ITEM 280 Reflux gastro-oesophagien

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2- Moyens a- Expliquer et rassurer Il faut avant tout expliquer aux parents les mécanismes du RGO, et les rassurer sur le caractère le plus souvent transitoire de l’affection tout en leur expliquant que le traitement va probablement être nécessaire pendant plusieurs mois. Ce n’est qu’à ce prix que l’on pourra obtenir une adhésion des parents au projet thérapeutique de ce traitement contraignant et prolongé. b- Mesures hygiéno-diététiques Elles sont importantes et reposent sur : • Le positionnement La position de couchage ( couché sur le ventre, légèrement en proclive antérieurement préconisé) est actuellement abandonné en raison de risques accrus de mort subite du nourrisson. Le nourrisson doit donc être couché en décubitus dorsal et en proclive modéré à 30°. En cas de RGO sévère ou compliqué, le décubitus ventral à 30° peut être proposé, au moins jusqu’à 6 mois. Il est alors nécessaire de se procurer des matelas et harnais spéciaux. • Le fractionnement et l’épaississement L’alimentation doit être épaissie, soit en rajoutant dans le lait des mucilages ( Gumilk® 1 à 2 %), soit des pectines cellulosiques (Gélopectose® 3 à 5%). On dispose aussi maintenant de laits préépaissis « antirégurgitations » ( formule AR). Ils sont tous efficaces dans la diminution des symptômes cliniques mais pas forcément sur le nombre des régurgitations. Chez les enfants plus âgés, le nombre de repas peut également être augmenter en diminuant leur volume. c- Traitement médicamenteux Plusieurs classes thérapeutiques sont à disposition : • les prokinétiques Ils sont prescrits en première intention, en combinaison avec les mesures hygiéno-diététiques. Ils permettent une diminution du nombre des reflux par leur action sur la pression du SIO et la vidange gastrique. Le cisapride (Prépulsid ®) et la dompéridone (Motilium ®) ou le métoclopramide (Primpéran ®) sont les plus efficaces. Le Cisapride (Prépulsid ®) est utilisé à la posologie de 0.8 mg/kg/j en 4 prise avant les repas. Il ne doit pas être prescrit chez le prématuré, chez les enfants ayant une pathologie cardiaque 713
prédisposant aux troubles du rythme cardiaque (surtout s’il existe un allongement de l’espace QT) et aux enfants ayant une anomalie du bilan hépatique. Il ne doit pas être associé à certains médicaments (imidazolés, macrolides, antiprotéases, diphémanil, anticoagulants oraux,…). En cas de prescription, il faut faire un ECG avant la mise sous traitement et 3 jours après, en particulier s’il existe des facteurs de risques cardiaques. Cette molécule est soumise à une restriction de prescription (uniquement par médecin hospitalier) depuis 2002 ! Le métoclopramide (primpéran®) est efficace à des posologies supérieures à celles recommandées sur le Vidal, mais expose à des effets indésirables extra-pyramidaux. En pratique, chez le patient atteint de pathologie chronique (ex : DBP du grand prématuré) et souffrant de RGO, c’est la molécule prescrite en première intention, sous surveillance. La dompéridone (Motilium ®, Péridys®) est souvent prescrite en première intention chez les patients ambulatoires en raison de toutes les restrictions d’utilisation du Prépulsid ® . La posologie est de 1 mg/kg/j en 3 à 4 prises avant les repas. • les pansements gastriques Ils sont souvent associés aux prokinétiques. Les alginates (Gaviscon ® : posologie de 1 à 2 ml/kg/j) sont habituellement utilisés. Ces gels protecteurs neutralisants tapissent le bol gastrique et empêchent l’irritation de l’œsophage lors du RGO. Ils s’administrent à la fin du repas et le soir avant le coucher. • les antisécrétoires Ils sont utilisés en troisième intention, lorsque les signes cliniques persistent sous traitement prokinétiques et que la pH-métrie reste pathologique ou en cas d’oesophagite. Parmi ces inhibiteurs de la sécrètion acide gastrique on trouve les anti-H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons. Les anti-H2 étudiés en pédiatrie sont la cimétidine (Tagamet ®) et la ranitidine (Raniplex ®). Cette dernière est la plus utilisée du fait d’une meilleure tolérance et d’un nombre plus restreint d’interactions médicamenteuses. La posologie est de 10 mg/kg/j en 2 à 3 prises. Les inhibiteurs de la pompe à protons avec l’oméprazole (Mopral ®) ont obtenu l’AMM chez l’enfant de plus de 12 mois. La durée de traitement maximale est de 8 semaines à la posologie de 1 mg/kg/j en 1 prise au moment d’un repas. 714
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