ITEM 280 Reflux gastro-oesophagien

Reflux gastro-oesophagien de l’enfant
P.KUHN – F. DONNARS
Mise à jour juin 2010 Ph.DESPREZ
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) ne représente la plupart du temps qu’une
réponse physiologique au remplissage gastrique et est très fréquent dans l’enfance et
souvent considéré comme banal et même physiologique avant deux mois. II peut,
cependant, être à l’origine de troubles digestif sévères et de complications graves
même si l’évolution se fait le plus souvent vers la guérison avec l’acquisition de
l’orthostatisme. Ces risques explique que le RGO soit le plus souvent l’objet d’une
sur-exploration et d’une inflation thérapeutique la plus part du temps injustifiée.
Cette prise en charge intensive a cependant permis la quasi disparition d’une de ces
complications : la sténose peptique de l’œsophage. Le RGO est devenu l’une des
premières pathologie faisant l’objet d’une Référence Médicale Opposable (RMO) en
pédiatrie
I-DEFINITION
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) se définit par le passage
rétrograde du contenu gastrique vers l’œsophage.
II- PHYSIOPATHOLOGIE
La survenue prépondérante d’un RGO chez le nourrisson s’explique par
l’existence de particularités anatomiques et fonctionnelles prédisposantes :
- une baisse du tonus de base du sphincter inférieur de l’œsophage entraînant des
épisodes de relaxation inappropriée de ce sphincter inférieur.
- Un ralentissement de la vidange gastrique
La nature du RGO est chez l’enfant presque exclusivement acide (reflux
bilieux exceptionnel)
III- CLINIQUE
Les caractéristiques cliniques du RGO sont la base de son diagnostic. Cette
expression clinique peut prendre différent aspects.
A-SIGNES DIGESTIFS
1-Les régurgitations
Elles surviennent sans efforts, sont de nature alimentaire et de
survenue postprandial. Elles sont favorisées par la position allongée
ou les changements de position. Elles doivent être distinguées des
708

égurgitations physiologiques survenant au moment du rot
postprandial.
2-Les vomissements
Ils sont parfois secondaires aux régurgitations, et font suite à
un effort de contractions diaphragmatique et peuvent être
douloureux.
3- L’hémorragie digestive
Elle est secondaire à une œsophagite peptique dans le cadre du
RGO. Elle peut s’exprimer par des « filets » hémorragiques dans les
vomissements, parfois une hématémèse, plus rarement un méléna ou
une anémie microcytaire.
4- Les manifestations douloureuses
Elles sont d’expression variable selon l’âge: agitation, cris
postprandiaux, refus de boire, pleurs chez le nourrisson ; brûlures
épigastriques et pyrosis chez l’enfant plus grand.
B-RETENTISSEMENT SUR LA CROISSANCE
Il est variable selon l’âge et s’exprime surtout au plan pondéral
C-MANIFESTATIONS ORL ET RESPIRATOIRES
Elles sont très variables et rattachées formellement au RGO avec
beaucoup de difficultés diagnostiques :
- bronchites itératives (avec wheezing)
- asthme (incidence augmentée du RGO dans la population
asthmatique : simple existence concomittante ou facteur
d’aggravation et de pérénnisation de l’asthme
- pneumopathies répétées (surtout des lobes moyen et inférieur
droit)
- toux chronique (surtout nocturne)
- infections ORL (laryngites, pharyngites et trachéites à répétition)
D-MALAISES
Il s’agit d’événements aigus, de survenue soudaine et inattendue, avec
une symptomatologie cardio-respiratoire parfois associée à des troubles
neurologiques :
- accès de cyanose et pâleur
- bradycardies
- apnées ou dyspnées laryngées brutales
- accès d’hypotonie
Leur survenue est liée à un phénomène d’inhalation ou une
hypertonie vagale. Leur gravité est variable allant du simple malaise à
709

écupération spontanée, à des véritables « morts subites rattrapées »
nécessitant des manœuvres de réanimation.
E-ANOMALIES DE POSTURE
Il s’agit d’anomalie de posture avec torticolis . Elles peuvent être secondaire
au RGO dans le cadre du syndrome de Sandifer.
IV- PARACLINIQUE
Même si le diagnostic du RGO est avant tout clinique, le recours à des
examens complémentaires peut s’avérer nécessaire soit en cas de symptomatologie
atypique et d’absence de signes digestifs (RGO occulte), soit pour rechercher des
complications (oesophagite peptique) ou encore dans le cadre d’un suivi
thérapeutique ou d’un bilan préthérapeutique chirurgical.
Les méthodes d’explorations peuvent être séparées schématiquement en deux
groupes :
- Les méthodes diagnostiques directes objectivant le RGO lui-même
( radiologie, échographie, scintigraphie, pH-métrie )
- Les méthodes diagnostiques indirectes mettant en évidence la cause
ou la conséquence du reflux ( manométrie, endoscopie)
A-METHODES DIAGNOSTIQUES DIRECTES
1- Transit oesogastroduodénal (TOGD)
Cet examen ancien dans le diagnostic de RGO, est de peu
d’intérêt du fait de faux négatifs et de faux positifs
Son intérêt réside surtout dans la possible mise en évidence
d’anomalie anatomique de la région hiatale ( malposition
cardiotubérositaire, hernie hiatale).
2- Echographie
Son avantage réside dans son inocuité et sa facilité de réalisation,
mais, même si elle permet d’étudier la région cardio-tubérositaire, sa
sensibilité et sa spécificité peuvent être prise en défaut sauf si
l’exploration est prolongée, ce qui est rarement possible.
3- Scintigraphie oesophagienne
Elle se pratique avec du technétium 99 mélangé au repas habituel.
Elle permet de visualiser les épisodes de RGO par une image
scintigraphique et peut être reportée sur une courbe d’activité
oesophagienne en fonction du temps. Sa sensibilité est, cependant,
limitée (de 60 à 70%). Son intérêt potentiel réside surtout dans le fait
qu’elle peut mettre en évidence un passage pulmonaire du contenu
710

gastrique et ainsi permettre d’objectiver un RGO à symptomatologie
respiratoire de l’enfant.
4- pH-métrie
C’est l’examen clé du diagnostic de RGO (surtout dans les
formes de reflux à symptomatologie extra-digestive) et la
technique de référence. Elle mesure le RGO sur un plan
quantitatif et qualitatif.
L’enregistrement prolongé sur 18 ou 24 heures est la meilleure
méthode. Les données recueillies sont exprimées en terme de :
- pourcentage du temps passé en pH < 4 ( pathologique si >
5%)
- durée moyenne des épisodes de reflux
- durée du reflux le plus long (significatif si >10 mn)
- nombre total d’épisode de plus de 5 minutes (normale
< 3 /24h)
Les enregistrements de longue durée permettent de rechercher
le reflux dans toutes les conditions physiologiques (repas,
sommeil, différentes position). Elle peut de plus être couplée à un
enregistrement cardiorespiratoire , voire EEG et ainsi directement
permettre d’incriminé un RGO dans la survenue de malaise du
nourrisson.
Ses limites résident dans le fait qu’elle mesure uniquement le
pH et pas le RGO, qu’elle méconnaît les reflux alcalins, qu’elle
est ininterprétable sous traitement antisécrétoire ou pansement
oesophagien.
B-METHODES DIAGNOSTIQUES INDIRECTES
1- Manométrie
Elle permet l’étude de la pression du sphincter inférieur de
l’œsophage (SIO) et de la motricité œsophagienne, et d’enregistrer
d’éventuelles relaxations inappropriées du SIO.
Son application est, cependant, d’intérêt limité du fait de
difficultés techniques de réalisation liées à l’âge des enfants
explorés, et de son coût.
Ses indications sont, donc, cantonnés aux formes les plus
sévères de RGO en permettant de faire la part des troubles de la
motricité œsophagienne et de ceux du SIO. Elle constitue à ce
titre, une aide précieuse lors du choix thérapeutique
préopératoire des reflux de longue durée.
2- Endoscopie
Son indication classique est la recherche d’œsophagite et sa
classification en grade de sévérité croissante. Elle apporte, en
711

outre, de nombreuses informations anatomiques ( béance du
cardia, hernie hiatale, malposition cardio-tubérositaire, endobrachyoesophage)
et permet d’analyser le franchissement du
pylore et de détecter d’éventuelles lésions bulbaires ou
duodénales..
V-DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Elle peut être schématisée par l’arbre décisionnel suivant.
Reflux Gastro-Oesophagien
RGO non compliqué
(régurgitations excessives)
RGO compliqué
(suspicion d’oesophagite)
(régurgitations persistantes)
Présentation
atypique
Troubles respiratoires
chroniques
Malaises
graves
Pas d’investigations
Diagnostic clinique
Endoscopie
pH-métrie
+/- Scinti
ECR = enregistrement cardio respiratoire : couplé à une pH métrie, il permet de relier les
séquences RGO-apnées
pH-métrie
+ECR
VI-TRAITEMENT
A-Médical
1- Buts
Le traitement doit permettre de :
- reconstituer la compétence du système anti-reflux
- neutraliser le reflux acide
- augmenter la résistance de la muqueuse œsophagienne
712

2- Moyens
a- Expliquer et rassurer
Il faut avant tout expliquer aux parents les mécanismes du
RGO, et les rassurer sur le caractère le plus souvent transitoire de
l’affection tout en leur expliquant que le traitement va
probablement être nécessaire pendant plusieurs mois.
Ce n’est qu’à ce prix que l’on pourra obtenir une adhésion des
parents au projet thérapeutique de ce traitement contraignant et
prolongé.
b- Mesures hygiéno-diététiques
Elles sont importantes et reposent sur :
• Le positionnement
La position de couchage ( couché sur le ventre, légèrement en
proclive antérieurement préconisé) est actuellement abandonné en
raison de risques accrus de mort subite du nourrisson. Le nourrisson
doit donc être couché en décubitus dorsal et en proclive modéré à
30°. En cas de RGO sévère ou compliqué, le décubitus ventral à 30°
peut être proposé, au moins jusqu’à 6 mois. Il est alors nécessaire de
se procurer des matelas et harnais spéciaux.
• Le fractionnement et l’épaississement
L’alimentation doit être épaissie, soit en rajoutant dans le lait
des mucilages ( Gumilk® 1 à 2 %), soit des pectines cellulosiques
(Gélopectose® 3 à 5%). On dispose aussi maintenant de laits
préépaissis « antirégurgitations » ( formule AR). Ils sont tous
efficaces dans la diminution des symptômes cliniques mais pas
forcément sur le nombre des régurgitations.
Chez les enfants plus âgés, le nombre de repas peut également
être augmenter en diminuant leur volume.
c- Traitement médicamenteux
Plusieurs classes thérapeutiques sont à disposition :
• les prokinétiques
Ils sont prescrits en première intention, en combinaison avec
les mesures hygiéno-diététiques. Ils permettent une diminution du
nombre des reflux par leur action sur la pression du SIO et la
vidange gastrique. Le cisapride (Prépulsid ®) et la dompéridone
(Motilium ®) ou le métoclopramide (Primpéran ®) sont les plus
efficaces.
Le Cisapride (Prépulsid ®) est utilisé à la posologie de 0.8
mg/kg/j en 4 prise avant les repas. Il ne doit pas être prescrit chez le
prématuré, chez les enfants ayant une pathologie cardiaque
713

prédisposant aux troubles du rythme cardiaque (surtout s’il existe un
allongement de l’espace QT) et aux enfants ayant une anomalie du
bilan hépatique. Il ne doit pas être associé à certains médicaments
(imidazolés, macrolides, antiprotéases, diphémanil, anticoagulants
oraux,…). En cas de prescription, il faut faire un ECG avant la mise
sous traitement et 3 jours après, en particulier s’il existe des facteurs
de risques cardiaques.
Cette molécule est soumise à une restriction de prescription
(uniquement par médecin hospitalier) depuis 2002 !
Le métoclopramide (primpéran®) est efficace à des posologies
supérieures à celles recommandées sur le Vidal, mais expose à des
effets indésirables extra-pyramidaux. En pratique, chez le patient
atteint de pathologie chronique (ex : DBP du grand prématuré) et
souffrant de RGO, c’est la molécule prescrite en première intention,
sous surveillance.
La dompéridone (Motilium ®, Péridys®) est souvent prescrite
en première intention chez les patients ambulatoires en raison de
toutes les restrictions d’utilisation du Prépulsid ® . La posologie est
de 1 mg/kg/j en 3 à 4 prises avant les repas.
• les pansements gastriques
Ils sont souvent associés aux prokinétiques. Les alginates
(Gaviscon ® : posologie de 1 à 2 ml/kg/j) sont habituellement
utilisés. Ces gels protecteurs neutralisants tapissent le bol
gastrique et empêchent l’irritation de l’œsophage lors du RGO.
Ils s’administrent à la fin du repas et le soir avant le coucher.
• les antisécrétoires
Ils sont utilisés en troisième intention, lorsque les signes
cliniques persistent sous traitement prokinétiques et que la pH-métrie
reste pathologique ou en cas d’oesophagite. Parmi ces inhibiteurs de
la sécrètion acide gastrique on trouve les anti-H2 et les inhibiteurs de
la pompe à protons.
Les anti-H2 étudiés en pédiatrie sont la cimétidine (Tagamet
®) et la ranitidine (Raniplex ®). Cette dernière est la plus utilisée du
fait d’une meilleure tolérance et d’un nombre plus restreint
d’interactions médicamenteuses. La posologie est de 10 mg/kg/j en 2 à
3 prises.
Les inhibiteurs de la pompe à protons avec l’oméprazole
(Mopral ®) ont obtenu l’AMM chez l’enfant de plus de 12 mois. La
durée de traitement maximale est de 8 semaines à la posologie de 1
mg/kg/j en 1 prise au moment d’un repas.
714

3- Indications
Le traitement médical de première intention associe toujours
des mesures hygiéno-diététiques au traitement par prokinétique et
pansement gastrique.
Les antisécrétoires ne se conçoivent que :
- en cas d’œsophagite peptique authentifiée à l’endoscopie
- en cas de reflux très acide prouvé par la Ph-métrie et résistant au
traitement de première intention
- éventuellement en cas de RGO avec manifestations respiratoires
persistantes sous traitement prokinétique bien conduit, après avoir
éliminé d’autres facteurs favorisants respiratoires, et fait une pH-métrie
sous traitement permettant de rattacher le RGO aux manifestations
pulmonaires.
4- Durée
Elle est difficile à codifier. Théoriquement le traitement
prokinétique doit être poursuivi jusqu’à l’âge de la marche ( 12-18 mois).
En fait un relâchement est souvent observé dans le suivi du traitement avant
cet âge. Il vaut mieux discuter de son utilité régulièrement ( tous les 3
mois)en fonction de :
- l’âge de l’enfant en début de traitement
- l’évolution des signes
- la courbe de croissance staturo-pondéral
- des données d’éventuels examens complémentaires
Cependant, la persistance d’un RGO une fois la marche acquise, impose un
bilan complet (pH-métrie, fibroscopie +/- scintigraphie) pour adapter le
traitement médical et envisager un traitement chirurgical éventuel.
B- Chirurgical
1- Buts
Ils sont de :
- replacer l’œsophage terminal dans l’abdomen
- rétrécir l’orifice œsophagien du diaphragme
- reconstruire un dispositif valvulaire
2- Les méthodes
La fundoplicature de Nissen ( manchonnement péri-oesophagien
par la grosse tubérosité gastrique) est la technique préférée de la plupart des
centres. Elle peut être réalisée par voie laparoscopique.
715

3- Les indications
Certaines sont formelles comme :
- la sténose peptique
- l’œsophagite peptique persistant après acquisition de la
marche ou en cas de terrain neurologique particulier
(encéphalopathe et ce d’autant plus si ils sont porteurs
d’une gastrostomie)
- grandes hernies para-cardiaques ou médiastinales.
D’autres sont discutées en étroite collaboration médico-chirurgicale :
- les malaises graves qui persistent sous traitement médical
- les œsophagites avant 1 an, résistantes au traitement
antisécrétoire
- les formes respiratoires chroniques qui résistent à un
traitement médical bien suivi, après établissement d’une
relation de cause à effet formelle.
Références :
• F Becmeur, J Rebeuh, F Molinaro : Le reflux gastro-œsophagien chez
l’enfant, Médecine et Thérapeutique Pédiatrie, vol. 12, n° 1, janvier-février
2009
• RMO pédiatrie 1996
• cours DCEM A. DABADIE, hôpital Necker, Paris
716