de</strong> trois jours continus. En cas<br />
d’Acci<strong>de</strong>nt du travail, aucun délai <strong>de</strong> Franchise ne sera appliqué.<br />
Bonus « capital 1 ers frais » :<br />
Un (1) an après la prise d’effet <strong>de</strong> vos garanties, Vous bénéficierez d’une garantie complémentaire.<br />
Un capital complémentaire intitulé « Capital 1ers frais » Vous sera versé, si Vous êtes victime d’un Acci<strong>de</strong>nt<br />
garanti entraînant une Incapacité Temporaire Totale <strong>de</strong> travail <strong>de</strong> trente (30) jours minimum.<br />
Il ne sera versé qu’un seul « capital 1 ers frais » par Sinistre.<br />
à noter :<br />
En cas d’arrêt <strong>de</strong> travail nous vous<br />
in<strong>de</strong>mniserons à partir <strong>de</strong> la fin <strong>de</strong> la<br />
franchise.<br />
à noter :<br />
Satisfaire nos clients est une <strong>de</strong> nos<br />
préoccupations <strong>de</strong> chaque instant.<br />
Pour récompenser votre fidélité, une<br />
garantie complémentaire vous est<br />
accordée dès la secon<strong>de</strong> année <strong>de</strong> la<br />
prise d’effet <strong>de</strong> vos garanties.<br />
Le montant <strong>de</strong> ce « capital 1 ers frais » équivaut à :<br />
- trente (30) fois le montant <strong>de</strong> l’in<strong>de</strong>mnité journalière souscrite ou,<br />
- quarante (40) fois le montant <strong>de</strong> l’in<strong>de</strong>mnité journalière souscrite si Vous n’avez subi aucun Sinistre durant<br />
les trois (3) premières années <strong>de</strong> la prise d’effet <strong>de</strong> vos garanties.<br />
Dans tous les cas, l’in<strong>de</strong>mnisation cesse :<br />
- en cas <strong>de</strong> reprise du travail totale ou partielle ;<br />
- pendant la pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> congé légal <strong>de</strong> maternité ;<br />
- à la date <strong>de</strong> Consolidation <strong>de</strong> votre état <strong>de</strong> santé reconnu par un mé<strong>de</strong>cin expert que Nous aurons désigné ;<br />
- à la date à laquelle Vous cessez définitivement toute activité professionnelle non salarié au titre <strong>de</strong> la<br />
retraite quel qu’en soit le motif ;<br />
- en cas d’expertise médicale s’il est établi que Vous n’êtes plus dans l’incapacité Temporaire totale <strong>de</strong><br />
travailler ;<br />
- au plus tard après 1095 jours d’Incapacité Temporaire Totale <strong>de</strong> travail in<strong>de</strong>mnisés et ayant pour origine<br />
un même Sinistre.<br />
Précision :<br />
Le congé légal <strong>de</strong> maternité n’est pas<br />
un arrêt maladie c’est pourquoi il ne<br />
peut donner lieu à in<strong>de</strong>mnisation.<br />
Toute Rechute sera considérée comme un seul et même Sinistre sous réserve que vos garanties soient<br />
toujours en vigueur à la date <strong>de</strong> la Rechute. Dans cette hypothèse, le service <strong>de</strong>s in<strong>de</strong>mnités journalières<br />
est repris dès le 1er jour du nouvel arrêt <strong>de</strong> travail, sans nouvelle application du délai <strong>de</strong> Franchise. Tout<br />
nouvel arrêt <strong>de</strong> travail, postérieur à la date <strong>de</strong> résiliation <strong>de</strong> votre adhésion ne pourra être pris en charge.<br />
4 - PLAFONDS DES GARANTIES<br />
Le montant <strong>de</strong> vos garanties est défini au Certificat d’adhésion.<br />
Dans tous les cas :<br />
- le montant <strong>de</strong> l’in<strong>de</strong>mnité journalière garanti en cas d’Incapacité Temporaire Totale <strong>de</strong> travail est<br />
plafonné à cent (100) euros par jour,<br />
- le montant du capital garanti en cas d’Invalidité Permanente est plafonné à cent mille (100 000) euros,<br />
- le montant du capital décès garanti est plafonné à cent mille (100 000) euros.<br />
Le montant du capital garanti dans le cadre du bonus « capital 1ers frais » est plafonné à quatre<br />
mille (4 000) euros.<br />
5 - ÉVOLUTION DE VOS GARANTIES<br />
Au cours <strong>de</strong> votre adhésion Vous avez la possibilité <strong>de</strong> modifier le montant <strong>de</strong> vos garanties.<br />
Un délai <strong>de</strong> douze (12) mois doit s’écouler entre <strong>de</strong>ux <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s <strong>de</strong> modifications. La prise d’effet <strong>de</strong><br />
cette modification est subordonnée à notre accord express matérialisé par l’émission d’un nouveau<br />
Certificat d’adhésion précisant le nouveau montant <strong>de</strong> vos garanties.<br />
6 PAC 11-04/11
6 - QUE FAUT-IL FAIRE POUR METTRE EN ŒUVRE LES GARANTIES <br />
Sous peine <strong>de</strong> déchéance telle que prévue à l’article L113-2 du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong>s assurances, tout Acci<strong>de</strong>nt garanti,<br />
ses suites et conséquences, <strong>de</strong>vra Nous être déclaré dans les trente (30) jours qui suivent la fin <strong>de</strong> la<br />
Franchise. De même toute prolongation d’Incapacité <strong>de</strong> travail doit Nous être communiquée dans les trente<br />
(30) jours.<br />
Passé ces délais, Vous perdrez vos droits à in<strong>de</strong>mnisation si la déclaration tardive a causé un préjudice<br />
à l’Organisme assureur.<br />
conseil :<br />
Respecter bien ce délai. C’est à<br />
compter <strong>de</strong> votre déclaration que<br />
votre dossier sera étudié et que vous<br />
pourrez être in<strong>de</strong>mnisé.<br />
En cas <strong>de</strong> décès, vos Bénéficiaires doivent Nous en informer dans les plus brefs délais.<br />
Les déclarations doivent Nous être adressées à : APRIL Santé Prévoyance, Service in<strong>de</strong>mnisation, 114<br />
boulevard Marius Vivier Merle, 69439 Lyon Ce<strong>de</strong>x 03. Les renseignements ou documents ayant un<br />
caractère médical sont à adresser par courrier sous pli confi<strong>de</strong>ntiel au mé<strong>de</strong>cin conseil.<br />
6.1 Les documents à Nous adresser :<br />
Pour obtenir le règlement <strong>de</strong>s prestations, l’assuré ou le Bénéficiaire <strong>de</strong> la garantie, <strong>de</strong>vront communiquer<br />
à APRIL tous les justificatifs nécessaires à l’instruction du dossier et notamment :<br />
• Dans tous les cas, une déclaration écrite précisant les circonstances <strong>de</strong> l’Acci<strong>de</strong>nt, la date et le lieu, et<br />
le cas échéant le nom <strong>de</strong>s témoins, du ou <strong>de</strong>s tiers responsable(s) et/ou l’i<strong>de</strong>ntité <strong>de</strong> l’autorité ayant<br />
verbalisé, si un procès-verbal est dressé.<br />
• En cas <strong>de</strong> décès, l’acte <strong>de</strong> décès et le certificat médical fourni par APRIL, à retourner à notre mé<strong>de</strong>cin<br />
conseil sous pli confi<strong>de</strong>ntiel, complété et signé par votre mé<strong>de</strong>cin traitant ou à défaut par le mé<strong>de</strong>cin<br />
ayant constaté le décès, accompagné <strong>de</strong> toutes pièces permettant <strong>de</strong> justifier les circonstances et les<br />
causes du décès.<br />
• En cas d’Invalidité Absolue et Définitive ou d’Invalidité Permanente Totale ou Partielle, un rapport médical<br />
circonstancié sur la cause et les conséquences prévisibles <strong>de</strong> l’Acci<strong>de</strong>nt, ainsi que le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> l’inaptitu<strong>de</strong><br />
au travail, la date <strong>de</strong> Consolidation, à adresser à notre mé<strong>de</strong>cin conseil sous pli confi<strong>de</strong>ntiel.<br />
• En cas d’incapacité Temporaire Totale <strong>de</strong> travail, l’avis d’arrêt <strong>de</strong> travail initial délivré par le mé<strong>de</strong>cin et le<br />
certificat médical fourni par APRIL.<br />
Ce certificat médical doit être retourné à notre mé<strong>de</strong>cin conseil sous pli confi<strong>de</strong>ntiel, complété et signé<br />
par votre mé<strong>de</strong>cin traitant et indiquer la nature <strong>de</strong> l’Acci<strong>de</strong>nt qui justifie l’incapacité, la date <strong>de</strong> début et la<br />
durée probable <strong>de</strong> cet état.<br />
• En cas <strong>de</strong> Rechute un certificat médical et l’arrêt <strong>de</strong> travail précisant qu’il s’agit d’une Rechute <strong>de</strong><br />
l’Acci<strong>de</strong>nt initial ainsi que les arrêts <strong>de</strong> prolongation s’ils n’ont pas été fournis.<br />
• En cas d’Acci<strong>de</strong>nt Médical :<br />
- Tout document prouvant que Vous avez subi un acte <strong>de</strong> prévention, <strong>de</strong> diagnostic ou <strong>de</strong> soin ou utilisé un<br />
produit <strong>de</strong> santé ayant provoqué un dommage pour votre santé, anormal et indépendant <strong>de</strong> votre état<br />
<strong>de</strong> santé initial ou <strong>de</strong> l’évolution <strong>de</strong> l’Affection ou du traumatisme en cause,<br />
- un certificat médical décrivant le dommage subi,<br />
- un dépôt <strong>de</strong> plainte le cas échéant.<br />
- tout document faisant état <strong>de</strong> la reconnaissance <strong>de</strong> l’erreur médicale commise entrainant la<br />
responsabilité médicale, pénale et/ou civile <strong>de</strong> son auteur.<br />
• Pour chaque Bénéficiaire, la copie d’un document officiel permettant la justification <strong>de</strong> la qualité <strong>de</strong><br />
Bénéficiaire (copie du livret <strong>de</strong> famille, du pacte civil <strong>de</strong> solidarité, …).<br />
APRIL pourra <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r toutes autres pièces nécessaires à l’instruction du dossier dans son intégralité.<br />
6.2 L’expertise médicale :<br />
L’état d’Incapacité Temporaire Totale <strong>de</strong> travail, d’Invalidité Permanente Partielle ou Totale ou d’Invalidité<br />
Absolue et Définitive est constaté par expertise médicale. Les décisions prises par les organismes sociaux<br />
dont Vous dépen<strong>de</strong>z sont inopposables à APRIL.<br />
Nous nous réservons le droit <strong>de</strong> Vous faire expertiser par un mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> notre choix, à tout moment.<br />
Pour cela, sous peine <strong>de</strong> déchéance <strong>de</strong> garantie, le mé<strong>de</strong>cin que Nous aurons désigné doit avoir libre accès<br />
auprès <strong>de</strong> Vous afin <strong>de</strong> pouvoir constater votre état.<br />
Les conclusions <strong>de</strong> l’expertise peuvent amener à la cessation du versement <strong>de</strong>s prestations et, le cas<br />
échéant, au remboursement <strong>de</strong>s prestations déjà versées.<br />
Arbitrage<br />
En cas <strong>de</strong> contestation d’ordre médical, chacune <strong>de</strong>s parties désigne un mé<strong>de</strong>cin. Si les mé<strong>de</strong>cins ainsi<br />
désignés ne sont pas d’accord, ils s’adjoignent un troisième mé<strong>de</strong>cin. Les trois mé<strong>de</strong>cins opèrent en<br />
commun accord et à la majorité <strong>de</strong>s voix.<br />
Faute par l’une <strong>de</strong>s parties <strong>de</strong> nommer son mé<strong>de</strong>cin, ou par les <strong>de</strong>ux mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> s’entendre sur le<br />
conseil :<br />
Pour une étu<strong>de</strong> rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong> votre<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong> d’in<strong>de</strong>mnisation, adressez<br />
nous un dossier complet.<br />
à noter :<br />
Votre état d’incapacité ou<br />
d’invalidité est apprécié par APRIL<br />
indépendamment <strong>de</strong> la prescription<br />
d’un arrêt <strong>de</strong> travail par votre mé<strong>de</strong>cin<br />
ou <strong>de</strong> la notification par votre régime<br />
obligatoire d’une invalidité.<br />
à noter :<br />
Vous pouvez être en désaccord<br />
avec les conclusions <strong>de</strong> l’expert<br />
et <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r l’organisation d’une<br />
expertise contradictoire en présence<br />
du mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> votre choix.<br />
PAC 11-04/11<br />
7
CONDITIONS GÉNÉRALES valant notice d’information (suite)<br />
choix du troisième, la désignation est effectuée par le Prési<strong>de</strong>nt du tribunal compétent. Dans la première<br />
éventualité, la nomination a lieu sur simple requête <strong>de</strong> la partie la plus diligente faite au plus tôt 15 jours<br />
après l’envoi à l’autre partie d’une lettre recommandée <strong>de</strong> mise en <strong>de</strong>meure avec avis <strong>de</strong> réception : s’il y a<br />
lieu, la désignation du troisième mé<strong>de</strong>cin est faite par le Prési<strong>de</strong>nt du Tribunal statuant en référé.<br />
Les parties s’interdisent d’avoir recours à toute action en justice pour le règlement du litige tant que le<br />
troisième mé<strong>de</strong>cin désigné, soit à l’amiable soit par référé, n’a pas déposé <strong>de</strong> rapport provisoire ou définitif,<br />
(à moins que trois mois ne soient écoulés <strong>de</strong>puis sa nomination), sous réserve du délai éventuellement fixé<br />
par le Prési<strong>de</strong>nt du Tribunal.<br />
Chaque partie paie les frais et honoraires <strong>de</strong> son mé<strong>de</strong>cin et, s’il y a lieu, la moitié <strong>de</strong>s honoraires du<br />
troisième mé<strong>de</strong>cin et <strong>de</strong> ses frais <strong>de</strong> nomination.<br />
6.3 Les modalités <strong>de</strong> versement <strong>de</strong>s prestations<br />
• Dispositions générales :<br />
En cas d’Acci<strong>de</strong>nt Vous atteignant hors <strong>de</strong> France, le décompte <strong>de</strong> la pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> Franchise et le paiement<br />
<strong>de</strong>s prestations ne pourra avoir lieu avant le jour <strong>de</strong> la première constatation médicale en France. Vous<br />
serez tenu <strong>de</strong> faire élection <strong>de</strong> domicile en France pour les expertises et contestations d’ordre médical.<br />
En cas <strong>de</strong> Sinistre provoqué par un tiers responsable, APRIL est subrogé dans vos droits c’est-à-dire qu’il<br />
va exercer son recours contre le tiers responsable à concurrence <strong>de</strong>s prestations et in<strong>de</strong>mnités qui Vous<br />
auront été versées.<br />
• Dispositions concernant le versement du capital décès :<br />
Le capital sera versé en une seule fois si Vous avez adhéré à la convention PREVOYANCE PRO ACCIDENT<br />
APRIL Non Ma<strong>de</strong>lin, ou sous forme <strong>de</strong> rente viagère immédiate (dans les conditions définies au paragraphe<br />
3.3) si Vous avez souhaité bénéficier du dispositif fiscal Ma<strong>de</strong>lin en adhérant à la Convention PREVOYANCE<br />
PRO ACCIDENT APRIL Ma<strong>de</strong>lin.<br />
Si le Bénéficiaire est un enfant mineur au jour <strong>de</strong> votre décès, il lui sera versé une rente viagère temporaire<br />
jusqu’à son 25ème anniversaire.<br />
Précision :<br />
C’est-à-dire que si les in<strong>de</strong>mnisations<br />
versées sont la conséquence d’un<br />
acci<strong>de</strong>nt causé par un tiers, nous<br />
pourrons agir contre ce <strong>de</strong>rnier pour<br />
récupérer les sommes qui vous<br />
auront été versées.<br />
• Le(s) Bénéficiaire(s) du capital décès<br />
A l’adhésion, Vous pouvez désigner le(s) Bénéficiaire(s) sur la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> d’adhésion. Vous pouvez modifier<br />
à tout moment votre désignation bénéficiaire lorsque celle-ci n’est plus appropriée. La désignation<br />
bénéficiaire peut être faite sous seing privé (exemple : lettre) ou par acte authentique (exemple : testament<br />
chez un notaire).<br />
Dans tous les cas, Vous <strong>de</strong>vez Nous envoyer une lettre datée et signée Nous informant <strong>de</strong> cette nouvelle<br />
désignation bénéficiaire.<br />
En l’absence <strong>de</strong> désignation valable au jour du décès, les sommes dues seront versées à votre Conjoint<br />
survivant non divorcé ni séparé <strong>de</strong> corps par un jugement définitif, ou le cas échéant à votre partenaire avec<br />
lequel Vous êtes lié dans le cadre d’un Pacte Civil <strong>de</strong> Solidarité en vigueur au jour <strong>de</strong> votre décès, à défaut<br />
à vos enfants nés ou à naître, vivants ou représentés comme en matière <strong>de</strong> succession par parts égales, à<br />
défaut à vos ascendants par parts égales, à défaut à vos autres héritiers par parts égales.<br />
Lorsque le(s) Bénéficiaire(s) sont nommément désigné(s), Vous <strong>de</strong>vez porter sur la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> d’adhésion<br />
les coordonnées <strong>de</strong> ce(s) <strong>de</strong>rnier(s) qui seront utilisées pour le règlement du capital.<br />
La désignation bénéficiaire <strong>de</strong>vient irrévocable dès lors qu’elle a été acceptée pas le(s) Bénéficiaire(s) et<br />
qu’elle Nous a été notifiée. Dans ce cas le Bénéficiaire <strong>de</strong>vient bénéficiaire acceptant et son accord <strong>de</strong>vient<br />
obligatoire si Vous souhaitez désigner un autre Bénéficiaire. A défaut, Nous ne pourrons procé<strong>de</strong>r à aucune<br />
modification.<br />
• Dispositions concernant le versement du capital Invalidité Permanente Totale ou Partielle:<br />
Le capital sera versé en une seule fois à compter <strong>de</strong> la date <strong>de</strong> Consolidation <strong>de</strong> votre état <strong>de</strong> santé.<br />
• Dispositions concernant le versement <strong>de</strong>s rentes :<br />
Rente servie en cas <strong>de</strong> décès :<br />
La rente est payable trimestriellement à terme échu.<br />
Précision :<br />
C’est-à-dire le 31 mars, le 30 juin, le<br />
30 septembre et le 31 décembre.<br />
8 PAC 11-04/11
Rente servie en cas d’Invalidité Absolue et définitive :<br />
La rente est payable trimestriellement à terme échu, à compter <strong>de</strong> la date <strong>de</strong> Consolidation <strong>de</strong> votre état<br />
<strong>de</strong> santé.<br />
• Dispositions concernant le versement <strong>de</strong>s In<strong>de</strong>mnités Journalières :<br />
Les in<strong>de</strong>mnités journalières sont payables mensuellement à terme échu à partir <strong>de</strong> la fin <strong>de</strong> la pério<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Franchise mentionnée au Certificat d’adhésion. La Franchise est décomptée à compter du premier (1er)<br />
jour d’arrêt <strong>de</strong> travail.<br />
• Dispositions concernant le versement du Bonus « capital 1ers frais » :<br />
Dans le cadre <strong>de</strong> ce bonus, ce « capital 1 ers frais » sera payable immédiatement dès réception d’un arrêt <strong>de</strong><br />
travail entraînant une durée d’Incapacité Temporaire Totale <strong>de</strong> trente (30) jours minimum.<br />
à noter :<br />
Ce capital vous sera versé<br />
immédiatement dès que vous nous<br />
aurez communiqué votre arrêt <strong>de</strong><br />
travail.<br />
7 - EXCLUSIONS DES GARANTIES<br />
Ne sont jamais garantis au titre <strong>de</strong> ces Conventions :<br />
Les Sinistres résultant et/ou provenant :<br />
• <strong>de</strong>s faits <strong>de</strong> guerres civiles ou étrangères, d’émeutes, d’insurrections, d’attentats et d’actes <strong>de</strong><br />
terrorisme, <strong>de</strong> mouvements populaires ou <strong>de</strong> rixes (sauf légitime défense, assistance à personne en<br />
danger ou accomplissement du <strong>de</strong>voir professionnel), quels qu’en soient le lieu et les protagonistes,<br />
• d’une guerre mettant en cause l’Etat Français,<br />
• <strong>de</strong> l’utilisation d’engins aériens privés en qualité <strong>de</strong> pilote ou passager (sauf passager sur avions <strong>de</strong><br />
lignes commerciales),<br />
• <strong>de</strong> séjours professionnels à l’étranger (déplacements compris) à l’exception <strong>de</strong>s déplacements<br />
professionnels au sein <strong>de</strong> l’Union Européenne, aux Etats-Unis, au Canada, au Japon, en Australie, en Suisse,<br />
- L’Acci<strong>de</strong>nt cérébro et cardio-vasculaire, même soudain et violent.<br />
- Les suici<strong>de</strong>s ou tentatives <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>, qu’ils soient conscients ou inconscients, ainsi que les suites et<br />
conséquences.<br />
- Les Maladies ou affections ainsi que leurs suites et conséquences.<br />
- Les suites et conséquences <strong>de</strong>s Acci<strong>de</strong>nts non garantis.<br />
- Les cures marines, d’héliothérapie, <strong>de</strong> thalassothérapie, <strong>de</strong> sommeil, <strong>de</strong> désintoxication, <strong>de</strong> sevrage<br />
même si elles sont la conséquence ou la suite d’un Acci<strong>de</strong>nt garanti.<br />
En complément <strong>de</strong>s exclusions qui précè<strong>de</strong>nt, ne sont pas garantis <strong>de</strong> ces Conventions en ce qui<br />
concerne l’Invalidité Absolue et Définitive, Invalidité Permanente Totale ou Partielle et <strong>de</strong> l’Incapacité<br />
Temporaire Totale <strong>de</strong> travail :<br />
les Sinistres résultant et/ou provenant :<br />
• d’automutilation,<br />
• <strong>de</strong>s faits causés ou provoqués intentionnellement par Vous ou le Bénéficiaire ou à l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> sa complicité,<br />
• <strong>de</strong>s conséquences directes <strong>de</strong> l’alcoolisme chronique <strong>de</strong> votre part,<br />
• <strong>de</strong> votre conduite d’un véhicule terrestre à moteur, en état d’imprégnation alcoolique caractérisé par<br />
une concentration d’alcool dans le sang ou dans l’air expiré égale ou supérieure aux taux fixés par le<br />
co<strong>de</strong> <strong>de</strong> la route,<br />
• <strong>de</strong> l’usage <strong>de</strong> stupéfiants, <strong>de</strong> produits toxiques ou <strong>de</strong> tranquillisants non prescrits médicalement ou<br />
d’hallucinogènes,<br />
• <strong>de</strong> la pratique d’un sport professionnel,<br />
• <strong>de</strong>s affections <strong>de</strong> type psychiatrique, psycho-neurologique, psychosomatique ou névrotique, d’états<br />
dépressifs <strong>de</strong> toute nature, <strong>de</strong> dépressions, <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la personnalité et/ou du comportement,<br />
<strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> l’alimentation, d’aliénation mentale, fibromyalgie et syndrome <strong>de</strong> fatigue chronique,<br />
ainsi que <strong>de</strong>s suites et conséquences. même si elles font suite à un Acci<strong>de</strong>nt garanti,<br />
• <strong>de</strong> la pratique, dans le cadre <strong>de</strong> compétition amateur <strong>de</strong>s activités suivantes :<br />
- varappe,<br />
- escala<strong>de</strong>,<br />
- sports <strong>de</strong> combats (judo, karaté, kung-fu et taekwendo),<br />
- sports hippiques (course <strong>de</strong> chevaux, équitation, chasse à courre, polo, jumping),<br />
- sports nautiques (canyonning, yachting, jet scooter, rafting, jet ski offshore, kitesurf),<br />
• <strong>de</strong> la pratique en tant qu’amateurs <strong>de</strong>s activités suivantes :<br />
- tout sport <strong>de</strong> montagne pratiqué en <strong>de</strong>hors du domaine balisé et ouvert au public,<br />
- saut à l’élastique,<br />
- navigation maritime au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> 20 miles nautiques d’un abri côtier,<br />
PAC 11-04/11<br />
9
CONDITIONS GÉNÉRALES valant notice d’information (suite)<br />
- spéléologie,<br />
- plongée sous-marine au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> 20 mètres <strong>de</strong> profon<strong>de</strong>ur,<br />
- activité sportive nécessitant l’usage d’un engin à moteur.<br />
8 - à PARTIR DE QUAND ET POUR COMBIEN DE TEMPS êTES-VOUS GARANTI <br />
8.1 Date d’effet <strong>de</strong> votre garantie :<br />
Votre adhésion est soumise à l’acceptation d’APRIL et se concrétise par l’émission d’un Certificat<br />
d’adhésion.<br />
Votre garantie prend effet à la date indiquée sur votre Certificat d’adhésion.<br />
Seuls les Acci<strong>de</strong>nts survenus postérieurement à la prise d’effet <strong>de</strong> vos garanties seront garantis.<br />
Concernant les Acci<strong>de</strong>nts Médicaux, la garantie est acquise lorsque la première manifestation<br />
dommageable se révèle pendant la pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> garantie, sous réserve que le fait générateur du<br />
dommage se soit produit postérieurement à la date <strong>de</strong> prise d’effet <strong>de</strong> vos garanties.<br />
8.2 Renonciation :<br />
Vous avez la possibilité <strong>de</strong> renoncer à votre adhésion dans les 30 jours suivant la date <strong>de</strong> réception <strong>de</strong><br />
votre Certificat d’adhésion.<br />
Pour cela, il Vous suffit <strong>de</strong> Nous adresser une lettre recommandée avec accusé <strong>de</strong> réception rédigée<br />
sur le modèle ci-<strong>de</strong>ssous à l’adresse suivante : APRIL Santé Prévoyance, Immeuble <strong>April</strong>ium, 114<br />
boulevard Marius Vivier Merle, 69439 LYON Ce<strong>de</strong>x 03.<br />
« Je soussigné(e) M ................ (Nom, Prénom, Adresse) déclare renoncer à mon adhésion à la convention<br />
PREVOYANCE PRO ACCIDENT APRIL que j’ai signée le ...................... à ................. (lieu d’adhésion).<br />
Fait à ……………….. le ……….… signature ».<br />
La renonciation fait disparaître rétroactivement l’adhésion qui est considérée comme n’ayant jamais<br />
existée. Les cotisations encaissées font l’objet d’un remboursement dans un délai <strong>de</strong> 30 jours à<br />
compter <strong>de</strong> la date <strong>de</strong> réception <strong>de</strong> la lettre recommandée.<br />
La garantie décès est acquise jusqu’à l’envoi du chèque correspondant au montant <strong>de</strong> la cotisation<br />
restituée et au plus tard, jusqu’au 30ème jour suivant la date d’effet <strong>de</strong> l’adhésion.<br />
8.3 Durée <strong>de</strong> votre garantie :<br />
Votre adhésion a une durée annuelle et se renouvelle par tacite reconduction, à chacune <strong>de</strong> ses<br />
échéances, c’est-à-dire au 31 décembre <strong>de</strong> chaque année, pour autant que les conventions PREVOYANCE<br />
PRO ACCIDENT APRL soient toujours en vigueur.<br />
Votre adhésion sera viagère au terme <strong>de</strong> la secon<strong>de</strong> année d’adhésion.<br />
8.4 Cessation <strong>de</strong> votre adhésion :<br />
La cessation <strong>de</strong> votre adhésion met fin à votre garantie.<br />
Votre adhésion cesse :<br />
A votre initiative :<br />
a) au 31/12 <strong>de</strong> chaque année, par lettre recommandée avec un préavis <strong>de</strong> 2 mois.<br />
A l’initiative d’APRIL Santé Prévoyance :<br />
a) en cas <strong>de</strong> non-paiement <strong>de</strong>s cotisations (Cf. article 9),<br />
b) en cas <strong>de</strong> résiliation en cours d’année dans un délai <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux ans suivant votre adhésion, avec un<br />
préavis <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux mois (sauf si la garantie est viagère dès l’adhésion en application <strong>de</strong>s dispositions<br />
prévues à l’article 8.3),<br />
c) dès que Vous cessez d’appartenir à l’effectif assurable (cf. article 1),<br />
d) lorsque Vous atteignez la limite d’âge aux prestations, c’est-à-dire :<br />
- au jour où Vous cessez d’exercer votre <strong>de</strong>rnière activité professionnelle déclarée,<br />
- au 31 décembre <strong>de</strong> votre 75ème anniversaire pour les garanties « Décès » et Invalidité Absolue<br />
et Définitive,<br />
conseil :<br />
Conservez précieusement ce<br />
document, il est la justification <strong>de</strong><br />
votre adhésion.<br />
à noter :<br />
Les Acci<strong>de</strong>nts dont l’origine est<br />
antérieure à votre adhésion ne sont<br />
pas garantis.<br />
à noter :<br />
Vous n’avez pas à intervenir,<br />
votre contrat se renouvelle<br />
automatiquement chaque année.<br />
à noter :<br />
La garantie viagère signifie que<br />
l’organisme assureur ne pourra<br />
résilier votre adhésion en raison d’une<br />
aggravation <strong>de</strong> votre état <strong>de</strong> santé.<br />
à noter :<br />
Si vous souhaitez résilier votre<br />
adhésion, pensez à nous adresser<br />
votre courrier recommandé <strong>de</strong><br />
résiliation avant le 31 octobre.<br />
10 PAC 11-04/11
- au jour où Vous cessez toute activité professionnelle non salariée en raison <strong>de</strong> votre mise à la<br />
retraite, quelle qu’en soit la cause, et plus tard au 31 décembre <strong>de</strong> votre 70ème anniversaire pour<br />
les garanties Incapacité Temporaire Totale et Invalidité Permanente Totale ou Partielle.<br />
En cas <strong>de</strong> dénonciation <strong>de</strong>s Conventions par l’Association <strong>de</strong>s assurés d’APRIL ou par l’Organisme<br />
assureur à l’échéance annuelle, l’Association s’engage à Vous en informer et l’Organisme assureur<br />
s’engage si l’adhésion est viagère, à maintenir, sur votre <strong>de</strong>man<strong>de</strong>, une garantie équivalente.<br />
9 - VOTRE COTISATION<br />
9.1 Comment est déterminée votre cotisation <br />
Votre cotisation est fixée en fonction :<br />
• <strong>de</strong> votre âge à la date <strong>de</strong> prise d’effet <strong>de</strong>s garanties (l’âge est déterminé par différence <strong>de</strong> millésimes<br />
entre l’année en cours et l’année <strong>de</strong> naissance),<br />
• du montant <strong>de</strong>s garanties choisies,<br />
• du lieu <strong>de</strong> rési<strong>de</strong>nce,<br />
• <strong>de</strong>s taxes applicables.<br />
à noter :<br />
Toute modification <strong>de</strong> l’un <strong>de</strong>s critères<br />
entraînera un recalcul <strong>de</strong> votre<br />
cotisation.<br />
9.2 Evolution <strong>de</strong> votre cotisation :<br />
Votre cotisation évolue contractuellement <strong>de</strong> trois (3) % chaque année.<br />
D’autre part votre cotisation peut évoluer chaque année au 1er janvier en fonction <strong>de</strong>s résultats du<br />
groupe assuré. La composition du groupe assuré tient compte <strong>de</strong> l’année d’adhésion, <strong>de</strong> l’âge à la<br />
date <strong>de</strong> prise d’effet <strong>de</strong>s garanties, <strong>de</strong> la zone <strong>de</strong> rési<strong>de</strong>nce géographique, <strong>de</strong>s montants <strong>de</strong> garanties<br />
souscrits.<br />
Tout changement du taux <strong>de</strong>s taxes applicables ou toute instauration <strong>de</strong> nouvelles impositions<br />
applicables aux Conventions, toute évolution <strong>de</strong> la réglementation ou <strong>de</strong> la législation applicable aux<br />
Conventions, entraînera une modification du montant <strong>de</strong> la cotisation.<br />
9.3 Paiement <strong>de</strong> votre cotisation :<br />
Votre cotisation est payable d’avance annuellement par prélèvement ou chèque tiré sur un compte<br />
ouvert dans un établissement bancaire situé en France. Elle peut faire l’objet d’un fractionnement<br />
semestriel, trimestriel ou mensuel, selon la périodicité <strong>de</strong> paiement que Vous avez choisie lors <strong>de</strong><br />
votre adhésion.<br />
9.4 Que se passe-t-il si vous ne payez pas votre cotisation <br />
A défaut du paiement <strong>de</strong> votre cotisation dans les dix (10) jours <strong>de</strong> son échéance, Nous Vous adressons<br />
une lettre recommandée <strong>de</strong> mise en <strong>de</strong>meure entraînant un nouveau délai <strong>de</strong> trente (30) jours à<br />
l’expiration duquel vos garanties seront suspendues.<br />
Dix (10) jours après l’expiration du délai fixé au paragraphe précé<strong>de</strong>nt, votre adhésion sera résiliée <strong>de</strong><br />
plein droit.<br />
à noter :<br />
En cas <strong>de</strong> résiliation, nous ne serons<br />
plus en mesure <strong>de</strong> remettre en<br />
vigueur vos garanties.<br />
En cas <strong>de</strong> mise en <strong>de</strong>meure pour non-paiement, la cotisation <strong>de</strong>viendra exigible immédiatement pour<br />
l’année entière et pourra être recouvrée par voie judiciaire.<br />
En cas <strong>de</strong> paiement du montant qui figure sur la lettre <strong>de</strong> mise en <strong>de</strong>meure, après suspension <strong>de</strong>s<br />
garanties et avant résiliation, les garanties reprendront effet à midi, le len<strong>de</strong>main du jour du paiement.<br />
10 - QUELLES INFORMATIONS DEVEZ VOUS PORTER à NOTRE CONNAISSANCE <br />
Votre adhésion est établie d’après les déclarations que Vous avez faites, que ce soit lors <strong>de</strong> votre adhésion<br />
ou pendant la durée <strong>de</strong> celle-ci.<br />
Ainsi, en cours d’adhésion, Vous <strong>de</strong>vez déclarer et Nous communiquer par écrit, dès que Vous en avez<br />
connaissance, tout changement intervenu dans votre situation, tels que changement ou cessation d’activité<br />
professionnelle, <strong>de</strong> rési<strong>de</strong>nce.<br />
En Nous communiquant votre adresse électronique, Vous acceptez que les informations relatives à<br />
l’exécution <strong>de</strong> votre adhésion Vous soient transmises à cette adresse. Vous pouvez à tout moment, par écrit,<br />
Nous <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r <strong>de</strong> cesser ce mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> communication.<br />
En cas <strong>de</strong> changement d’adresse postale et/ou électronique, Vous <strong>de</strong>vez Nous en avertir dans les plus brefs<br />
délais. A défaut, les courriers transmis à la <strong>de</strong>rnière adresse connue produiront tous leurs effets.<br />
conseil :<br />
Pour que votre contrat soit toujours<br />
adapté à votre situation, pensez à nous<br />
informer <strong>de</strong> tout changement.<br />
PAC 11-04/11<br />
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CONDITIONS GÉNÉRALES valant notice d’information (suite)<br />
Attention : Toute omission, réticence, fausse déclaration intentionnelle ou non dans les informations qui<br />
Nous seront fournies et /ou à l’Organisme Assureur lors <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> l’adhésion, au cours <strong>de</strong> l’adhésion<br />
et lors <strong>de</strong> la déclaration d’un Sinistre notamment, Vous expose à une déchéance <strong>de</strong> garanties et à la<br />
résiliation ou l’annulation <strong>de</strong> votre adhésion.<br />
11 - PRESCRIPTION<br />
à noter :<br />
Cacher une information à l’assureur<br />
est très dangereux, aussi bien au<br />
moment <strong>de</strong> votre adhésion qu’au<br />
moment <strong>de</strong> la déclaration <strong>de</strong> votre<br />
sinistre.<br />
Toute action dérivant <strong>de</strong> l’adhésion aux Conventions PREVOYANCE PRO ACCIDENT est prescrite dans un<br />
délai <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux (2) ans à compter <strong>de</strong> l’événement qui y donne naissance. Ce délai est porté à dix (10) ans<br />
lorsque le bénéficiaire est une personne distincte <strong>de</strong> l’adhérent.<br />
à noter :<br />
Si vous laissez passer ces délais, toute<br />
action <strong>de</strong>viendra impossible.<br />
Toutefois ce délai ne court :<br />
- En cas <strong>de</strong> réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où<br />
l’Organisme assureur en a eu connaissance ;<br />
- En cas <strong>de</strong> Sinistre, que du jour où Vous en avez eu connaissance, si Vous prouvez que Vous l’avez ignoré<br />
jusque-là.<br />
Si l’action <strong>de</strong> l’assuré contre l’Organisme assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai <strong>de</strong> la<br />
prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été<br />
in<strong>de</strong>mnisé par ce <strong>de</strong>rnier.<br />
La prescription est interrompue par une <strong>de</strong>s causes ordinaires d’interruption <strong>de</strong> la prescription, par la<br />
désignation d’un expert en cas <strong>de</strong> Sinistre ou par l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé <strong>de</strong> réception<br />
adressé par l’adhérent ou le Bénéficiaire à APRIL en ce qui concerne le règlement <strong>de</strong>s prestations, et par<br />
APRIL à l’adhérent en ce qui concerne le paiement <strong>de</strong>s cotisations.<br />
En aucun cas il ne pourra être apporté <strong>de</strong> modification sur la durée <strong>de</strong> la prescription ni d’ajouts sur<br />
ses causes <strong>de</strong> suspension ou d’interruption et ce même en cas d’accord entre l’adhérent et l’Organisme<br />
assureur.<br />
12 - QUE FAIRE EN CAS DE RéCLAMATIONS <br />
En cas <strong>de</strong> difficultés dans l’application <strong>de</strong> votre adhésion, Nous Vous recommandons <strong>de</strong> Vous adresser<br />
à votre assureur conseil habituel. Si un différend éventuel persiste après réponse, Vous pouvez adresser<br />
votre réclamation écrite au Service Clients – APRIL Santé Prévoyance – Immeuble <strong>April</strong>ium, 114 boulevard<br />
Marius Vivier Merle, 69439 LYON Ce<strong>de</strong>x 03.<br />
Si malgré tout, la réponse apportée ne Vous donnait pas satisfaction, Vous pourrez <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r l’avis du<br />
médiateur <strong>de</strong> l’Organisme assureur, sans préjudice <strong>de</strong> votre droit à agir en justice. Les coordonnées du<br />
médiateur sont communiquées sur simple <strong>de</strong>man<strong>de</strong> à l’adresse ci-<strong>de</strong>ssus.<br />
Vous serez tenu <strong>de</strong> faire élection <strong>de</strong> domicile en France continentale pour toute action judiciaire survenant<br />
à l’occasion d’un Sinistre.<br />
à noter :<br />
Vous pouvez retrouver les<br />
coordonnées <strong>de</strong> votre assureur conseil<br />
sur votre certificat d’adhésion.<br />
LEXIQUE<br />
Bénéficiaire :<br />
Il s’agit <strong>de</strong>s personnes que Vous avez désigné comme bénéficiaire <strong>de</strong> la garantie décès sur la <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />
d’adhésion et qui sont mentionné(s) sur le Certificat d’adhésion.<br />
Certificat d’adhésion :<br />
Document qui Vous est remis, confirmant votre adhésion à l’une ou les Conventions PREVOYANCE PRO<br />
ACCIDENT APRIL et qui précise notamment : la durée <strong>de</strong> la Franchise, les garantie souscrites, leur date<br />
d’effet et leur, les durées d’in<strong>de</strong>mnisation.<br />
Conjoint :<br />
Si Vous êtes mariés : votre époux ou épouse, non divorcé ni séparé <strong>de</strong> corps par un jugement définitif ;<br />
Si Vous êtes Pacsé : votre partenaire avec lequel Vous avez conclu un Pacte Civil <strong>de</strong> Solidarité, en vigueur<br />
à la date du Sinistre.<br />
Si Vous vivez en concubinage : votre concubin notoire pourra être considéré comme ayant la qualité<br />
<strong>de</strong> conjoint, s’il est désigné comme Bénéficiaire en cas <strong>de</strong> décès sur votre <strong>de</strong>man<strong>de</strong> d’adhésion et si<br />
justification <strong>de</strong> sa qualité est faite.<br />
12 PAC 11-04/11
Consolidation :<br />
Stabilisation durable <strong>de</strong> votre état <strong>de</strong> santé. Cet état n’évoluant ni vers une amélioration ni vers une<br />
aggravation.<br />
Franchise :<br />
Pério<strong>de</strong> pendant laquelle les prestations ne sont pas dues.<br />
Maladie :<br />
Toute altération <strong>de</strong> la santé constatée par une autorité médicale compétente.<br />
Rechute :<br />
Est considéré comme une Rechute, toutes les suites et conséquences ou aggravation du Sinistre initial<br />
ainsi que l’apparition d’une nouvelle affection résultant du Sinistre initial.<br />
Sinistre :<br />
Acci<strong>de</strong>nt donnant lieu à garantie au titre <strong>de</strong> votre adhésion à l’une ou aux Conventions PREVOYANCE PRO<br />
ACCIDENT APRIL.<br />
Annexe<br />
Barème invalidité<br />
Tétraplégie complète <strong>de</strong> C2 – C6 95 %<br />
Tétraplégie complète en <strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> C6 85 %<br />
Hémiplégie complète avec aphasie 90 %<br />
Hémiplégie complète sans aphasie 75 %<br />
Paraplégie complète 70 à 75 %<br />
Queue <strong>de</strong> cheval atteinte complète 25 à 50 %<br />
Brèche osseuse crânienne complète, suivant son étendue et ses conséquences fonctionnelles :<br />
a) surface d’au moins 7 cm²<br />
b) surface <strong>de</strong> 2 à 6 cm²<br />
18 à 35 %<br />
12 à 18 %<br />
Epilepsie généralisée démontrée post-traumatique avec plusieurs crises par semaine 15 à 40 %<br />
Epilepsie généralisée démontrée post-traumatique avec crises plus espacées 5 à 15 %<br />
Perte totale <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux yeux ou <strong>de</strong> la vision <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux yeux 100 %<br />
Perte totale d’un œil (énucléation) 30 %<br />
Perte <strong>de</strong> la vision d’un œil ou réduction <strong>de</strong> l’acuité visuelle à moins <strong>de</strong> 1/20 (l’acuité visuelle est toujours<br />
prise avec correction)<br />
28 %<br />
Réduction <strong>de</strong> l’acuité d’un œil à 1/10 16 %<br />
Réduction <strong>de</strong> l’acuité d’un œil à 2/10 12 %<br />
Réduction <strong>de</strong> l’acuité d’un œil à 3/10 8 %<br />
Réduction <strong>de</strong> l’acuité d’un œil à 4/10 6 %<br />
Réduction <strong>de</strong> l’acuité d’un œil à 5/10 2 %<br />
retenir le taux d’incapacité<br />
correspondant à l’œil le plus<br />
atteint, augmenté <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux<br />
Réduction <strong>de</strong> l’acuité visuelle <strong>de</strong> chaque œil à moins <strong>de</strong> 5/10<br />
fois le taux d’incapacité<br />
<strong>de</strong> l’autre sans pouvoir<br />
excé<strong>de</strong>r 100 %<br />
Surdité incurable et totale <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux oreilles 60 %<br />
Surdité incurable et totale d’une oreille 14 %<br />
Fracture <strong>de</strong>s maxillaires supérieurs ou inférieurs avec troubles <strong>de</strong> l’engrènement <strong>de</strong> la mastication, gêne<br />
à l’ouverture <strong>de</strong> la bouche<br />
5 à 30 %<br />
Perte complète <strong>de</strong> toutes les <strong>de</strong>nts supérieures ou inférieures avec appareillage impossible 40 %<br />
A - Invalidité portant sur les <strong>de</strong>ux membres<br />
Perte <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux bras ou <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux mains ou perte complète <strong>de</strong> leur usage 100 %<br />
Perte <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux jambes ou <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux pieds ou perte complète <strong>de</strong> leur usage 100 %<br />
Perte d’un bras ou d’une main et d’une jambe ou d’un pied ou perte complète <strong>de</strong> leur usage 100 %<br />
PAC 11-04/11<br />
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CONDITIONS GÉNÉRALES valant notice d’information (suite)<br />
B - Invalidité portant sur les membres inférieurs<br />
Désarticulation <strong>de</strong> la hanche 55 %<br />
Ankylose <strong>de</strong> la hanche en position défavorable (flexion-adduction ou adduction) 40 %<br />
Ankylose <strong>de</strong> la hanche en position favorable 25 %<br />
Amputation <strong>de</strong> la cuisse au tiers supérieur 55 %<br />
Amputation <strong>de</strong> la cuisse au-<strong>de</strong>ssous du tiers supérieur 40 %<br />
Désarticulation du genou 50 %<br />
Ankylose du genou en position défavorable 20 à 30 %<br />
Ankylose du genou en position favorable 20 %<br />
Amputation <strong>de</strong> la jambe (suivant hauteur) 30 à 40 %<br />
Amputation totale du pied 30 %<br />
Amputation partielle du pied 25 %<br />
Amputation <strong>de</strong>s cinq orteils 15 %<br />
Amputation du gros orteil 8 %<br />
Amputation d’un autre <strong>de</strong>s quatre orteils 1 %<br />
Amputation du 5 e orteil avec son métatarsien 12 %<br />
Pseudarthrose lâche <strong>de</strong> la cuisse ou <strong>de</strong> la jambe non opérable et non appareillable 50 %<br />
Pseudarthrose lâche <strong>de</strong> la cuisse ou <strong>de</strong> la jambe appareillable 20 à 35 %<br />
Fracture <strong>de</strong> la rotule avec gros écartements <strong>de</strong>s fragments 30 %<br />
Fracture du col du fémur suivant raccourcissement et suivant gêne fonctionnelle 10 à 40 %<br />
Raccourcissement du membre inférieur :<br />
- <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 10 cm<br />
- <strong>de</strong> 5 à 10 cm<br />
12 à 20 %<br />
3 à 12 %<br />
Paralysie totale du membre inférieur 60 %<br />
Paralysie totale du nerf sciatique 40 %<br />
Paralysie totale du nerf crural 35 %<br />
Paralysie totale du sciatique poplité externe 25 %<br />
Paralysie totale du sciatique poplité interne 20 %<br />
Perte totale <strong>de</strong>s mouvements <strong>de</strong> l’articulation tibio-tarsienne (ankylose complète) :<br />
- en position favorable<br />
- en position favorable<br />
10 à 12 %<br />
10 à 20 %<br />
Fracture d’un corps vertébral sans lésions neurologiques 10 à 20 %<br />
Fracture grave avec paralysie complète <strong>de</strong>s membres inférieurs et troubles sphinctériens 70 à 75 %<br />
Fracture <strong>de</strong>s côtes suivant le nombre et les séquelles 0 à 25 %<br />
Fracture avec séquelles suivant les troubles fonctionnels 0 à 35 %<br />
C- Invalidité portant sur le rachis<br />
rachis cervical sans lésion osseuse ou disco-ligamentaire documentée 0 à 3 %<br />
rachis cervical avec lésion osseuse ou disco-ligamentaire documentée :<br />
- avec rai<strong>de</strong>ur pluri-étagée, selon le nombre<br />
- douleurs fréquentes avec limitation clinique<br />
- arthrodèse ou ankylose sans symptôme<br />
rachis thoracique avec lésions osseuse ou disco-ligamentaire :<br />
- avec rai<strong>de</strong>ur active et gêne douloureuse<br />
- gêne permanente avec douleur inter-scapulaire, trouble <strong>de</strong> la statique<br />
rachis lombaire et charnières thoraco-lombaire et lombo-sacrée :<br />
- avec rai<strong>de</strong>ur active et gêne douloureuse<br />
- douleurs très fréquentes avec gêne permanente<br />
- situation clinique sévère<br />
15 à 25 %<br />
3 à 10 %<br />
3 à 10 %<br />
3 à 10 %<br />
10 à 15 %<br />
3 à 10 %<br />
10 à 15 %<br />
jusqu’à 25 %<br />
D- Invalidité portant sur le bassin<br />
Douleurs et / ou instabilité <strong>de</strong> la symphyse pubienne 2 à 5 %<br />
Douleurs post-disjonction ou fracture sacro-iliaque 2 à 5 %<br />
Douleurs et instabilité <strong>de</strong> la symphyse pubienne et <strong>de</strong> l’articulation sacro-iliaque associées :<br />
- sans altération statique du bassin<br />
- avec altération statique du bassin<br />
5 à 8 %<br />
8 à 18 %<br />
14<br />
PAC 11-04/11
E- Invalidité portant sur les brûlures profon<strong>de</strong>s ou cicatrisations pathologiques<br />
Selon le pourcentage <strong>de</strong> surface corporelle <strong>de</strong>s lésions :<br />
- inférieur à 10 %<br />
- <strong>de</strong> 10 à 20 %<br />
- <strong>de</strong> 20 à 60 %<br />
- Plus <strong>de</strong> 60 %<br />
5 %<br />
10 %<br />
10 à 25 %<br />
25 à 50 %<br />
F - Invalidité portant sur les membres supérieurs Dominant Non Dominant<br />
Perte du bras ou perte complète <strong>de</strong> son usage 60 % 50 %<br />
Ankylose complète d’un membre supérieur 60 % 50 %<br />
Désarticulation du cou<strong>de</strong> 60 % 50 %<br />
Perte complète <strong>de</strong> l’usage <strong>de</strong> l’épaule 25 % 20 %<br />
Limitation <strong>de</strong>s mouvements <strong>de</strong> l’épaule 0 à 25 % 0 à 20 %<br />
Ankylose complète du cou<strong>de</strong> en position favorable (70° à 110°) 20 % 15 %<br />
Ankylose complète du cou<strong>de</strong> en position défavorable (70° à 110°) 30 % 25 %<br />
Fracture du bras (pseudarthrose sans correction chirurgicale possible) 30 % 25 %<br />
Fracture <strong>de</strong> l’avant-bras (pseudarthrose sans correction chirurgicale<br />
possible :<br />
- <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux os<br />
- d’un seul os<br />
Fracture <strong>de</strong> l’avant-bras avec perte partielle <strong>de</strong>s mouvements du poignet 8 à 12 % 6 à 10 %<br />
Perte complète <strong>de</strong>s mouvements du poignet avec rai<strong>de</strong>ur plus ou moins<br />
marquée <strong>de</strong>s doigts<br />
20 à 40 % 15 à 30 %<br />
Paralysie totale d’un membre supérieur 60 % 50 %<br />
Paralysie totale du nerf circonflexe 20 % 15 %<br />
Paralysie totale du nerf médian au bras 40 % 30 %<br />
Paralysie totale du nerf médian au poignet 16 % 12 %<br />
Paralysie totale du nerf cubital 20 % 15 %<br />
Paralysie totale du nerf radial 30 % 20 %<br />
Paralysie totale du nerf radial au-<strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> la branche du triceps 30 % 23 %<br />
Amputation complète <strong>de</strong> la main (désarticulation radio-carpienne) 50 % 40 %<br />
Amputation complète du pouce 20 % 17 %<br />
Amputation complète <strong>de</strong> l’in<strong>de</strong>x 7 % 5 %<br />
Amputation complète du médius 8 % 6 %<br />
Amputation complète <strong>de</strong> l’annulaire 6 % 4 %<br />
Amputation complète <strong>de</strong> l’auriculaire 8 % 6 %<br />
Amputation complète <strong>de</strong> la phalange unguéale du pouce 5 % 3 %<br />
Amputation complète <strong>de</strong> la phalangette <strong>de</strong> l’in<strong>de</strong>x 3 % 2 %<br />
Amputation complète <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux <strong>de</strong>rnières phalanges <strong>de</strong> l’in<strong>de</strong>x 8 % 6 %<br />
25 %<br />
12 %<br />
20 %<br />
9 %<br />
PAC 11-04/11<br />
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Réf : 17001 - 2011/04 - L’ensemble <strong>de</strong>s marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux d’APRIL Santé Prévoyance<br />
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<strong>de</strong>sdits éléments et textes <strong>de</strong> toute nature, est interdite et fera l’objet <strong>de</strong> poursuites judiciaires.<br />
p<br />
Immeuble <strong>April</strong>ium<br />
114 boulevard Marius Vivier Merle<br />
69439 LYON Ce<strong>de</strong>x 03<br />
Fax 0478536518 - www.april.fr<br />
S.A. au capital <strong>de</strong> 500 000 €- RCS Lyon 428 702 419<br />
Intermédiaire en assurances immatriculée à l’ORIAS sous le n° 07 002 609 (www.orias.fr).<br />
Autorité <strong>de</strong> Contrôle pru<strong>de</strong>ntiel, 61 rue Taitbout, 75436 Paris ce<strong>de</strong>x 09.<br />
L’assurance n’est plus ce qu’elle était.