Voyage à New York - Commission scolaire Marguerite-Bourgeoys

Inscription à retourner à l’école au local 410 ou au local 201
avant le 5 novembre
Ne pas oublier le dépôt de 200 $
Voyage à New York : 23, 24 et 25 mai 2013
Informations
À compléter par un parent ou un tuteur responsable.
Nom de famille : __________________________________
Prénom : __________________________________________________
Numéro de groupe : ____________
Date de naissance : (année-mois-jour)________________________________
Numéro d’assurance-maladie : _________________________________
Adresse électronique d’un parent : ______________________________
Nom de ce parent : ____________________________________________
Numéro de téléphone à la maison : _____________________________
Numéro de téléphone au travail : _______________________________
Est-ce que l’élève est de citoyenneté canadienne ? Oui______ Non_______
Sinon, quelle est sa citoyenneté? ______________________________
Quel document lui permet de voyager aux États-Unis?
__________________________________________________________________________________
Est-ce que l’élève souffre d’un problème de santé ou d’allergies dont
l’accompagnateur et surtout la compagnie d’assurance devraient être informées?
Non_____Oui :
Signature du parent:_____________________________
Date:__________________