La fiche d'inscription et la charte de

ACCOMPAGNEMENT A LA SCOLARITE
ANNEE 2012 - 2013
Charte de bonne conduite
J’arrive à l’heure.
J’ai les affaires qui vont me permettre de travailler dans de bonnes conditions
(livres, cahiers).
Je travaille dans le calme, je respecte le groupe.
Je respecte le matériel mis à ma disposition par la commune.
Je respecte les personnes qui m’entourent.
J’avertis les intervenants lorsqu’une raison majeure m’empêche d’assister à la
séance.
Je m’engage à assister à toutes les séances tout au long de l’année (sauf en cas
d’absence justifiée), dans le cas contraire je laisse ma place à un autre élève
sur liste d’attente (sans remboursement des sommes versées).
Je m’engage à respecter cette charte avec mes parents et les intervenants.
Date : .............................
Signature de l’enfant
ou du jeune
Signature des parents
ou du couple
Signature des intervenants

FICHE D’INSCRIPTION
ACCOMPAGNEMENT A LA SCOLARITE
2012/2013
L’enfant :
Nom : …………………………………………….. Prénom : …………………………………...
Né(e) le : …………………….. à : ………………………………. Sexe : M F
L’autorité parentale : Conjointe, père, mère ou tuteur
Nom, prénom du père : ………………..…… Nom, prénom de la mère : ………..……….…
Adresse : ……………………………..……..… ………………………………………………...…….
N° de tél domicile : ……………………..…… ………………………………………………………
N° de tél portable : ……………………..…… ………………………………………………………
N° de tél travail : ……………………..……… ………………………………………………………
Email : ……………………………..……..……. ………………………………………………………
Médecin traitant Nom : …………………….. N° de tél : ………………………….
Vaccinations (dates) DTCP ……………………………
Allergies alimentaires : oui non médicamenteuses : oui non
asthme : oui non autres : …………………………………
contre indication médicale (sur avis du médecin, joindre dossier annexe si nécessaire)
Numéro et régime d’assurance maladie (régime général, MSA, autre) : ………………………..
Nom, adresse de l’assurance extra scolaire : ……………………..……………………….
N° de contrat : ………………………………………………………………………………………
L’enfant est-il autorisé à rentrer seul : oui - non
Personne autorisées à amener et à prendre l’enfant à la demande des parents ou
susceptibles d’être appelées, faute de pouvoir joindre les parents en cas d’urgence ou en
cas d’absences de ces derniers lors de la fermeture de l’accueil (hors autorité parentale) :
Nom Prénom N° de tél.
………………………….. ………………………. ………………………….
………………………….. ………………………. ………………………….
………………………….. ………………………. ………………………….
J
J’autorise le directeur du centre et / ou le responsable du groupe, en cas de nécessaire et
dans l’impossibilité de joindre les parents, de faire intervenir le médecin traitant et / ou
celui attaché à la structure, de faire appel aux services d’urgence, de faire hospitaliser
l’enfant et qu’il soit pratiqué une anesthésie générale si le corps médical le juge nécessaire.
J’autorise l’équipe d’animation et la commune du Crès à utiliser l’image de mon enfant sur
tout support (photographique, informatique, vidéo…)
Date : Signature (s) des parents :
« Lu et approuvé »