Le formulaire de consentement parental pour l'utilisation des ...

Bureau des communications et des relations de presse
Secrétariat général
AUTORISATION :
PRISE ET UTILISATION DE PHOTOS ET DE VIDÉOS (MOINS DE 18 ANS)
Par la présente, j’autorise l’établissement fréquenté par mon enfant et la Commission scolaire Marguerite-
dans le cadre des activités organisées par l’établissement ou la CSMB. Les photos ou vidéos
pourront être utilisées, sans contrepartie, pour l’une ou l’autre des utilisations suivantes :
Album photos, tableau d’honneur et publications institutionnelles de l’établissement ou de la CSMB
Journal interne de l’établissement ou de la CSMB
Site Internet de l’établissement ou de la CSMB
Pages de l’établissement ou de la CSMB dans les réseaux sociaux
Relations avec les médias dans le cadre des activités organisées par l’établissement ou la CSMB
_________________________________________________________________________
J’autorise également l’établissement ou la CSMB à mentionner le nom de mon enfant lorsqu’il utilise
des photos où il apparaît.
En foi de quoi, j’autorise l’école secondaire Dalbé-Viau à prendre et à utiliser des photos et des vidéos
indiquées ci-dessus
Nom de l’enfant : ____________________________________________________________________
Nom du détenteur de l’autorité parentale : _________________________________________________
Lien avec l’enfant : Mère Père Tuteur
Signature du détenteur de l’autorité parentale : ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
Sinon, je refuse à l’école secondaire Dalbé-Viau de prendre et à utiliser des photos et des vidéos
de mon enfant pour les fins indiquées ci-dessus
Nom de l’enfant : ____________________________________________________________________
Nom et lien du détenteur de l’autorité parentale : _____________________________________________
JS-2250
Signature du détenteur de l’autorité parentale : ______________________________________________

Bureau des communications et des relations de presse
Secrétariat général
AUTORISATION :
PRISE ET UTILISATION DE PHOTOS ET DE VIDÉOS (PLUS DE 18 ANS)
Par la présente, j’autorise l’établissement scolaire que je fréquente et la Commission scolaire Marguerite-
dans le cadre des activités organisées par l’établissement ou la CSMB. Les photos ou vidéos
pourront être utilisées, sans contrepartie, pour l’une ou l’autre des utilisations suivantes :
Album photos, tableau d’honneur ou publications institutionnelles de l’établissement ou de la CSMB
Journal interne de l’établissement ou de la CSMB
Site Internet de l’établissement ou de la CSMB
Pages de l’établissement ou de la CSMB dans les réseaux sociaux
Relations avec les médias dans le cadre des activités organisées par l’établissement ou la CSMB
_________________________________________________________________________
J’autorise également l’établissement ou la CSMB à mentionner mon nom lorsqu’il utilise des photos
où j’apparais.
Aucune autre utilisation ne sera permise sans autorisation complémentaire.
En foi de quoi, j’autorise l’école secondaire Dalbé-Viau à prendre et à utiliser des photos et des vidéos où je
indiquées ci-dessus.
Nom : ____________________________________________________________________________
Signature : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Sinon, je refuse à l'école secondaire Dalbé-Viau de prendre et à utiliser des photos et des vidéos où je figure
pour les fins indiquées ci-dessus.
Nom : ____________________________________________________________________________
Signature : _________________________________________________________________________
JS-2250