(2083) Demande de cession temporaire d'un permis de vente d'alcool

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Alcohol and Gaming Commission of Ontario Commission des alcools et des jeux de l'Ontario Liquor Sales Licence Temporary Transfer Application Form Demande de cession temporaire d’un permis de vente d’alcool For Office Use Only / Réservé au bureau Contact ID / Code/p.-r. Org. ID / Code/org. Application # / N o de demande 1. Application Type (check the appropriate box) : / Genre de demande (cochez la case appropriée) : Applicant is a: / L'auteur de demande est : Landlord in posession / Locateur en possession Franchisor in posession / Franchiseur en possession Mortgagee in possession (Chattel mortgagees not eligible) / Créancier hypothécaire en possession (hypothèques mobilières exclues) Applicant intends to: / L’auteur de la demande a l’intention : Operate the licensed establishment / d'exploiter l'établissement pourvu du permis Trustee in bankruptcy / Syndic de faillite Court-appointed receiver / Séquestre nommé par le tribunal Executor/Executrix / Exécuteur/Exécutrice Not operate (applying for the licence for the disposition of the business only) / de ne pas exploiter l’établissement (permis demandé pour la disposition de l’entreprise seulement) 2. Establishment Information / Renseignements sur l’établissement Establishment Name (as it appears on the liquor sales licence) / Nom de l’établissement (comme il figure sur le permis de vente d'alcool) Liquor sales licence No. / N o de permis de vente d'alcool Proposed Establishment Name (if different from above) / Nom proposé de l’établissement (si différent de celui indiqué ci-dessus) Exact Address of Establishment (not mailing address) / Emplacement exact de l’établissement (pas l’adresse postale) Street Number / Numéro Street Name / Nom de rue Street Type / Direction / Genre de rue Orientation de la rue Suite/Floor/Apt. / Bureau/Étage/App. Lot/Concession/Rural Route / Route rurale City/Town / Ville ou village Province Postal Code / Code postal Telephone Number / N o de téléphone Fax Number / N o de télécopieur Email Address / Adresse électronique ( ) ( ) Mailing Address (if different from above) / Emplacement exact de l’établissement (pas l’adresse postale) Street Number / Numéro Street Name / Nom de rue Street Type / Direction / Genre de rue Orientation de la rue Suite/Floor/Apt. / Bureau/Étage/App. Lot/Concession/Rural Route / Route rurale City/Town / Ville ou village Province Postal Code / Code postal 3. Contact Person (responsible for processing this application) / Renseignements sur la personne-ressource (en vue du traitement de la demande) Last Name / Nom de famille First Name / Prénom Middle Name(s) / Deuxième prénom Street Number / Numéro Street Name / Nom de rue Street Type / Direction / Genre de rue Orientation de la rue Suite/Floor/Apt. / Bureau/Étage/App. Lot/Concession/Rural Route / Route rurale City/Town / Ville ou village Province Postal Code / Code postal Telephone Number / N o de téléphone Fax Number / N o de télécopieur Email Address / Adresse électronique ( ) ( ) 2083 (2013/07) © Queen's Printer of Ontario, 2013/ © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2013 Page 4 of/de 7
4. Applicant Information: select only ONE ownership type (A, B, or C) and complete that ONE section. /: Renseignements sur l'auteure ou auteur de la demande : cocher UN genre d'entreprise (A, B, ou C) et remplir la section correspondante. A. Sole Proprietorship — The business is owned by one person, NOT an incorporated business. A Personal History Report must be completed by this individual. Entreprise personnelle — L’entreprise appartient à une personne et N’EST PAS constituée en personne morale. La ou le propriétaire doit remplir une formule « Renseignements personnels ». Owner's Last Name / Nom de famille de la ou du propriétaire Owner's First Name / Prénom de la ou du propriétaire B. Corporation — The business is owned by a corporation. Personne morale — L’entreprise appartient à une personne morale. Name of Corporation (as per Articles of Incorporation) / Nom de la personne morale (figurant dans les statuts constitutifs) Corporation number / Numéro de personne morale Jurisdiction of Incorporation: / Palier de constitution : Ontario Federal / Féderale Are shares offered to the public for sale / Des actions sont-elles offertes au public Other (specify) / Autre (préciser) ______________________ Yes / Oui No / Non Note: For any corporation incorporated outside of Canada, provide proof of authorization under the Extra-Provincial Corporations Act of Ontario. Date of Incorporation/ Date de constitution Nota : Toute société constituée en personne morale à l’extérieur du Canada doit présenter une preuve d’autorisation aux termes de la Loi sur les personnes morales extraprovinciales de l’Ontario. ●● Name all officers, directors and shareholders. (If more space is required, use a separate sheet.) ●● Indicate the percentage of equity shares held. ●● Complete a Personal History Report for all officers, directors and shareholders owning 10% or more of any equity shares. ●● Complete a Corporate Structure Form (#2071) for all corporations owning 10% or more of any equity shares. YY / AA MM DD / JJ ●● Dresser la liste de tous les dirigeants, administrateurs et actionnaires. (Si l’espace fourni est insuffisant, utiliser une feuille distincte.) ●● Indiquer le pourcentage d’actions de participation détenues. ●● Remplir une formule « Renseignements personnels » pour tous les dirigeants, administrateurs et actionnaires possédant 10 % ou plus des actions de participation. ●● Remplir une formule « Structure organisationnelle » (n o 2071) pour toutes les personnes morales possédant 10 % ou plus des actions de participation. Last name / Nom de famille First name / Prénom Middle name / Deuxième prénom Officer /Dirigeant(e) Director /Administrateur(trice) Shareholder /Actionnaire Title / Titre % of Equity Shares / % d’actions de participation détenues Last name / Nom de famille First name / Prénom Middle name / Deuxième prénom Officer /Dirigeant(e) Director /Administrateur(trice) Shareholder /Actionnaire Title / Titre % of Equity Shares / % d’actions de participation détenues Last name / Nom de famille First name / Prénom Middle name / Deuxième prénom Officer /Dirigeant(e) Director /Administrateur(trice) Shareholder /Actionnaire Title / Titre % of Equity Shares / % d’actions de participation détenues C. Partnership — The business is owned by two or more partners who carry on business together. A personal history report must be completed by all individuals listed as partners. A corporate structure form must be completed for all corporations listed as partners. Société en nom collectif — L’entreprise appartient à deux associés ou plus qui l’exploitent ensemble. Tous les particuliers indiqués comme étant associés doivent remplir une formule « Renseignements personnels ». Une formule « Structure organisationnelle » doit être remplie pour toutes les personnes morales indiquées comme étant associées. 1. 2. 3. 4. 2083 (2013/07) Page 5 of/de 7
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Page 3: Il faut utiliser une feuille distin
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