ARH Info N° 52 mai 2009 - Parhtage santé

N° 52 mai 2009Au sommaireLes travaux de l'observatoirede la T2ATableaux de bord sociaux :bilan régional 2007Révision du SROS 3Préfiguration d’unfonctionnement de type ARSEtc...

2sommaire04 : Soins palliatifs, bilan de l'existant en Rhône-Alpes08 : Les travaux de l'observatoire de la T2A10 : L'AMP Vigilance : une nouvelle vigilance réglementée12 : Le programme régional d'inspection, de contrôle et d'évaluation 200914 : Tableaux de bord sociaux : bilan régional 200716 : Répertoire opérationnel des ressources dans la région Rhône-Alpes18 à 23 : DOSSIER : révision du SROS 324 : Zoom sur la mission nationale d'appui en santé mentale29 : 6 ème journée nationale sur le contrôle de gestion en psychiatrie31 : L’outil Trajectoire : objet d'une convention inter-régions32 : Préfiguration d’un fonctionnement de type ARS33 : L’hôpital privé Jean Mermoz, plus grand établissement d'hospitalisationprivée de la régionPage 36 : l'HPEL, un hôpital de proximitéPage 39 : bilan de l'appel à projets culture et hôpital 2009

4Soins palliatifsbilan de l'existant en Rhône-AlpesLe développement d'une offre de soins palliatifs accessible à tous constitue une priorité majeure de santé publique. Leprincipe en est posé par la loi du 9 juin 1999 et réaffirmé par la loi du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et àla fin de vie. Un important programme de développement des structures de soins en établissement ou en ambulatoireest entrepris depuis 2002. Le relais en est assuré, depuis, par des "mesures soins palliatifs" et le plan cancer 2003-2007.En Rhône-Alpes, le groupe thématiquerégional, co-piloté par la CRAM et laDirection Régionale du Service Médicalassure la gestion de l'ensemble desdemandes de reconnaissance des établissementssanitaires, en veillant aurespect des cahiers des chargesannexés à la circulaire du 25 mars 2008et repris dans le SROS 3 révisé, demanière à ce que soit garantie la qualitédes prises en charge.Chaque année, les établissementsconcernés sont interrogés, en vue deréaliser un bilan d'activité au 31décembre, permettant ainsi d'alimenterune base de données depuis 2004.Nous vous soumettons le bilan au 31décembre 2007.Les équipes mobiles de soinspalliatifs (EMSP)L'équipe mobile de soins palliatifs estune équipe multidisciplinaire, rattachéeà un établissement de santé. Elle exerceune activité transversale, de conseilet de soutien, tant auprès des équipessoignantes que des proches et participeà la diffusion de la démarche palliative,par le biais d'actions de formation. Ellepeut également avoir une activité interhospitalière.Au 31 décembre 2007, la régionRhône-Alpes recensait 27 EMSP :- CH de Bourg -en-Bresse- CH de Crest- CH Valence- hôp. Drôme Nord à Romans - St Vallier- CH de Montélimar- CH Vals d'Ardèche à Privas- CH d’Aubenas- CHU Grenoble à La Tronche- Clinique mutualiste des Eaux Claires àGrenoble- CH de Roanne- CHU de St Etienne- CH d’ Annonay- CH Pays de Gier à Firminy- CH de Feurs- CH de Villefranche/Saône- HCL - hôpital Edouard Herriot à Lyon- Centre Léon Bérard à Lyon- CH de Bourgoin-Jallieu- HCL- Lyon Nord- HCL - CH Lyon Sud à Pierre-Bénite- CH de Vienne- CH de Givors- CH de Chambéry- CH Albertville-Moûtiers à Albertville- CH région Annecienne à Annecy- CH Annemasse-Bonneville àAnnemasse- Hôpitaux du Léman à Thonon-les-BainsL'analyse des bilans d'activité 2007 sefonde sur les préconisations de laDHOS, en termes d'activité (file activede 200 patients/an), de personnel (effectiftotal de 4,25 ETP) et de financement(coût standard : 275.000 €).Ainsi pouvons-nous faire le constatd'une file active moyenne de 299patients annuels, en hausse de 24% parrapport à l'année 2006.Près de la moitié des EMSP manquede personnels…S'agissant du personnel, la plupart desétablissements ont des difficultés àatteindre la composition préconisée :près de la moitié des EMSP fonctionnentainsi avec un effectif inférieur de25% par rapport à l'effectif standard. Lacomposition pluridisciplinaire de l'EMSPest également assez peu respectée, enpartie du fait de l'absence d'assistantesociale.En revanche, en matière de formation,toutes les équipes déclarent disposer

5d'au moins une personne référente, titulairedu diplôme universitaire de soinspalliatifs.L'analyse des dotations MIG (Mesuresd'Intérêt Général) versées par l'ARH en2008 permet de constater, d'une part,que 3 établissements bénéficiant d'unfinancement MIG, ne disposent d'aucuneéquipe mobile et, d'autre part, une grandehétérogénéité des crédits alloués.Au vu des constats suivants :* la synthèse dressée fin 2007 (pour lesannées 2005 et 2006) souligne déjà lanécessité de revoir les dotations de certainsétablissements ;* l'enveloppe accordée à la région,chaque année, pour la création de nouvellesESMP ou le renforcementd'équipes existantes est très réduite :l'ajustement des moyens et la récupérationde dotations indues devrait ainsipermettre de compléter cette enveloppe ;* l'harmonisation des montants allouéspermettra une meilleure lisibilité régionale.Dans un contexte global de revue desMesures d'Intérêt Général souhaitéepar le Ministère, deux grands principessont actés en Rhône-Alpes :* L'adaptation du financement à la àla réalité du fonctionnement desEMSPSur la base de l'analyse des bilans d'activitétransmis depuis plusieurs exer -cices, il est donc décidé, soit une réductionde la dotation MIG, pour les établissementsn'ayant pas mis en œuvre lepersonnel suffisant eu égard aux créditsdont ils bénéficient, soit le renfort de certainesEMSP au vu de leur positionnementdans le bassin hospitalier et/ou deleur activité, voire la suppression totaledu financement, pour les établissementsn'ayant pas mis d'EMSP en place.* L'harmonisation des financementsalloués à compter de 2009L'objectif visé par la revue des MIGAC(Mesures d'Intérêt Général et d'Aide à laContractualisation), de normaliser lesfinancements reposant notamment surun souci d'équité et l'application de référentiels,le principe est ainsi acté de fixerles montants forfaitaires suivants :½ EMSP : 137.500 €1 EMSP : 275.000 € (*)1,5 EMSP : 412.500 €2 EMSP : 550.000 €3 EMSP : 825.000 €(*) Montant fixé par la circulaire du 3mars 2008, relative à la campagne tarifaire2008Les unités de soins palliatifs(USP)Les unités de soins palliatifs sont desunités spécialisées, ayant une activitéspécifique et exclusive en soins palliatifs.Elles assurent une triple mission desoins et accompagnement complexes etde recours, de formation et derecherche.Au 31 décembre 2007, la régionRhône-Alpes recensait 8 USP :- CH de Crest, MCO, 5 lits reconnus- CH Vals d'Ardèche à Privas, MCO, 6lits reconnus- CHU de St Etienne, MCO, 8 lits reconnus- CH de Trévoux, SSR, 10 lits reconnus- HCL - Hôp.des Charpennes à Lyon,MCO, 10 lits reconnus- Hôpital des Charmettes à Lyon, MCO,10 lits reconnus- HCL - CH Lyon Sud à Pierre-Bénite,MCO, 12 lits reconnus- CH de Chambéry, SSR, 10 lits reconnus.A noter, une activité assez faible deUSP…La première analyse porte sur l'activitéde ces USP, laquelle s'avère globalementassez faible depuis 4 ans, euégard aux capacités d'accueil, pour l'ensembledes unités de la région et particulièrementcelles de taille importante(10 lits et plus).Ce constat est peut-être à rapprocher decelui d'un personnel inférieur aux recommandationsde la circulaire du 25 mars2008, à savoir une équipe minimale de27 ETP (ratio global de 2,7 agent par lit).En effet, si le personnel dédié aux lits enunité de soins palliatifs est spécifique etdonc bien identifié, la composition pluridisciplinairede ces unités n'est pas respectée(absence d'ASH, aucun temps dekinésithérapeute, psychomotricien ouassistante sociale).La prise en charge des patients s'avèrenéanmoins correcte, grâce à un projetde soins personnalisé, du personnelformé (toutes les unités disposent d'unréférent titulaire du DU de soins palliatifs)et des locaux adaptés à l'accueil despatients et de leurs familles. La quasitotalité des USP est joignable 24H/24 et365 jours/an.Les 7 USP ayant répondu à cet itemdéclarent par ailleurs remplir leur missionde formation et de recherche, enassurant l'accueil de stagiaires ainsi quesuite page 6

6des formations externes. Le nombred'heures d'enseignement est malgrétout peu souvent renseigné.Il convient de rapprocher ce bilan despréconisations du volet soins palliatifsrévisé du SROS 3, selon lequel, pourdes raisons de proximité, chaque bassinhospitalier pourrait disposer, àterme, d'une USP en lien avec le pôle oule site de cancérologie.Cet objectif est encore loin d'être atteint,puisqu'au 31 décembre 2007, seuls 7des 13 bassins rhônalpins sont équipésde ce type de structure.Lits identifies de soinspalliatifs (LISP)Les lits identifiés de soins palliatifs sesituent dans des services confrontés àdes fins de vie ou des décès fréquents.Leur individualisation au sein de cesservices permet d'en optimiser l'organisationpour apporter une réponse deproximité plus adaptée aux patients et àleurs proches.Au 31 décembre 2007, on recense 302lits identifiés de soins palliatifs, soit unehausse de 11,9% par rapport au précédentbilan régional.302 lits de soins palliatifs reconnusdans 50 établissements de la régionPour la première fois, le bilan détaille lesinstallations de lits identifiés par service.Ainsi, les 302 LISP reconnus dans 50établissements sont installés au seind'environ 85 services.A noter que sur ces 302 lits reconnus,29 sont installés en SSR et seulement4 en SLD (Soins longue durée).- Clinique Convert à Bourg-en-Bresse,MCO, 4 LISP- CH public de Hauteville-Lompnes,MCO, 5 LISP- CH de Valence, MCO, 5 LISP- Hôpitaux Drôme Nord à Romans - StVallier, SSR, 8 LISP- CH de St Marcellin, MCO, 3 LISP- CH de Tournon à Tournon/Rhône,MCO, 3 LISP- Hôp. Privé Drôme Ardèche àGuilherand-Granges, MCO, 4 LISP- CH d’Aubenas, MCO, 3 LISP- HL de Bourg St Andéol, MCO, 5 LISP- Clinique Kennedy à Montélimar, MCO,3LISP- CHU de Grenoble, MCO, 12 LISP- Institut Privé de Cancérologie àGrenoble, 8 LISP- CH de Tullins, MCO, 3 LISP- CH de Voiron, MCO, 3 LISP- Centre Rocheplane à St Hilaire duTouvet, SSR, 6 LISP- Clinique Mut. des Eaux Claires àGrenoble, MCO, 3 LISP- Clinique des Cèdres à Grenoble, MCO,3 LISP- CH de Roanne, MCO, 5 LISP- CHU de St Etienne, MCO, 12 LISP- CH d’Annonay, MCO, 4 LISP- Institut de Cancérologie de la Loire àSt Priest-en-Jarez, MCO, 6 LISP- CH Pays de Gier à St Chamond, MCO,3 LISP- CH de Montbrison, MCO, 3 LISP- CH de Feurs, MCO, 4 LISP- CH Chambon-Feugerolles,SSR,8 LISP- Ste Elisabeth à St Etienne, SLD, 4LISP- CH deTarare, 3 LISP- HL de Belleville/Saône, MCO, 4 LISP- HCL - Lyon Est (HEH), MCO, 11LISP- Centre Léon Bérard à Lyon, MCO,15 LISP- CHde Bourgoin-Jallieu, MCO, 5 LISP- CH de Pont de Beauvoisin, MCO,3 LISP- Clinique du Tonkin à Villeurbanne,MCO, 4 LISP- Clinique St Jean à Lyon, MCO, 10LISP- HCL - Höpitaux Nord, MCO, 9 LISP- Infirmerie Protestante à Lyon, MCO,4 LISP- Clinique de Rillieux-la-Pape, MCO,5 LISP- HCL - CH Lyon Sud à Pierre-Bénite,MCO, 16 LISP- CH de Vienne, MCO, 6 LISP- CH de Givors, MCO, 5 LISP- Clinique Charcot à Ste Foy-les-Lyon,MCO, 3 LISP- Clinique de la Sauvegarde à Lyon,MCO, 3 LISP- CH de Chambéry, MCO, 4 LISP- CHd’ Aix-les-Bains, MCO + SSR,8 LISP- CH de St Jean de Maurienne, MCO,3 LISP- CH d’Albertville-Moûtiers à Albertville,nd, 3 LISP- Centre médical Praz-Coutant auPlateau d'Assy, MCO, 30 LISP- Clinique générale d’Annecy, MCO,3 LISP- Hôpitaux du Léman à Thonon-les-Bains, MCO, 4 LISP- CH d’Annemasse-Bonneville àAnnemasse, MCO, 4 LISP- Polyclinique de Savoie à Annemasse,MCO, 4 LISP- Centre Alexis Léaud à St Jean d'Aulps,SSR, 3 LISPAu regard des données d'activité(nombre de journées réalisées, avecéquivalence en lits occupés), nous établissonsles constats suivants :* celui d'une activité faible, soit ponctuelle,soit inhérente à une reconnaissancede lits en cours d'année 2007pour certains établissements, voirerécurrente depuis 3 à 4 ans pourquelques rares structures ;* à l'inverse, certains services enregistrentun taux d'occupation des lits identifiéss'échelonnant de 127% à 520%,depuis plusieurs exercices pour certainsd'entre eux, attestant d'une capacité enlits identifiés reconnus probablementinsuffisante.

7Quant à l'écart important relevé pourcertains établissements, entre les donnéesdéclaratives et les données duPMSI 2007, il peut s'expliquer soit par laprise en compte de l'activité globale ensoins palliatifs, y compris les journéesréalisées en USP, soit par un mauvaiscodage du GHM.Difficulté d'identifier l'effectif affecté àces lits… Dispersion des lits identifiésdans les grands établissements…En matière de personnel, les établissementsdisposant de lits identifiés desoins palliatifs sont quasiment tousconfrontés à la difficulté d'identifier, demanière précise, l'effectif affecté à ceslits au sein du ou des services, comptetenu d'une activité palliative souventdiluée et de l'absence de sectorisationdes postes, en fonction des lits.Le nombre d'ETP (équivalent tempsplein) médical affecté aux LISP d'un établissementvarie de 0,07 ETP à 2,7 ETP,quelques établissements faisant appel àdes libéraux. Le ratio moyen personnelsoignant / lit identifié ressort, quant à lui,à 0,71 ETP. Le recours à un psychologues'avère très restreint et l'absencede bénévoles d'accompagnement, souventnécessaires au soutien des patientsou de leurs proches est par ailleursconstatée dans quelques établissements.La grande majorité des structures déclaretoutefois avoir un personnel formé (aumoins un référent titulaire du DU).Il est important de rappeler l'obligation,aux termes de la circulaire du 25 mars2008, que le(s) référent(s) soit titulaired'un DIU (diplôme inter universitaire) oud'un DESC (diplôme d'études spécialiséescomplémentaires) en soins palliatifs.En région Rhône-Alpes, cette exigenceest ramenée à l'obtention d'un DU(formation en 1 an) depuis le début de ladémarche de reconnaissance de lits parl'ARH.Le problème se pose, également, de lafréquente dispersion des lits identifiés ausein des établissements de taille importante(CHU et centres hospitaliers),laquelle va malheureusement à l'encontredu respect du cahier des charges(tant en termes de personnel que d'activitéou de locaux).Des progrès à faire…Des progrès restent par ailleurs à faire,en matière de démarche palliative, puisqu'unquart des établissements n'a pasencore mis en place de projet de soinspersonnalisé, ni de locaux pour l'accueildes familles (salle indépendante avecpossibilité de réchauffer ou réfrigérer lesaliments, voire de se reposer).A l'instar de l'action menée pour lesEMSP (adaptation du financement à laréalité du fonctionnement), il est envisagéd'adapter les reconnaissances de litsà l'activité réellement enregistrée.La "récupération" de LISP dans les établissementsne répondant pas à un ouplusieurs critères du cahier des chargeset ce, depuis plusieurs années (faibleactivité, personnel non formé…) permettraitde résoudre la question de l'instructiondes dossiers à venir, dans les bassinshospitaliers pour lesquels l'objectifnational de 5 lits pour 100.000 habitantsest d'ores et déjà atteint.Elle permettrait également d'améliorer laréponse aux besoins de la population ensoins palliatifs, en évitant le " saupoudrage" des structures et en veillant à laqualité de la prise en charge, dans cellesdont l'activité est reconnue et de veillerau respect de l'engagement contractuel(figurant dans le CPOM) à répondre auxcritères du cahier des charges, même enl'absence d'enjeu financier (en principe,pas de facturation du GHS majoré enl'absence de patient accueilli dans unLISP).En marge de cette synthèse 2007 deslits identifiés de soins palliatifs, notons ladémarche engagée en septembre 2008,pour élargir la reconnaissance de LISPaux services de Soins de Suite qui enregistrentune activité importante, conformémentaux préconisations de la circulairebudgétaire 2008.La région Rhône-Alpes, mobilisée surcette thématique des soins palliatifsdepuis de nombreuses années a sumettre en œuvre les moyens lui permettantde réaliser un véritable maillage duterritoire : les objectifs nationaux d'équipementen structures (lits identifiés ouéquipes mobiles) sont désormaisatteints dans la quasi totalité des bassinshospitaliers.Catherine Decelle- CRAM

8Les travaux de l’observatoire de la T2APourquoi “l’observatoire T2A” ?Dès la mise en place de la Tarification à l'Activité, l'Assurance Maladie propose en Rhône-Alpes d'observer les éventuellesmodifications dans les pratiques et comportements des structures de santé, qu'aurait pu induire ce nouveaumode de financement.Conduites indépendamment du programme de contrôle de l'unité de coordination régionale, les études de l'observatoirede la T2A sont inscrites annuellement au programme de travail de l'ARH.Les travaux de l'observatoireEvolutions d'activité 2007-2008Les grandes tendancesUne première étude sur la base des PMSI2004, 2005, 2006 vise à vérifier l'éventualitéd'une fragmentation des séjours depuisla mise en œuvre de la T2A. Cetterecherche permet de rejeter une tellehypothèse, les ré-hospitalisations n'étantpas significativement plus fréquentesdepuis 2005.En 2008, l'observatoire cible l'influencedes facteurs âge et poly-pathologies surles durées de séjours. Ces notions étantdepuis mars 2009 mieux prises en compte,avec la version 11, par la classificationdes GHM du PMSI, l'étude privilégie différentsaspects de ces durées de séjours :écarts de DMS (durée moyenne de séjour)entre groupes d'établissements, évolutiondes DMS et âges moyens depuis 2005,lien entre âge du patient et durée duséjour, analyse des durées des séjourssuivis d'une orientation en SSR.A partir des bases PMSI infra-annuelles,l'observatoire exerce une veille sur lesévolutions du volume d'activité des structuresde soins de courte durée.Ces éléments peuvent servir de référencelors de campagnes ponctuelles (dernière -ment sur la contractualisation des OQOS,puis les autorisations de traitement du cancer),ou encore en routine à une observationglobale de l'activité hospitalière.C'est cette dernière notion, pour les exercices2007-2008, que nous développonsci-aprèsEn préambule rappelons que le volumeglobal d'activité est ici représenté par l'ensembledes séjours et séances, sans autredistinction que le mode d'hospitalisation(complète, sans nuitée, séances).Les évolutions constatées sur ce plan peuventainsi différer de l'effet volume identifiépour des estimations financières (et a fortioride l'évolution des recettes des établissements),lequel doit prendre en compte lepoids relatif des séjours.En effet, l'évolution des revenus des structureset celle du volume de l'activité brut nesont pas toujours strictement corrélées.Certains établissements, dont le volumed'activité a fortement baissé, peuvent ainsivoir leurs recettes augmenter malgré tout.L'étude présentée fin 2008 à l'observatoirede la T2A porte sur les premiers semestres2007-2008, actualisée ensuite par l'apportdes 3èmes trimestres.Les présentes observations concernentles exercices 2007-2008 complets, labase PMSI-MCO 2008 ayant été scelléeen Rhône-Alpes fin mars 2009.Elle porte sur 138 établissements ayantfourni des données PMSI pour ces deuxdernières années, certains hôpitaux locauxn'étant ainsi pas pris en compte, à l'inversedes éventuels regroupements de structures.Les résultats sont analysés dans les13 bassins hospitaliers, par établissementou par groupe d'établissement (13 catégoriesAGHN selon le statut et la taille desstructures).Globalement le volume d'activité despetits hôpitaux (ceux ayant moins de5.500 résumés de sortie en 2007) n'augmente pas.Si cette stabilité moyenne semble constatéeaussi dans le secteur ex-OQN, ellemasque des situations très contrastéesselon les cliniques, et n'est en fait due qu'àla hausse importante du volume deséances (imputable essentiellement à l'hémodialysed'un seul établissement, la chimiothérapieétant stable). Les cliniquesvoient ainsi leur activité en hospitalisationcomplète baisser de 1 %, ce que ne compensentpas les séjours sans nuitée,stables, sans doute du fait du basculement,hors hospitalisation, d'actes frontièreset de la création, au 1er mars 2007seulement, des forfaits sécurité/environnement(les recettes T2A du secteur ex-OQNaugmentent néanmoins de près de 1 % en2008).L'augmentation du nombre de séancesdans le secteur public, de plus de 9 % également,est surévaluée par l'intégration, en2008, de l'activité de son centre de radiothérapieau groupe hospitalier mutualistede Grenoble. L'augmentation du volumed'activité hors séances, de 2,4 % aussibien en hospitalisation complète qu'àtemps partiel, permet au secteur public defranchir, en parts de marché sur ces activités,le seuil, respectivement, de 70 % et 50% des séjours. Le volume d'activité desCHU augmente modérément (davantageà Grenoble, moins à Lyon).Les centres hospitaliers de grande taille(+ de 10.000 RSA annuels) et les PSPH

9connaissent, en 2008, une plus forteaugmentation de leur activité globaleque les autres types d'établissements.Par ailleurs, le nombre de personnes hospitalisées(un peu plus d'un million dans lesétablissements de Rhône-Alpes) progressede 2,4% en 2008, l'évolution au seind'un même établissement étant trèsvariable (de +11% à -13% pour des structuresMCO de taille significative), les ex-DG (dotation globale) gagnant en moyenne3,1% patients supplémentaires contre1,7% de perte pour les cliniques.Par territoires et parétablissementsL'évolution du volume d'activité, horsséances, est ici hiérarchisée et analyséepar bassin, et par établissement, parfoisen regard du nombre d'accouchements,confirmant ou non cette tendance.En effet, le nombre d'accouchements, s'ilsuit la tendance démographique connuepar ailleurs, est, d'une part, significatif d'uncertain dynamisme du bassin, et d'autrepart, influe sur le nombre de séjourspuisque chaque accouchement génère aumoins 2 RSA.Deux bassins voient leur volume d'activitéaugmenter de plus de 2,5 % en 2008 :Bassin de GrenobleLa production de ce bassin croît de plus de4 %, en particulier dans le secteur publicmais aussi à la clinique des Cèdres. Seulela clinique Belledonne constate une baissed'activité (malgré un nombre d'accouchementsen hausse, à l'inverse de la cliniquedes Cèdres).Bassin de BourgLes gros établissements sont tous concernéspar une hausse de 2,5 % dans le bassin,dans une moindre mesure pour le CHdu Haut-Bugey. Les trois maternités bénéficientdes 5,4 % d'accouchements supplémentaires,seconde progression de larégion.Dans cinq bassins le nombre de séjoursprogresse de 1 % à 2 % :Bassin de Haute-Savoie NordPlus 2 % dans ce bassin (dont + 6,2 %d'accouchements et stagnation du nombrede séances). Seule la polycliniqued'Annemasse a une baisse d'activité, uniquementen hospitalisation à temps partiel(-5 %).Bassin de VillefrancheC'est le CH de Villefranche (+ 4%) qui justifiela hausse d'1,8 % dans ce bassin, lapolyclinique (HTP : - 6 %, mais accouchements+ 8 %) et le CH de Tarare étant enlégère baisse.Bassin de ValenceLe CH de Valence se distingue dans larégion par une augmentation spectaculairede ses séjours (+ 10 % dont accouchements: + 21 %) ; les séances retrouventquant à elles leur niveau de 2006.Tous les autres établissements du bassinsont en baisse, à l'exception des HôpitauxDrôme-Nord.Bassin de ChambéryPortée par le CH de Chambéry, l'augmentationdu volume (+ 1 %) concerne la plupartdes établissements, à l'exception deceux de la Tarentaise et de la cliniqueGénérale. En revanche, le nombre d'accouchementsdiminue (- 1,5 %).Bassin d'AnnecyLes établissements du secteur public augmententleur volume d'activité, à l'inversedes cliniques annéciennes, celui de la cliniquede Cluses étant stable.Les bassins lyonnaisLe volume d'activité des bassins lyonnaisprogresse de moins de 1 %. Le transfert del'activité de Debrousse, majoritairementdans le pôle Est, contraint à une analyseintersectorielle et empêche d'évoquer dansle détail les établissements des HCL.Les établissements PSPH voient leur volumese stabiliser, de même que les cliniquesdu Nord de Lyon. Celles de l'Est (à l'exceptionde Mermoz et Pasteur) constatent unediminution d'activité, au contraire de cellesdu Nord-Ouest de l'agglomération.Dans la zone de soins de proximité deBourgoin (+ 2,5 %) tous les établissementssont en progression, alors qu'à Vienne etRoussillon, seul le CH (+ 2 %) augmenteson nombre de séjours.Notons que le nombre d'accouchementstagne dansle bassin Est, mais augmentedans les deux autres bassins, en particulierau Sud et à l'Ouest.Le nombre de séjours du bassin de StEtienne stagne. Pourtant l'activité du secteurpublic (hormis Feurs et Firminy) augmente,celle des cliniques étant en baisse,parfois très sensible.Dans la zone de soins de proximitéd'Annonay (-3 %) la clinique est aussi plus"touchée" que le CH.Notons que toutes les maternités du bassinsont en baisse d'activité, à l'exception decelle du CHU (+ 7 %) et celle du CH deMontbrison.Enfin, le volume d'activité est en baissedans 2 bassins :Celui de MontélimarLe CH de Montélimar augmente sonnombre de séjours (+ 5 %), celui desautres établissements stagnant ou diminuantfaiblement, à l'exception du CH dePrivas (- 10 %). Ce bassin est le seul, avecRoanne, à voir diminuer son nombre d'accouchementsde plus de 2 %.Et celui de RoanneHormis en maternité, l'activité du CH sestabilise, celle de la clinique diminuant sensiblement(- 6 % de séjours).L'observation des volumes globauxd'activité se poursuivra en 2009, parallèlementà la surveillance des effetsinduits par l'application au 1er mars dela nouvelle classification (version 11)des GHM.Bruno Ferroud Plattet, CRAM

10L'AMP vigilance :une nouvelle vigilance réglementéeLa loi de bioéthique du 6 aout 2004 confie à l'Agence de la biomédecine la mission de mise en œuvre d'un dispositif devigilance en matière d'activités cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation (AMP).L'AMP vigilance a pour objet la surveillance des incidents relatifs aux gamètes, aux tissus germinaux et aux embryonsutilisés à des fins d'AMP ou à des fins de préservation de la fertilité, ainsi que des effets indésirables observés chez lesdonneurs de gamètes ou chez les personnes qui ont recours à l'AMP.Un effet indésirable est la réaction nocivesurvenant chez une personne qui arecours à l'AMP, ou chez un donneur,liée ou susceptible d'être liée aux activitéscliniques et biologiques de l'AMP.Un incident est un accident ou uneerreur, susceptible d'entraîner un effetindésirable chez une personne qui arecours à l'AMP, ou chez un donneur, ouperte de gamètes, tissus germinaux ouembryons sans disparition des chancesde procréation.l'AMP vigilance se fixe comme objectifs :* de veiller à la qualité et à la sécuritédes soins des personnes qui ont recoursà l'AMP, c'est-à-dire dans le champ desgamètes, embryons, tissus germinaux ;* de gérer les alertes et prendre desmesures correctives si nécessaire ;* d'améliorer la connaissance des facteursde risques et de faire évoluer lesrègles de bonnes pratiques.Ce dispositif n'a paspour but de contrôler nide sanctionner lescentres d'AMP.Des outils ont été élaboréspar l'agence debiomédecine avec l'aidede professionnels :* une procédure designalements des évènementsindésirablespar les centres d'AMP ;* une typologie des évènements indésirablesà déclarer à l'agence ;* une fiche de signalement des évènementsindésirablesconstituée d'une partie"A” pour le signalementimmédiat à l'Agence debiomédecine et d'unepartie “B” à remplir et àenvoyer par le correspondantlocal d'AMP vigilance aprèsinvestigation de l'événement indésirable.Le dispositifChaque centre d'AMP doit désigner uncorrespondant local d'AMP vigilance ettransmettre ses coordonnées à l'Agencebiomédecine. Le rôle de ce correspondantest de recueillir, signaler, informer,participer aux investigations et aviserl'ABM du résultat des investigations.L'ABM est destinataire des déclarations“Chaque centre d'AMP doitdésigner un correspondantlocal d'AMP vigilance et transmettreses coordonnées àl'Agence biomédecine.”de tous les incidents et effets indésirableset des conclusions des signalements.Elle évalue les informations recueillies,alerte si nécessaire les acteurs concernés,les autres vigilances…et rédige unrapport annuel.Une commission nationale de l'AMP vigilancecomposée du DGS, du DHOS, dudirecteur général de l'Afssaps, du directeurgénéral de l'ABM, plus 15 membres,nommés par le ministre pour 4 ans, apour mission :* donner un avis sur le bilan des données;* de proposer la réalisationd'enquêtes etd'études et d'en évaluerles résultats ;* de donner des avissur les mesures àprendre à la demandedu directeur de l'ABM ;* d'adopter le rapport annuel préparé parl'ABM ;* de traiter toute question sur la mise enœuvre du dispositif.Une réunion interrégionalede présentation du dispositifLe 20 mars dernier, l'ARH a invité, enlien avec la SCAP (Société Centre Alpesde Périconceptologie), l'ensemble descentres d'AMP des régions Rhône-Alpes

11et Auvergne à la présentation du dispositifd'AMP vigilance.l'ABM a donc exposé,devant une assembléenombreuse, le rôle del'Agence, les outils misen place, le bilan descas rapportés, lesenjeux et les perspectives dont le projeteuropéen Eustite.Au cours de cette réunion, le bilan desdéclarations faites en 2007 et 2008, àl'échelon national et pour nos deuxrégions, a été également présenté. Cesdeux régions représentent 12% desdéclarations d'AMP vigilance : enAuvergne, un centre a déclaré 2 incidentsen 2008 ; en Rhône-Alpes, 9“Rappelons que le dispositifd'AMP vigilance s'inscrit dansle cadre de la politique d'améliorationcontinue de la qualitéet de la sécurité des soins.”déclarations en 2007 et 23 en 2008 (7centres).Rappelons que le dispositifd'AMP vigilances'inscrit dans le cadrede la politique d'améliorationcontinue de laqualité et de la sécuritédes soins. Le principe de la déclarationdes évènements indésirables graves(EIG) à l'autorité administrative compétentes'impose à l'ensemble des professionnelsde santé exerçant ou non enétablissements de santé.La mise en œuvre de l'obligation dedéclarations des EIG (EvénementsIndésirables Graves) est subordonnée àune expérimentation préalable, d'unedurée maximale de 3 ans, placée sous laresponsabilité de l'INVS (Institut Nationalde Veille Sanitaire). Rhône-Alpes faitpartie des 4 régions qui expérimententce dispositif.La fiche de déclaration et l'ensembledes textes juridiques peuvent êtretéléchargés sur le site internet del'Agence de la biomédecine dans l'espacedes professionnels à l'adressesuivante :http://www.agencebiomedecine.fr/professionnels,onglet le dispositif d'AMP vigilancel'Agence développe actuellement uneapplication informatique qui permettra,très prochainement, de déclarer enligne.Géraldine Janody, DRASS

12Le Programme Régional d'Inspection,Contrôle, Evaluation 2009Ce qu'est le PRIICE ?Le Programme Régional et Interdépartemental d'Inspection, Contrôle et Evaluation (PRIICE) est le fruit d'une collaborationentre l'ARH, les DDASS, les services de la DRASS concernés et la MRIICE (Mission RégionaleInterdépartementale d'inspection, Contrôle et Evaluation)Il a pour vocation de programmer l'ensemble des ICE (Inspections, Contrôles et Evaluations) qui sera conduit en 2009par les agents des DDASS et de la DRASS. Il doit déterminer les priorités pour les 9 services déconcentrés de la région.Ce programme tient compte des thèmesde travail fixés à plusieurs niveaux :* Il y a les plans nationaux et les commandes,formulées par les agencesnationales, déclinés à l'échelon régionalou départemental ;* Ce sont aussi les commandes émanantdu haut fonctionnairede défense, relativesà la préventiondes risques exceptionnels;* Ou bien encore desdemandes d'inspectionou d'évaluation émanantde l'ARH ;* Enfin, des objectifs fixés par les préfetset les directeurs dans chaque département.Ces thèmes sont mis en œuvre par lesservices des DDASS, soit exclusivement,soit avec des partenaires extérieurs(Conseils généraux, trésoreriesgénérales), soit avec l'appui des servicesde la DRASS.Le programme présenté est établi horsinterventions d'urgence nécessitées parune crise.Les thématiques d'inspection 2009 sontregroupées en 6 domaines : sécuritésanitaire, offre de soins, promotion de lasanté, autres ICE sanitaires, médicosocialet social.“Les thématiques d'inspection2009 sont regroupées en 6domaines : sécurité sanitaire,offre de soins, promotion de lasanté, autres ICE sanitaires,médico- social et social.”L'ensemble du PRIICE au sens strict,inspections formalisées de niveau 1,prévoit en 2009, à la demande des différentscommanditaires : ministère etagences nationales, ARH, DDASS etservices de la DRASS, 846 ICE nécessitantenviron 17 ETP (EquivalentTemps Plein).En ajoutant les inspectionsde niveau 2,nécessitant un moindreformalisme (visites deconformité, enquêtesenvironnementales…,la programmation 2009atteint 2557 interventionsnécessitant près de 27 ETP soitenviron 10% de l'effectif de cadres A(médecins et pharmaciens inspecteursde santé publique, IGS/IES, IASS) et deB (techniciens sanitaires) de la région.Quel est son programme ?Les objectifs du PRIICE 2009 sont trèsproches de ceux de 2008 en thématiquescomme en nombre d'interventions.Les objectifs nationaux portentessentiellement sur la poursuite ou la findes plans pluriannuels en cours : établissementspénitentiaires, déclarationdes infections nosocomiales, IVG…Au niveau régional cependant, 2 thèmesnouveaux sont inscrits à la demande del'ARH : l'inspection du fonctionnementdes lits de soins palliatifs et le contrôledes centres de ressources Alzheimer.Le secteur sécurité sanitaire : 531inspections induisant 1523 joursprévisionnels.Ce domaine consomme l'essentiel(94%) du temps consacré aux ICE parles PHISP (pharmaciens de santépublique) et 20% du temps global desmédecins inspecteurs. Il comprend descommandes nationales, incluses dansles DNO (Directives Nationalesd'Objectifs) précédentes, se poursuivantou se terminant en 2009 :* à la demande de la Direction Généralede la Santé, DGS : légionelles, infectionsnosocomiales et protection despérimètres de captage ;* à la demande de l'AFSSA et del'AFSSAPS : grossistes répartiteurs deproduits pharmaceutiques.185 inspections, liées à des textesréglementaires issus de la DGS et de ladirection de l'hospitalisation et de l'organisationdes soins, la DHOS, concernentla chirurgie esthétique, les pharmaciesd'officine, les laboratoires, le thermalisme…Des inspections sur plaintes ou signalements'ajouteront et porteront sur l'hémovigilance,le fonctionnement de laboratoire…Notons encore des commandes

13diverses au titre de la sécurité sanitaire :l'inspection des postes de secours mobilerelevant du haut fonctionnaire dedéfense, la poursuite du plan de contrôledes sites de reconstitution de médicamentsanti cancéreux, le contrôle descentres de dépistage du cancer du colonet celui des associations humanitairesdétenant des médicaments .Inspections dans le domaine del'offre de soins76 inspections sont prévues, représentant686 journées de travail :* la fin du plan national sur les IVG : 11inspections ;* La majorité des commandes viennentde l'ARH soit 65 ICE(612 journées prévues) :* fin du plan d'audit deshôpitaux locaux ;* 9 contrôles de fonctionnementdes établissements de santé ;* poursuite du plan de contrôle descontrats de bon usage du médicament ;* poursuite du programme de contrôlede l'utilisation des crédits de périnatalité ;* fin du plan prévention de la maltraitancedans les services de gériatrie ;* poursuite des contrôles de réseauengagés en partenariat avec l'ARH etl'URCAM ;* 2 nouveaux thèmes : l'inspection dufonctionnement des lits de soins palliatifs,et le contrôle des centres de ressourcesAlzheimer.“Le plan triennal de préventionde la maltraitance estl'axe fort du secteur social”Inspections dans le domaine de lapromotion de la santé5 inspections, soit 37 jours prévisionnels2 contrôles d'ADES (AssociationDépartementale d'Education pour lasanté) et des évaluations d'actions ensanté publique, portées par des associations,sont inscrits au programme.D'autres inspections en santépublique…7 ICE et 61 jours prévisionnelsElles concernent majoritairementla fin du programmedans les établissements pénitentiaires.Ce programme a pour conséquencede générer des contrôles complémentairessur la stérilisation des cabinetsdentaires dans ces structures. Unbilan de ce plan sera présenté prochainement.Les inspections du social et dumédico-socialLe plan triennal de prévention de la maltraitanceest l'axe fort de ce secteur : 70inspections sont programmées, 66 dansle médico-social et 4 dans le social.Les contrôles flash prévus dans lesEHPAD (Etablissement d'Hébergementpour Personnes Agées Dépendantes)par la circulaire du 15 octobre 2008 nesont pas inscrits dans la mesure où leursconditions de mise en œuvre ne sontpas encore clarifiées : critères, temps detravail, inclusion dans l'objectif quantitatifdu plan triennal, etc … Ils ne seront misen œuvre qu'au second semestre. LePRIICE s'adaptera dès que desconsignes précises auront été délivréespar la DGAS (Direction générale del'Action Sociale).Les autres ICE sont essentiellementliées aux conditions d'autorisation et defonctionnement des établissements :127 évaluations de convention tripartites,8 contrôles d'ITEP (InstitutsEducatifs, Thérapeutiques etPédagogiques) et 14 inspections defonctionnement.Liliane Court, DRASS

14Tableaux de bord sociaux :bilan régional 2007Le bilan régional des données sociales 2007 concernant les personnels non médicaux des établissements de santéporte sur 151 établissements : sur 172 établissements publics et PSPH sollicités, 21 n'ont pas répondu (1 MCO, 1 CLCC,17 SSR, 2 USLD).Cette base est définie à partir de points clefs des bilans sociaux des établissements, notamment l'absentéisme depuisplusieurs années et, depuis 2006, dans le cadre du contrat DHOS-ARH Rhône-Alpes, à partir de nouveaux indicateursportant sur les relations sociales, les départs à la retraite, les postes vacants.En 2007, de nouveaux indicateurs sontpris en compte : les effectifs physiques,les ETP (Equivalents Temps Plein), lescatégories statutaires, les statuts desemplois, l'âge, l'ancienneté, la sous-traitance,les personnes handicapées, lescomptes épargne-temps et les heuressupplémentaires.Quelques établissements rencontrentdes difficultés pour répondre et, plusprobablement, pour la compréhensiondu libellé de certaines questions.L'enquête 2008 sera relue par des personnesressources des directions desressources humaines des établissementsconcernés afin d'éviter deserreurs de communication.Cette base permetd'identifier le contextedes ressourceshumaines en personnelnon médicalrhône-alpin et depouvoir, dans le cadre d'échanges entrepartenaires, constituer un observatoiresur les évolutions de ces ressources(dialogue entre la Région R-A et les partenairessociaux et institutionnels sur leseffectifs infirmiers par exemple).C'est un outil au service des établissementset de l'agence afin d'observer lesévolutions d'un secteur d'emploi trèsimportant.Personnels non-médicaux“78.000 agents se trouventdans les établissements publics,6% ont moins de 26 ans...En effet, l'effectif de la Région Rhône-Alpes de la base concerne 89.000 personnelsnon médicaux.La répartition entre catégories d'emploiest la suivante : 12% de personneladministratif, 68 % de personnels soignantset éducatifs, 13,5 % de personnelstechniques et 6,5 % de personnelsmédico-techniques.84% d'entre eux sont titulaires de lafonction publique hospitalière, 15 % ontun statut de contractuels permanents et11%, un statut de contractuels non permanents.Les effectifs des personnels nonmédicaux : leur répartition78.000 agents setrouvent dans lesétablissementspublics (42,5 % dansles trois CHU, 39 %dans les CH, 8%dans les établissements psychiatriques) ;La répartition par catégorie statutaire“fonction publique” est de 10,7 % decatégorie A, 38,7% de catégorie B et50,6% de catégorie C .11.000 agents sont dans les établissementsPSPH (39 % en CH, 28% dansles établissements psychiatriques, 26 %dans les SSR, 10% dans les CLCC) ;93% d'entre eux sont des contractuelspermanents et 7 % des contractuels nonpermanents.L'âge de ces personnelsnon-médicaux6% ont moins de 26 ans. Cette tranched'âge est plus importante dans la catégoriedes personnels soignants et éducatifsque dans celle des personnelsadministratifs (3%).38% se recrutent dans la tranche des26-40 ans , 48% dans celle des 41-55ans. Le ratio des personnels de plus de55 ans est de 8% ; il est plus élevé dansles personnels administratifs, techniqueset médico-techniques que dansla catégorie " soignant et éducatif ".L'ancienneté :10% ont moins de 2 ans d'ancienneté ;16%, de 2 ans à 5 ans ;18%, de 6 ansà 10 ans ; 11%, de 11ans à 15 ans ;12%, de 16 ans à 20 ans ; 20%, de 21ans à 30 ans et 12% ont plus de 30 ansd'ancienneté.5% de ceux qui ont moins de 2 ans d'anciennetétravaillent dans les CHU,confirmant ainsi la baisse de recrutement.Ils sont en nombre plus importantdans les CH et se recrutent surtout dansle secteur PSPH et dans les petits établissements.Dans la mesure où ils tou-

15chent toutes les catégories professionnelles,cela peut signifier une rotationplus forte lié aux perspectives de carrièreou à la situation de ces établissements.Les relations et le dialogue social107 établissements indiquent l'existenced'un projet social (dans 60% des HL) et63 l'utilisation durépertoire desmétiers.592 réunions deCHSCT (Comitéd'hygiène, de sécuritéet des conditions de travail) sontrépertoriées (33 % dans les CH, 19 %dans les HL, 17 % dans les CHU, 14 %dans établissements psychiatriques),305 réunions de commissions administrativesparitaires, 905 réunions de CE(comité d'établissement) et CTE (comitétechnique d'établissement), 672réunions avec les délégués du personnel.Les départs à la retraiteEn 2007, 1608 personnels soignants etéducatifs sont partis à la retraite et 2200départs sont prévus en 2008.“En 2007, 1608 personnels soignantset éducatifs sont partis à laretraite et 2200 départs sont prévusen 2008.”sont concernées : 11% d'administratif,76% de soignants et éducatifs, 8% detechnique, 5% de médico technique. Cequi représente plus de 403.000 journées: 110.000 sont prises en charge parl'ANFH de formation et 203.466 journéesentrent dans le cadre de la formationpromotionnelle et concernent, à91%, les personnels soignants et éducatifs.1.870.000 journéesd'absence, hors formation,sont constatées,dont plus de70% dans la catégoriepersonnels soignants et éducatifs.En 2007, le nombre de jours d'absentéismemoyen par agent pour motifmédical se répartit de la manière suivante: 21 jours dans les CHU ; 20 joursdans les CH publics ; 29 jours dans lesétablissements PSPH ; 21 jours dans lesétablissements psychiatriques publics et23 dans les établissements psychiatriquesPSPH ; 27 jours dans les hôpitauxlocaux ; 30 jours dans les structuresSSR publiques et 26 dans les SSRPSPH.Les postes vacantsDes tensions existent, identifiées à partirdes indications sur la durée des postesvacants. Elles concernent les métiers dekinésithérapeute, de manipulateur électro-radiologie,d'infirmier, et d'aide-soignantemais nécessiteraient d'être analyséespar territoire.36.000 journées de travail sont assuréespar des entreprises intérimaires.Les établissements consacrent 52 millionsd'euros à la formation de leur personnel.Ainsi plus de 88.000 personnesLes motifs d'absence(hors formation)Les absences pour maladie représentent45 % du total des absences hors formation; les absences pour longue maladieet maladie longue durée représententplus de 10 % ; les absences pourmaternité représentent plus de 19 % ;enfin, les absences pour accidents detravail, accidents de trajet et maladieprofessionnelle représentent plus de 10% du total des absences hors formation.Jean-Michel Carret, DRASS

16Répertoire Opérationnel des Ressources dansla région Rhône-Alpes :perspectives et tâches immédiatesQu'est ce que le ROR et quelles sontses perspectives ?Prévu par le décret n°2006-577 du 22mai 2006 sur les urgences, le RépertoireOpérationnel des Ressources (ROR) semet en place dans la région cetteannée.A terme, le ROR sera un annuaire informatisé,donnant accès à l'ensemble desressources hospitalières, et au-delà, auxressources sanitaires extrahospitalièreset médico-sociales.Il sera consultable en ligne par l'ensembledes professionnels et des responsablesexerçant dans ces domaines.Un répertoire conçu dans unelogique d'utilisateurCe répertoire est conçu dans unelogique d'utilisateur, avec le niveau dedétail de l'information le plus opérationnel.Ainsi, par exemple, un service dechirurgie spécialisé y apparaîtra avec sadénomination, le numéro de téléphone àutiliser selon les heures d'appel (àchaque fois que possible, un numérounique 24h / 24), sa localisation exacte(s'il s'agit d'un grand établissement),éventuellement les conditions préalablesà son accès (par exemple, envoipar télé imagerie des images à un servicede neurochirurgie, ou encore procéduresd'orientation).Ceci amènera les offreurs de soins nonseulement à vérifier les informationsqu'ils sont en mesure de transmettrepour la mise en place (et la mise à jourconstante) du ROR, mais également àclarifier, voire à remanier, l'organisationexistante de leurs services par rapportaux attentes extérieures. Il s'agira, parexemple, de la mise en place d'uneastreinte chirurgicale avec n° de téléphoneunique, ou de la désignation desservices à joindreselon les sites et leshoraires.Au-delà de cetterevue de l'organisationinterne propre àchaque établissementde santé, ilpourra être nécessaire, notamment lorsqu'ils'agit de ressources plus spécialiséeset/ou rares, de définir entre plusieursétablissements au sein de territoiresde santé, quelles seraient lescomplémentarités envisageables,compte tenu des limitations en res -sources médicales et des contraintesfinancières liées à la permanence et à lacontinuité des soins.Le ROR sera un annuaire fonctionnelOn comprend bien que le ROR sera unannuaire fonctionnel constamment enadaptation, entre, d'une part, la variétédes attentes des demandeurs et, d'autrepart, la faculté des offreurs d'y répondre.Cette adaptation sera plus difficile à réaliserlorsque le ROR s'élargira aux“A terme, le ROR sera un annuaireinformatisé, donnant accès à l'ensembledes ressources hospitalières,et au-delà, aux ressourcessanitaires extrahospitalières etmédico-sociales.”demandeurs / offreurs extérieurs auchamp sanitaire hospitalier. En mêmetemps, c'est par là que le ROR démontreramieux encore son utilité. Parexemple, lorsqu'il s'agira, pour un établissement,de définir précisément commentrendre accessible, dans la journée,le conseil téléphonique spécialiséou le rendez-vous en semi urgence pourun patient diabétique et insuffisant rénal,vu en consultation par un médecingénéraliste. Ou,dans le sens inverse,lorsqu'il sera utileà des professionnelshospitaliers desavoir auprès dequels libérauxs'adresser pourorganiser un retour àdomicile d'un patient insuffisant respiratoirenécessitant une ventilation assistée.Comment assurer la fiabilité du ROR ?Les tâches immédiatesMais pour que de telles perspectivessoient atteignables, il faut d'abord s'assurerde la fiabilité de l'instrument quenous construisons. Nous avons décidé,en concertation étroite avec les professionnels,représentés par les responsablesdes 3 réseaux territoriaux desurgences et des SAMU de la région, deprocéder par étapes. Notre objectif en2009 est de répertorier toute l'offre hospitalièredirectement liée aux besoinsdes urgences hospitalières. Puis nousélargirons le ROR par couches successives,mais uniquement une fois ce "noyau dur " parfaitement organisé.Notre souci principal n'est pas d'obtenirrapidement l'exhaustivité de l'offre hospitalièreet extrahospitalière telle quedécrite dans la circulaire DHOS du 13

17février 2007, mais de mettre en place les procédures internesau système qui garantissent la fiabilité des informations duROR à tout moment. Cela revient à mettre l'accent sur lesquestions de pertinence, de responsabilité et de mise à jourdes informations qu'il contient.Désignation de " Référent ROR "C'est pourquoi le directeur de l'ARH demande, par une lettreadressée le 30 mars à tous les établissements disposant d'uneStructure d'Urgences et/ou d'un Plateau Technique Spécialisé,de désigner un " Référent ROR " qui sera officiellement chargéde renseigner et de mettre à jour, en temps réel, les informationsconcernant son établissement dans le ROR. Ce“Référent ROR” se verra attribuer, par l'équipe technique ROR,les habilitations informatiques nécessaires (pour consulter lesinformations et mettre à jour les données de son établissement).Par ailleurs, nous avons établi un " Cahier des chargesROR " définissant " qui fait quoi " entre les établissements desanté, les réseaux territoriaux des urgences et l'équipe techniqueROR. Ce cahier des charges est d'ailleurs annexé à lalettre du 30 mars et consultable sur le site PARHTAGE(http://www.parhtage.sante.fr/re7/rha/site.nsf), dans larubrique “actualités”.En pratique, si vous souhaitez :* avoir des informations sur l'outil informatique :jpdescombes@chu-grenoble.fr* désigner le Référent ROR : secrétariat du RORror@ch-annecy.fr* contacter votre réseau territorial des urgences :- Isère, Savoie et Hte Savoie :renau.secr@ch-annecy.fr- Ain, Rhône, Drôme, Ardèche :resuval@ch-vienne.fr- Loire,Nord-Ardèche : v.gouard@chpg.org* obtenir des précisions techniques médicales :paul.petit@chu-lyon.fr* comprendre l'organisation générale :francis.fauconnier@arh-rhone-alpes.frFrancis Fauconnier, ARH RA

18Révision du schéma régionaAu terme de la première phase de révision du SROS III, la nécessité de poursuivre ladémarche d'actualisation du schéma s'impose pour 2 raisons principales :- d'une part, le SROS III, arrêté le 20 février 2006, pour une période de 5 ans, jusqu'en2011, ne saurait être figé dans ses orientations ;- d'autre part, les évolutions en cours requièrent soit la modification de certains volets,soit la création de nouveaux.Au total, plus de 20 activités de soins seront désormais abordées par le schéma régional.Précisons également que de nouveaux textes doivent êtrepris en compte tels que les décrets du 22 décembre 2006sur le don de Gamètes et l'assistance médicale à la procréation,le décret du 04 avril 2008 relatif à l'examen descaractéristiques génétiques, ou les décrets du 17 avril2008 sur les SSR. Certains textes sont encore attendus,notamment ceux relatifs à la cardiologie.Par ailleurs, une réflexion de fond sur la prise en comptedu vieillissement de la population vise à afficher desorientations anticipant sur la nouvelle organisation dessoins.La démarche territoriale, en vue de la détermination d'undispositif mutualisé dans le domaine de l'imagerie, doitêtre transcrite en termes d'objectifs quantifiés.Au-delà, la circulaire interministérielle du 31 décembre2007 demande la mise en cohérence des schémas départementauxd'analyse et de couverture des risques avecles volets " urgences " des SROS.Enfin, une mise à jour du chapitre consacré aux technologiesde l'information et de la communication parait souhaitablecompte tenu des développements de ces thématiques,lors des deux dernières années, dans le cadre duSISRA notamment (cf. le DMP).La Commission exécutive de l'agence sera appelée à procéderà l'adoption du SROS révisé lors de sa séance du 8juillet 2009. L'arrêté d'approbation du document définitifsera publié avant la fin du mois de juillet 2009.

19l d'organisation sanitaireThématique du vieillissement, fil rouge de cette deuxième révision.Un groupe de travail a engagé une réflexion approfondie sur les conséquences sanitairesdu vieillissement, la question de l'information et la structuration des filières.Cette démarche a conduit à la mise en place d'une concertation institutionnelle avec lesdépartements, invités à participer au groupe de travail.Ce volet du SROS procède d'un état deslieux des structures dédiées à la prise encharge des personnes âgées.On dénombre près de 800 lits de courtséjour gériatrique contre 450 lors dubilan établi pour le SROS initial, soit untaux d'équipement de l'ordre de 1,8 litspour 1 000 habitants de plus de 75 ans.Ce taux permet de dépasser la cible affichéepar le plan Solidarité Grand Age dejuin 2006 qui est de 1 lit pour 1 000 habitantsde plus de 75 ans.La capacité dénombrée en hôpital dejour est de l'ordre de 150 pour un chiffreattendu de 220 selon la circulaire ministérielle.29 équipes mobiles gériatriques sontidentifiées dont 28 sur un site disposantd'une autorisation d'activité d'urgence.Le nombre d'USLD (Unité de soins delongue durée) redéfinies après partitionest de 50, soit un taux d'équipement de6,41 places pour 1 000 habitants de plus75 ans, conforme au taux national.Précisons que le secteur médico-socialcompte 49 000 lits d'EHPAD et 8 250places de SSIAD.Les orientations du volet révisévisent à clarifier la place de chacundes acteurs concernés par la prise encharge sanitaire et médico-socialedes personnes âgées.Ces professionnels sont invités à développerune approche transversale etpopulationnelle afin de concrétiser unevéritable complémentarité et structurerune coopération entre la filière sanitaireet la filière médico-sociale.Cette démarche doit se traduire par lamise en place d'un espace de concertationtémoignant de la reconnaissancedes rôles et des missions respectives dechacun.Quatre priorités sont affichées dansce volet pour répondre à ces orientations:* Améliorer la coordination entre les dispositifssanitaires et médico-sociaux :Il s'agit d'identifier les acteurs institutionnelsresponsables de la filière gériatriquemédico-sociale et les acteurs de lafilière gériatrique sanitaire, en définissantleur rôle respectif et les liens entreles dispositifs existantsou en cours de développement;* Rendre lisible etaccessible aux professionnelsles informationsutiles à leur mission:cette action nécessitede mettre en place lesmoyens nécessaires àla connaissance desdispositifs et des personnesâgées, afin de faciliter leséchanges entres les différents acteursdes filières sanitaires et médico-sociales ;* Assurer la prise en charge de l'ensembledes personnes âgées par unefilière structurée rassemblant l'ensembledes acteurs sanitaires et médico-sociaux ;* Faciliter la connaissance par lesacteurs de la filière des populations àrisque.L'atteinte des objectifs du SROS requiertla mise en place d'une coopération desdeux filières dédiées à la couverture del'intégralité des parcours potentiels dupatient âgé, du domicile jusqu'au médico-social.En Rhône-Alpes, ces filières réunironttous les professionnels autour d'un projetconcerté offrant une prise en chargecomplète pour l'ensemble des personnesâgées.crédit photo : V Image Didotsuite page 20

25Cette année le séminaire annuel de la Mission nationaled'appui en santé mentale a choisi pour thème de réflexion :" La psychiatrie vue par ses utilisateurs professionnels "Jean-Louis Bonnet, en discours d'ouverture, passe en revue l'évolution des interactions entre la psychiatrie et ses partenairesprofessionnels. Nous reprenons ici certains passages.“La psychiatrie vue par ses utilisateursprofessionnels : sujet d'actualité et sujetdifficile à un moment où la psychiatrie seretrouve sous la lumière des projecteursen raison de faits divers tragiques et fortementmédiatisés qui ont suscité l'émotiondans l'espace social et politique. Onne peut vraiment aborder le sujet sanss'interroger sur le regard que chacunporte sur la personne malade mentale etsur la conception que l'on peut avoir surl'irrationalité./…/ L'irrationnel fait partiede la nature humaine et de chaque individu.Cette parcelle qui peut nourrir lacréativité, l'invention mais qui peut pousseraussi à commettre des actes abominables.Dans ce contexte, le malademental focalise sur lui tous les regards. Ilfait peur, il dérange, il nous renvoie àune image d'impuissance, à la foissociale et scientifique.N'oublions pas, toutefois, que lamaladie psychiatrique touche environ8 % de la population adulte.Il ne s'agit pas, ici, d'ouvrir le débat del'émotion et de la polémique, mais derechercher entre professionnels à faireconnaître le regard que chacun pose surla psychiatrie et si possible d'en faireconverger la portée. Quatre grandescomposantes professionnelles vont pouvoirdébattre sur leur conception de lapsychiatrie pendant ce séminaire : la justice,la police, le secteur médico-social etle secteur social.Cette représentation est significative dela dualité qui entoure l'action de la psychiatrieet de la façon dont elle a évolué.L'histoire de la psychiatrie s'est écrite àpartir d'un système social où le " fou "devait être mis à l'écart. /…/ La psychiatriemoderne s'est bâtie en réaction, surdes concepts humanistes de " bientraitance", d'égalité de l'accès aux soins etsur l'apport des progrès de la science.La rupture avec le passé s 'exprime alorspar l'idée de l'ouverture : à la fois l'ouverturedes structures d'accueil des personnesatteintes de maladie mentalevers la société et l'ouverture du corpssocial à leur accueil.De façon schématique, ilest possible de caractériserla prise en charge psychiatriqueautour de cesdeux idées :* la psychiatrie n'est qu'unélément de réponse parmid'autres dans la luttecontre la maladie mentale,voire dans la recherche du bien-être psychique,et dans la capacité de respecterla vie en société ;* la psychiatrie, plus que d'autres disciplinesmédicales, a vocation à appréhenderla globalité de la prise en chargedes patients : de la prévention à laréadaptation et réinsertion sociale dupatient, qu'il se trouve à l'intérieur ou àl'extérieur de l'hôpital.La psychiatrie se retrouve donc toujourspeu ou prou à ce carrefour quirevient à se poser la question du traitementde l'individu au sein de lasociété et de l'interaction entre lesdeux. /…/“...le malade mentalfocalise sur lui tousles regards. Il faitpeur, il dérange, ilnous renvoie à uneimage d'impuissance,à la fois sociale etscientifique.”Malade mental et troubleà l'ordre public ?Que prévoit le dispositif législatif etréglementaire ?La loi pose le principe général duconsentement du malade./…/ Unemesure d'hospitalisation sans consentementest mise en œuvre quand un maladeprésente un trouble mental qui l'empêchede se prendre encharge ou qui induit uncomportement dangereuxpour lui ou pour son entourage./…/Dans ce contexte, le malademental, surtout s'il estpotentiellement dangereux,focalise sur lui tousles regards. L'évolution duconcept de responsabilitépénale et de sa plus grandeapplicabilité se traduit par une augmentationdu nombre de malades mentauxjusticiables et incarcérables. Lenombre important de malades mentauxdétenus est une illustration de cette évolution.Par ailleurs, la prison et ses conditionsde vie souvent difficiles, n'estellepas iatrogène, avec son lot desyndromes dépressifs et plus gravementde suicides ?Il apparaît qu'à chaque événement, dramatiqueou non, l'absence de communicationentre acteurs, la méconnaissancedu rôle et des contraintes de l'autre peutconstituer un facteur aggravant ouamplificateur dans la survenue de l'événement.suite page 26

26suite de la page 25Donc, entre soin et justice, la plus grandeerreur serait d'opposer l'un par rapportà l'autre et de rendre responsablel'un plus que l'autre. /…/ Du côté dusoin, de la recherche et de l'expertisemédicale, toujours essayer de progresserdans la compréhension des comportements,dans le repérage et la préventiondes passages à l'acte, dans l'efficacitédes prises en charge, dans la diffusiondes savoir-faire et savoir-être,auprès de tous ceux qui entourent lepatient agresseur (personnel pénitentiaire,accompagnants sociaux),tel est lerôle de la médecine.Protéger la société, exclure pendant untemps, préparer au retour dans la société,tel est le rôle de la justice et de l'administrationpénitentiaire. /…/ Soin etjustice sont indissociables.A cet égard, lacréation de la premièreUHSA (unité hospitalièrespécialement aménagée)au centre hospitalier duVinatier sera à suivre trèsattentivement. Cette premièreunité psychiatrique“Quelle réponse lapsychiatrie peut-ellesous dispositif pénitentiairede 60 places sera l'occasionde renforcer la réponse sanitaireen milieu carcéral, et de mettre en perspectivele rôle des SMPR (servicesmédico-psychologiques régionaux) etdes UCSA (unité de consultations et desoins ambulatoires) pour leur interventionen psychiatrie./…/ En parallèle, pourles patients agités et perturbateurs, nerelevant pas de l'emprisonnement, larégion disposera d'une unité pourmalades difficiles de 40 places permettantde prendre en charge les cas présentantle plus de dangerosité et deapporter à cette revendicationsociale, alorsque la démographiemédicale et paramédicaleest de plus enplus tendue ?”résistance aux traitements médicaux.Or, toutes les personnes dites dangereusesne sont pas des malades psychiatriqueset les patients, porteursd'une maladie psychiatrique, sont rarementdangereux (sauf pour euxmêmes),et sont plus souvent victimesdes autres parce que plus fragiles. /…/ Ils'agit donc bien pour la société demettre en place un accueil plus protecteurà leur égard.Malade mental et protection sociétale ?La psychiatrie est une composante de lasanté mentale. Or, il apparaît qu'elle estde plus en plus interpellée dans lechamp de la santé mentale pour apporterdes réponses, en termes d'écoute etde prise en charge, au mal être ou à lasouffrance psychique ambiants. Quelleréponse la psychiatriepeut-elle apporter à cetterevendication sociale,alors que la démographiemédicale et paramédicaleest de plus en plus tendue?Si la psychiatrie s'intègre,à titre de composantesanitaire, dans la prise encharge du malade mental,elle ne saurait résoudre à elle seule lesproblèmes liés à la santé mentale./…/ Ilfaut donc construire et garantir les passerellespermettant l'accès au soin, à laréinsertion, à l'action éducative et à l'intégrationdans la vie sociale. /…/L'organisation administrative françaiseest ainsi faite : plusieurs niveaux decompétence gèrent, chacun, une partiede la santé mentale, avec des sourcesde financement différentes. De plus, desréformes profondes viennent de s'engager,notamment dans le cadre de lareconnaissance du handicap psychique./…/ La mise en œuvre des ARS devraitpermettre d'apporter des réponses simplifiéesdans leurs modalités d'exercice.Deux niveaux de coordination doiventêtre construits et confortés.Le patient psychiatrique et la personnehandicapée psychique, potentiellementla même personne par intermittence,doivent trouver une continuité dans leurprise en charge. Institutions sanitaires etmédico-sociales doivent pouvoir trouverdes points de rencontre, de dialogueleur permettant de construire desliens./…/ Une grande partie de la réponserelève de la politique conduite par lescollectivités territoriales : les conseilsgénéraux pour la partie médico-socialeet les communes pour le social.Enfin que dire de la psychiatrie ?Elle est aujourd'hui divisée et parfoismalmenée. Elle est divisée en raison dela très grande diversité des pratiquesprofessionnelles de ses acteurs et dumanque de critères d'évaluation de sonaction. Elle est malmenée par un systèmede financement qui lui est défavorable.Elle est malmenée par une démographieparticulièrement difficile, alorsque sa sollicitation va croissant. Lasociété attendrait de sa part qu'elle règletoutes les manifestations comportementaleshors la norme. La tentation estforte, quand le comportement devienthors la norme, de vouloir lui accoler l'explicationde la maladie mentale et larecherche du traitement plutôt que lerecours à l'action éducative. Or la définitionde la norme est par essenceconjoncturelle et éphémère et relève dudomaine de l'éthique.A quand l'ouverture d'une conférencenationale "éthique sociale et santémentale " ? //

27Interview du docteur Serge Kannas, coordinateur de laMNASM et de ...ARH Info : Votre séminaire annuel avaitdonc comme thème : "la psychiatrie vuepar ses utilisateurs professionnels".Justice, police, politique : un vice-procureur,un commissaire de police, des élusse sont exprimés. Pierre Lauzéral, viceprocureur,parlait du heurt entre deuxcultures "prétentieuses" et de la nécessitéparfois de clarifier les rôles. Il parlaitdu couple infernal justice/psychiatrie.Les autres interventions ont-elles été dumême ordre et ont-elles révélé des positionnementssur la psychiatrie que vousignoriez ?Serge Kannas,à gauche, etPierre Juhan,directeur d’hôpitalet permanent à laMNASMSerge Kannas :L'intervention duCapitaine de Police mettait l'accent surla rencontre, dans leur mission de préventionet de répression, avec des personnesperturbées psychologiquement,pour lesquelles leur formation leursemble inadaptée. Ils sont confrontés àdes situations de rupture de soins, dedésocialisation, à des familles aux problèmesmultiples, à de jeunes mineursen très grande difficulté… Le Présidentdu Conseil Général, M. Terrasse, a,quant à lui, abordé directement la questiondu transfert de charge de l'Etat et del'Assurance Maladie vers les collectivitésterritoriales. La question n'est donc pasde l'opportunité de traiter plus adéquatementcertaines personnes qui restenthospitalisées alors qu'elles ne ledevraient pas, ni d'offrir des servicessociaux ou médico-sociaux à des personnesqui le nécessitent. C'est la limiteatteinte par les collectivités locales,l'Ardèche en particulier, à l'augmentationde la fiscalité locale.Madame Marina Girod de l'Ain,Conseillère municipale à Grenoble, aprésenté une expérience de plusieursannées entre élus municipaux, associationset psychiatrie, dans la détection dutrouble du voisinage en rapport avec lasanté mentale, comportant la possibilitéd'un accès au soin plus précoce et, parfois,la possibilité de ne pas hospitalisersous contrainte. A noter que la psychiatriegrenobloise a pu répondre dès lorsqu'elle s'est organisée en pôle d'agglomération.En dehors du Magistrat, dontl'intervention, comme vous l'avez pointé,a amené une confrontation directe desidées et des positions professionnelles,les autres intervenants n'ont donc pasfait état de difficultés particulières. Ilsemble que cela résulte d'une coopérationsatisfaisante au sein des territoiresoù ils interviennent. En même temps, lapsychiatrie était peu " vue ". Etait-ellevisible ?ARH Info : Les échanges qui ont eu lieuau cours du séminaire vont-ils permettreune avancée dans les relations entre lapsychiatrie et "les autres" ? Une meilleurecompréhension mutuelle ?Serge Kannas : Dans notre expériencede MNASM, nous organisons régulièrementdes tables rondes entre la psychiatrieet ses différents interlocuteurs et partenairessur un territoire donné. Celles-cisuscitent toujours des mouvementspositifs de part et d'autre, car de tellesrencontres, même si le dialogue y est unpeu crispé, existent peu souvent.J'ajouterais que la psychiatrie a tendanceà sous-estimer le monde extérieur etle fait qu'elle soit "vue" par les autres.ARH Info : Dans un autre domaine :Edouard Couty a présenté son rapport.Son approche vous parait-elle mieuxcomprise, voire acceptée ? Quels enseraient les points positifs et ceux à éviter?Serge Kannas : Edouard Couty a présentéson rapport devant une salle quine lui était pas acquise d'emblée, compte-tenudes pétitions, des critiques et dessoupçons que son rapport semble entretenir.A l'occasion d'une longue discussionfranche et sans complaisance, M.Couty a pu donner sa position, délivrerdes arguments justifiant ses propositionset lever des incompréhensions. En particulier,la question du groupement localde coopération (GLC) en santé mentale,son organisation, ses finalités, son lienavec l'hospitalisation, ont pu être éclaircis.L'essentiel du dissensus a porté làdessus.suite page 28

296ème journée nationale sur lecontrôle de gestionen psychiatrieOlivier SerreOlivier Serre, responsable du contrôlede gestion au Centre hospitalier leVinatier et instigateur de ces journées,nous expose l'objectif cette 6ème journéeorganisée en mars dernier.Ces journées ont vocation à rassemblerles contrôleurs de gestion et directeursfinanciers d'établissements psychiatriquesafin d'échanger sur des thématiquescommunes. Al'occasion de cette6ème journée nationale,une centaine departicipants (soit unesoixantaine d'établissements),est bien lapreuve que la psychiatrieest égalementmobilisée sur cesthèmes. La psychiatrie n'est donc plusfrileuse dans la structuration de soncontrôle de gestion. Ces journées permettentde valoriser la dynamique miseen œuvre et tout l'intérêt d'un travail enréseau.Le programme de la journée porte sur laconnaissance des coûts de production,tout particulièrement pour les structuresextra hospitalières, via le retraitementcomptable, mais aussi sur la productiondes tableaux de bord, une démarchedéjà mise en place par quelques établissements.“Le programme de la journéeporte sur la connaissance descoûts de production, tout particulièrementpour les structuresextra hospitalières, via le retraitementcomptable, mais aussisur la production des tableauxde bord, ...”Retraitement comptableLa commission régionale de la VAP(valorisation de l'activité en psychiatrie)a élaboré un guide des préconisationsrégionales, tant dans le recueil du RIM-P(recueil d'informations médicales en psychiatrie)que dans laconstitution du compteadministratif retraité.En l'absence d'interlocuteursnationaux clairementidentifiés, toutl'intérêt de ce travailen commun des représentantsde l'ARH etdes représentants desétablissements est de consoliderensemble les données produites enRhône-Alpes.L'étude comparative mis en place sur 20établissements volontaires permetd'analyser et de comparer les positionnementsmédico-économiques des établissementsde l'échantillon à partir desdonnées du retraitement comptable.Cette étude montre qu'il y a de fortes disparitésdu coût moyen des prises encharge, avec des écarts de ressourcesde -19% à +25% et que ces disparitéssont particulièrement importantes pourles prises en charge en temps partiel.Les écarts de prix sur la masse salariale,dus au statut de l'établissement(public ou privé participant au servicepublic hospitalier PSPH), contribuentpour 29%.Tableaux de bord etdialogue de gestionAutre sujet évoqué : la mesure de la performancemédico-économique, notammentle guide des indicateurs de mesureet d'analyse de l'activité et de mesure del'efficience en psychiatrie, édité par laMeah en novembre 2008. A noter que cefichier a été le plus téléchargé sur le sitede la mission. Le " dialogue de gestion "et la nécessité de mettre en place des "réunions de gestion " avec les responsablesde pôles sont également à l'ordredu jour. En effet, les démarches de pilotageet de dialogue de gestion doiventcouvrir deux éléments qui relèvent dedynamiques différentes mais complémentaires: la mise en place des outilsde comptabilité analytique et tableaux debord qui constituent le langage communde gestion de l'établissement et la miseen place de structuresSuite page 30

30En bref ...6ème journée nationale sur le contrôle degestion en psychiatriesuite de la page 29Usagers de la santé :droits et représentationVous pouvez consulter le sitede l’agence à l’adresse suivante:http://rhonealpes.parhtage.sante.frVous trouverez sur la page"Usagers" du site lesdocuments suivants :Un dossier sur l'agrément desassociations représentant lesusagersUn dossier : "élaborer et diffuserun livret d'accueil despersonnes hospitalisées"Un guide pour les représentantsd'usagers du système desantéLa charte de la personnehospitaliséede dialogue qui permettront d'échangersur la base des analyses tirées de cesoutils.Au sein des hôpitaux, on distingue d'oreset déjà, deux niveaux de dialogue degestion :* le niveau stratégique, entre la directionet les pôles, permettant àla direction de s'assurerdu respect des engagementspris dans le cadredu CPOM ;* Le niveau opérationnelentre le trio de pôle et lesresponsables de structureinterne permettant auchef de pôle de s'assurerde la réalisation de sonprojet de pôle et du respectde ses engagementsvis-à-vis de la direction (contrat de pôleet délégation de gestion).Structures extra hospitalièresLes structures extra muros (CMP,CATTP et Hôpitaux de Jour) sont aussil'objet d'une étude sur le rapprochementde l'activité et des effectifs des structuresambulatoires, dans le but d'élaborer desratios par unité fonctionnelle et d’établirdes comparaisons. La discussion avec lasalle fait ressortir la très forte diversitédes modes de fonctionnement qui compliquela comparaison à partir des ratiosactivité/moyens.RIM-P, notamment dans les structuresambulatoires car le recueil des venues etdes demi-venues en CATTP (centred'accueil thérapeutique à temps partiel)pose problème.“La mise à dispositiond'un logiciel d'aide à ladécision, permettant defaire des requêtes à partirde plusieurs bases dedonnées et de construiredes tableaux de bordautomatisés, est désormaisun outil incontournablepour le contrôle degestion.”A l'issue de cette journée, il ressort desdiscussions une contrainte majeure : ladisponibilité des outils.Disposer d'un logiciel permettantde recueillir lesinformations et de lesexploiter n'est pas si évident,notamment pour leRIM-P. La mise à dispositiond'un logiciel d'aide àla décision, permettant defaire des requêtes à partirde plusieurs bases dedonnées et de construiredes tableaux de bordautomatisés, est désormaisun outil incontournable pour lecontrôle de gestion.Les systèmes d'information et d'aide à ladécision (SIAD) seront donc mis enavant lors de la prochaine journée quidevrait se dérouler à Bordeaux, à l'automneprochain.Olivier SerreA l’occasion de cette 6ème rencontre,les participants font également part desdifficultés dans la mise en oeuvre duHôpital psychiatrique de St Cyr au Mt d’Or,bât administratif

31Plateforme Télésanté SISRATrajectoire : objet d'une convention inter-régionsCet outil informatique, produit rhônalpin, est présenté à l'ARH Rhône-Alpes en mars dernier aux régions intéressées.Ile de France, Picardie, Franche-Comté, Midi-Pyrénées, Basse-Normandie, Pays de Loire, Nord-Pas-de-Calais,Bourgogne, PACA, Auvergne, Languedoc-Roussillon et Guadeloupe sont présentes.Cette seule mobilisation témoigne de la renommée de TRAJECTOIRE !TRAJECTOIRE : qu'est ce que c'est ?* intérêts de la coopération interrégionale ;Trajectoire est l'un des projets informatiques du système d'informationde santé de Rhône-Alpes. Il est intégré dans leSROS et fait partie de la mesure 16 du plan national Urgence,consacrée à l'informatisation de “l'amont et de l'aval” desurgences. Cet outil est le fruit d'un travail collaboratif entre lesprofessionnels des soins aigus et les professionnels des soinsde suite et de réadaptation.Trajectoire est un outil d'aide à l'orientation d'un patient. Il permetde trouver les unités de soins de suite et de réadaptationde la région capables de prendre en charge un patient en fonctionde :* sa situation requérant des soins de suite et de réadaptation ;* ses spécificités personnelles (environnement, âge, adresse) ;* des compétences indispensables à sa prise en charge .A terme, cet outil permettra de contrôler les flux des patientsdans les structures SSR, de recenser les structures qui refusentd'accueillir certains patients et de planifier les besoins dela région.La réunion inter -régions* présentation de la convention.Rappelons que, dans la dernière circulaire de la campagnebudgétaire 2009, il est demandé aux régions la création de dispositifsde coordination SSR afin d' améliorer la fluidité de cettefilière ; l'outil Trajectoire est cité comme exemple ! Les régionsprésentes à cette réunion, souhaitent que le déploiement del'outil soit anticipé.Aujourd'hui, quel est lepositionnement des régions ?L'Alsace se dit intéressée si certaines clauses de la conventionactuelle sont modifiées.L'Aquitaine et la Bourgogne réservent leur décision.La Franche-Comté, très intéressée, doit résoudre son problèmed'hébergement.Midi-Pyrénées est intéressée.La Guadeloupe doit confirmer son adhésion.PACA signera à condition de pouvoir interfacer l'outil avec lerépertoire opérationnel des ressources (ROR).Les Pays de Loire ne sont pas prêts.Haute et Basse-Normandie, Ile de France, Poitou Charente,Nord Pas de Calais, Picardie ainsi qu'Auvergne doivent signerprochainement la convention.L'objectif de cette réunion est donc de réunir toutes les régionsayant manifesté leur intérêt pour l'utilisation de l'outilTrajectoire, afin de leur faire part de notre retour d'expérienceet de leur proposer une convention de partenariat pour utiliserl'outil. Sur 17 régions contactées 14 sont représentées.Les points suivants sont abordés :* rappel du projet Trajectoire et de l'outil ;Les décisionsLa version actuelle de la convention sera adaptée, afin deprendre en compte les remarques des autres régions. L'aspectjuridique de la constitution du collège des partenaires, définidans la convention, sera à l'ordre du jour de la prochaineassemblée générale du GCS SISRA, en juin prochain.A suivre…* les facteurs du succès du déploiement ;Dossier suivi par Youri Tchinda, ARH RA

32Préfiguration d’un fonctionnement de type ARSDans le numéro précédent d'ARH info (N° 51 mars 2009), nous vous informions de lavolonté du ministère d'expérimenter, dans certains domaines, des fonctionnements detype ARS. A ce titre notre région est retenue sur la thématique des "territoires". La propositionconsiste à expérimenter, dans quelques territoires, un accès aux soins facilité etune prise en charge optimisée pour un groupe de patients (pathologies chroniques, personnesâgées et patients en situation de précarité) grâce à une organisation des soins depremier recours plus intégrée.(1)“quartiers de Grenoble”“territoire de santé de Roanne”“bassins de vie de Crest et Die”“territoires de santé de Voiron”Le projet est suivi, au niveaurégional, par un comité depilotage...Le projet est suivi, au niveau régional,par un comité de pilotagedont la compositionprend appui sur celui de l'expérimentationdes nouveaux modes derémunération des professionnels desanté libéraux et des centres de santé.Installé le 30 mars 2009, il réunit desreprésentants des professionnels desanté libéraux, des établissements desoins, des Conseils Généraux, des usagersainsi que des institutions impliquées.Ce Comité a vocation à suivre la déclinaisondu projet pilote et à participer àson évaluation. Il se réunira trimestriellement.Un comité technique régional,Un comité technique régional, composédu chef de projet régional, de chargésde mission de l'ARH et de l'URCAM, deschefs de projet locaux et des représentantslocaux Etat et Assurance Maladiel'assistera. Ce comité a pour mission dedétecter les projets et d'assister lesacteurs locaux.Un chef de projetTrès prochainement, un chef de projetsera désigné pour chacun des 4 sitesexpérimentaux. Il sera assisté d'uncomité de pilotage local, composé deréférents régionaux, de représentantsinstitutionnels locaux, des collectivitésterritoriales et professions de santé dusanitaire et du médico social.En parallèle, un comité local de suivi dela déclinaison du projet pilote, composéde représentants des institutions, semettra en place.Catherine Malbos, URCA(1) Bref rappel : les quatre "territoires"ciblés correspondent aux thématiquessuivantes : faciliter l'accès aux soinsdans un secteur où l'offre de soins estfragilisée (bassins de vie de Crest et Die(Drôme), coordonner la prise en chargesanitaire (hôpital, ville) et médico-socialede la personne âgée à domicile ou eninstitution (territoire de santé deRoanne), organiser le parcours de soinsville/hôpital pour une population ensituation de précarité (quartiers deGrenoble) et organiser le parcours desanté (soins et médico-social) pour lespatients atteints de pathologies chroniquesou graves (territoires de santé deVoiron (Isère).Le contour de ces expérimentations deterritoire sera totalement défini cet été.

33L'hôpital privé Jean Mermoz,plus grand établissement d'hospitalisationprivée de la régionLe regroupement des Cliniques Jeanne d'Arc, Sainte-Anne et Saint-Jean, sur un site unique, a donné naissance au plusgrand établissement d'hospitalisation privée de la région. L'Hôpital Privé Jean Mermoz est constitué de trois bâtiments: la Maison des Consultations qui abrite 52 cabinets et salles de consultations médicales, le Centre médico-chirurgical,bâtiment principal de 28 200 m² accueillant la médecine générale et la chirurgie et l'Institut de Cancérologie d'une superficiede 3 000 m².Soucieux de répondre aux besoins desLyonnais et s'appuyant sur un projetmédical ambitieux, le nouvel ensemblemédico-chirurgical développe des pôlesd'excellence en cancérologie, imagerieet chirurgie menés jusqu'alors dans lestrois cliniques lyonnaises.Citons notamment :* Un centre de dépistage et de diagnostic: imagerie (scanner, IRM,…)endoscopie digestive, centre de consultationsmédico-chirurgicales ;* Le traitement pluridisciplinaire ducancer comprenant la prise en chargede l'ensemble des modalités de diagnostic,de traitement et d'accompagnement ;* La chirurgie et en particulier toutescelles touchant les pathologies liées àl'appareil locomoteur ;* Le traitement de l'insuffisance rénaleavec un Centre de Dialyse et deNéphrologie apte à prendre en chargetous les types de pathologies rénales.L'Hôpital Privé Jean Mermoz s'inscritégalement dans les enjeux de santépublique de proximité en intégrant,depuis janvier 2009, un service d'urgencesproposant 4 lits d'hospitalisationde courte durée.L'établissement, qui a ouvert ses portesen septembre dernier, pense accueillirdès cette année près de 30 000 patients.Modèle exemplaire de Générale deSanté, l'Hôpital Privé Jean Mermoz souhaiteêtre un établissement de référencedans l'agglomération lyonnaise et larégion Rhône-Alpes en matière d'offrede soins.Un projet médical ambitieuxLa prise en charge complète et pluridisciplinairedes patients atteints du cancerest une caractéristique forte du projetmédical de l'Hôpital Privé Jean Mermoz.Selon les définitions de l'Institut Nationaldu Cancer (INCA), l'Hôpital Privé JeanMermoz devient site de cancérologie àpart entière.Outre l'imagerie, le centre de diagnosticde l'Hôpital Privé Jean Mermoz intègreun pôle de référence en endoscopie diagnostiqueet interventionnelle.Le diagnostic radiologique s'appuie surdes techniques de pointe avec un centrede radiologie interventionnelle (1 250actes par an), un plateau d'imagerie(scanner et IRM) et une unité d'imageriedu sein.L'Hôpital Privé Jean Mermoz, inauguré le 19 mars 2009, s'inscritdans les enjeux de santé publique de proximité...Le nouveau pôle d'activité repose égalementsur un projet médical structuréautour d'un pôle de chirurgie pluridisciplinairequi bénéficie d'un plateau techniquede référence.L'Hôpital Privé Jean Mermoz intègreégalement un pôle de radiothérapieparmi les plus importants de l'agglomération(trois salles de traitement équipéesd'accélérateurs de particules de ladernière génération ; simulation virtuelledes traitements pour plus de précision)et un centre de dialyse.L'établissement s'est également dotéd'une Maison des Consultations.Directement relié par une passerelle auCentre médico-chirurgical, ce bâtimentest conçu pour faciliter le parcours desoins des patients en améliorant la coordinationet la rapidité de prise en charge.suite page 34

34L’hôpital privé Jean mermozsuite de la page 33Répondre aux enjeux desanté publiqueL'Hôpital Privé Jean Mermoz s'inscrit fortementdans les enjeux de santépublique de proximité. Ainsi, des activitésnon pratiquées jusqu'ici viennentcompléter l'offre de soins :* l'établissement dispose depuis janvier2009 d'un service d'accueil et de traitementdes urgences reconnu comme sitede médecine d'urgence. Ce service desoins ouvert 24 heures sur 24, 7 jourssur 7, assure une mission de servicepublic au travers de laquelle Généralede Santé réaffirme sa volonté d'accueillirtous les patients (12 500 personnes àterme, en secteur 1, c'est-à-dire sansdépassement d'honoraires)* un tout nouveau service ambulatoireaccueille les patients dont l'hospitalisationn'excède pas les 12 heures. Situésur 1 500 m² au deuxième étage du bâtimentprincipal, ce service, adossé aubloc opératoire, se compose de deuxsecteurs de 41 et 18 chambres. En janvier,près de 1 200 patients ont étéaccueillis dans ce service qui, en termesde capacité, est le 2ème du groupeGénérale de Santé.//L'hôpital privé Jean Mermoz vu par…Crédit photos : " P.SchullerBernard Voiseux, directeur généralde l'hôpital privé Jean Mermozdans la perspective d'un devenir commun.Grâce à la détermination de l'ensembledes acteurs l'objectif est aujourd'huiatteint. “Dès cette année, l'hôpitalaccueillera près de 30 000 patients, et àl'horizon 2010, 15% de l'activité relevantde l'hospitalisation privée du départementdu Rhône.”“ Mais un nouvel hôpital, c'est avanttout une réalisation des hommes auservice des autres. En cela, la place,le rôle et l'engagement des acteursont été essentiels pour mener à bienune telle opération.""communauté", c'est-à-dire à l'ensembledes équipes médicales, mais aussiparamédicales et administratives qui ontsu se focaliser sur ce qu'il y a de plusimportant. Il y a chez l'individu une capacitéindéniable à faire des choses extraordinaires! Et nous avons réussi !Réussi à nous fédérer autour d'un projetcommun, à dépasser l'intérêt individuelpour favoriser un objectif partagé,mêmeavec les problèmes que celaentraîne dans le calage des organisations.“La capacité d'accueil de l'hôpital privéMermoz en fait l'un des établissementsles plus importants de Générale deSanté. Premier groupe français d'hospitalisationprivée, il propose aujourd'huiaux habitants de Lyon et de sa régionune structure privée de chirurgie et decancérologie sans équivalent. Dès cetteannée, l'hôpital accueillera près de 30000 patients, et à l'horizon 2010, 15% del'activité relevant de l'hospitalisation privéedu département du RhôneBernard Voiseux, dans son discoursinaugural, rappelle les difficultés à réunirtrois établissements, trois histoires, troisidentités, trois cultures devant s'inscrireCrédit photos : " P.SchullerDenis Gallet, Président de la conférencemédicale d'établissement,“Je suis fier de notre sixième placenationale au classement du journal "LePoint" en fin d'année. Si nous ysommes arrivés c'est grâce à vous, à laPatrick Vandenbergh, secrétairegénéral del'ARH RALe nouvel hôpital JeanMermoz a su anticiperles évolutions…P.V. : “Le regroupement qui a donnénaissance à cet établissement a étéautorisé en 2004 par l'agence. Mais il aété initié bien plus tôt encore (5ans plustôt) et témoigne de la capacité des gestionnairesde l'époque à anticiper lesévolutions et à prendre en compte lanécessité de ne pas disperser les plateauxtechniques et les compétencesmédicales rares./…/”

35Patrick Vandenbergh justifie l'établissementen termes d'organisation dessoins, l'une des principales missionsde l'agenceSur le plan territorial, cet établissementest implanté dans le bassin hospitalier"Lyon-Est" qui couvre l'Est du départementdu Rhône et le Nord de l'Isère.Certes, il s'agit d'un bassin bien doté enstructures d'hospitalisation puisqu'ilcompte 37 établissements, dont 21 privés,9 PSPH et 7publics, et concentreainsi 19 % de l'équipementMédecine-Chirurgie-Obstétriquede la région.On a pu, de ce fait,reprocher à l'Agence,d'avoir autorisé un établissementde plusdans ce bassin.Mais il ne faut pasoublier que ce bassin1er janvier 2010.”loin la logique d'organisationterritoriale desest très peuplé puisqu' il représente 16 soins avec la création des communautés% de la population régionale - et que,surtout, il dispose d'un taux de médecinsgénéralistes et d'infirmiers libéraux parhabitant plus faible que la moyenne.Une étude récente de l'ObservatoireRégional de la Santé a montré que, dansces quartiers de l'Est de l'agglomérationlyonnaise, le taux de recours à l'hospitalisationétait plus élevé que la moyenne.Enfin, la mortalité par cancer y est aussiplus élevée que la moyenne.“Cette coordination doit pouvoirimpliquer tous lesacteurs, qu'ils soient publicsou privés, de ville ou hospitaliers.C'est en ce sens que laloi HPST parle désormais nonplus d'un SROS, mais d'unprojet régional de santé, dontl'Agence Régionale devraitavoir la responsabilité dès leLorsque l'on prend en compte tous ceséléments, l'implantation de cet établissementqui, par ailleurs, constitue unregroupement d'activités déjà existantespour l'essentiel et non une créationnette, prend toute sa signification.L'établissement répond aux orientationsde la loi HPST(déjà présentesdans le SROS 3) en développant lescomplémentarités public/privéPV : "De la même façon, l'ouverture d'unservice d'urgences est susceptible derépondre à ce recours plus important àl'hôpital dans ce bassin, en soulageantl'hôpital public de plus en plus victime deson succès auprès de la population.Cette complémentarité entre public etprivé est voulue par la loi "Hôpital,Patients, Santé et Territoires". Elle correspondà un mouvement amorcé enFrance depuis la loi du 31 décembre1970, qui, pour la première fois, tented'organiser l'offre desoins en prenant encompte tous les acteurs,qu'ils soient publics, privésnon lucratifs ou privéslucratifs. Ce mouvements'est poursuividepuis par étapes successives,étapes dont laloi HPST fait partie.Cette loi pousse plushospitalières de territoire d'une part etl'élargissement du champ de compétencede l'agence à la médecine de ville etau médico-social en concertation avecles conseils généraux. .Au-delà des statuts des opérateurs, ilimporte en effet aujourd'hui de mieuxorganiser les prises en charges autourdu patient en décloisonnant les différentsdomaines d'intervention.Les pathologies chroniques, dont cellesliées au vieillissement, dominent très largementdésormais. Les structures desoins actifs n'ont pas été historiquementorganisées pour ce type de pathologie.Certes, elles peuvent occasionner desséjours brefs en établissement, maisréclament cependant une coordinationau long cours des soins en amont et enaval de ces séjours.Cette coordination doit pouvoir impliquertous les acteurs, qu'ils soient publics ouprivés, de ville ou hospitaliers. C'est ence sens que la loi HPST parle désormaisnon plus d'un SROS, mais d'un projetrégional de santé, dont l'AgenceRégionale devrait avoir la responsabilitédès le 1er janvier 2010.Gageons que l'hôpital privé JeanMermoz, qui a cette ambition d'organiserles soins autour du patient, y aura toutesa place.”

36L’HPEL, un hôpital de proximitéL'Hôpital Privé de l'Est Lyonnais estinauguré le jeudi 12 mars 2009.Ouvert le 15 janvier 2009, l'HPEL, établissementdu groupe NOALYS, estun hôpital de proximité pour tous leshabitants de l'Est Lyonnais.De l'Urgence autraitement des cancers…L'HPEL, maillon essentiel dans la chaînede la prise en charge des patients del'Est Lyonnais propose une offre desoins définie en fonction des particularitésgéo démographiques et épidémiologiquesde ce bassin de santé.L'HPEL dispose d'un service d'urgences,d'imagerie médicale et de biologie.Il est doté de service de médecinepolyvalente (cardiologie, pneumologie,gastro-entérologie, diabétologie, oncologie…)avec une orientation gériatrique.Il offre également des consultationsavancées dans différentes spécialités.Par ailleurs l'HPEL développe :* Un service d'urgences polyvalentcapable de prendre en charge tous lesmalades adressés par le 15, les pompiers…Ce service travaille en réseauavec les urgences des hôpitaux publicsou privés de la région. L'objectif de lanouvelle structure est d'assurer untemps d'attente inférieur à une heurepour tous les patients. Accolé à ce service,l'imagerie médicale, équipée d'unplateau technique performant (scanner,échographie, radiologie…), complète ledispositif ;* Un service d'oncologie adapté à lademande de la population ;* Un service de soins de suite et deréadaptation polyvalent;ZOOM sur le SSR de l'hôpitalprivé de l'Est LyonnaisL'HPEL comprend un service de soinsde suite et de réadaptation de 50 litsd'hospitalisation complète, de type soinsde suite médicalisés à orientation gériatrique(SSMed 2), et 10 places d'hospitalisationde jour de type médecine physiqueet réadaptation pour adulte(MPR). L'objectif de la rééducation fonctionnellegériatrique est d'aider le patientà retrouver son indépendance fonctionnelleaprès une perte liée à un événementmédical ou chirurgical. Pour lespersonnes âgées, le défi réside dans lapossibilité de retrouver la capacité àeffectuer le plus grand nombre des activitésde la vie quotidienne.Le service privilégie l'accueil despatients domiciliés dans un secteur géographiquede proximité afin de favoriserle maintien des relations familiales etd'environnement social en vue d'unepréparation de la sortie, orientée préférentiellementvers le retour à domicile.L'admission sera faite à partir des servicesde chirurgie orthopédique, essentiellementde la couronne lyonnaise eten particulier de l'Est Lyonnais, élargie àla région de Bourgoin-Jallieu, tant pourles établissements publics que pour lesétablissements privés participant au servicepublic hospitalier.Considérée comme une véritableplaque tournante dans la filière du soin,une convention a été signée avec lesHospices Civils de Lyon (HCL) afin quece service soit une zone de débouchéprincipale de l'hôpital Edouard Herriot.Une première dans le secteurprivé : Un centre dediagnostic gérontologiqueL'activité d'HPEL intègre un centre dediagnostic et d'évaluation pluridiscipli-

37naire à orientation gérontologique - unepremière dans le secteur privé. Il permettraà toutes personnes d'avoir accès,dans un lieu unique, à différentes spécialitéscomme la cardiologie, la pneumologie,l'oncologie, la gastroentérologie,l'endocrinologie, la psychiatrie, lagériatrie.Ce service réalise un bilan complet enune ou deux journées maximum.Une maison des consultations verra lejour dans quelques mois à côté de l'établissement.Un dossier de soins informatiséConcilier qualité et sécurité des soinsavec contraintes réglementaires et financièresLe groupe, depuis de nombreusesannées, est engagé dans une démarched'amélioration de la qualité des prestationsapportées au patient et de la sécuritédes soins. L'HPEL, grâce à la miseen place du Dossier Patient Informatisé,relève ces défis tout en apportant auxpersonnels de soins un meilleur confortet sécurité de travail : pas de tempsperdu à rechercher un dossier, accèsimmédiat au dossier de soins à proximitédu patient grâce aux postes mobileséquipant chaque service de soins, pasde travail de recopiage des prescriptions,d'où une diminution des risques,alerte automatique en cas d'interactionmédicamenteuse lors des prescriptions.A noter que ce projet a été mis en placesans aide publique !Le Dossier Patient Informatisé (DPI) estun point de ralliement unique quicontient également les résultats d'examensd'analyses médicales, les comptesrendus d'imagerie médicale, et tous lesdocuments utiles à la prise en chargepar les équipes.Et le DPI ne s'arrête pas là !Sa généralisation à l'ensemble de l'établissement,des liaisons automatiquesavec le Laboratoire d'Analyse Médicaleet le centre d'Imagerie Médicale, saconnexion à la plateforme Systèmed'Information Santé de la Région Rhône-Alpes (SISRA), l'informatisation complètedes urgences sont prévues. A suivre…Source :service communication du groupe NoalysHôpital privé de l’Estlyonnais en chiffres- 64 lits de soins de suite- 40 lits de chirurgie- 28 lits de médecine- 22 places chirurgie ambulatoire- 7 blocs opératoires dont 3 dédiés àl'endoscopie(y compris écho-endoscopies)- 85 % de chambres à un lit- plus de 60 praticiens libéraux- Plus de 150 salariés (paramédical,administratif, maintenance…).- Terrain : 17 200 m²- Superficie : 12 000 m² shonSuite page 38

38HPEL : Un hôpital de proximitésuite de la page 37J.L. Durousset M.David J.MayCe qu'ils ont ditMartine David, Maire de Saint-Priest, Vice-présidente duGrand Lyon :“La joie que j'éprouve aujourd'hui est de celles qu'on éprouve- les sportifs me comprendront - quand la victoire sourit auterme d'un long et difficile effort. /…/ Le match avait pourtantmal commencé avec l'annonce à l'automne 2003 de la fermetureinéluctable de la clinique Pasteur. Je venais d'être éluMaire, ce n'était pas vraiment un cadeau /…/ Le résultat est làaujourd'hui : un nouvel établissement de santé de très grandequalité, un service fort à la disposition des citoyens et un équipementvalorisant pour tout un bassin de population. Il est lefruit de la conjonction des efforts de tous, dans le sens de l'intérêtgénéral, par-delà les territoires, les frontières entre lepublic et le privé, entre services, entre administrations. Peutêtreest-ce le plus important en cette période très troublée,l'Hôpital Privé de l'Est Lyonnais est un modèle, un exemple, ilnous montre un chemin possible pour surmonter avec succèsles défis les plus considérables.”Joël May, DDASS 69, dépasse le seul discours inauguralpour inscrire l'événement dans le contexte de la loi HPST,Hôpital Patient Santé et Territoire.“Cette inauguration s'inscrit dans un contexte et des perspectivesparticulières et nouvelles concernant l'organisation del'offre de soins au sens large du terme, dans notre pays. Jeveux parler, bien sûr de la loi Hôpital Patient Santé Territoire(HPST). /.../ Il s'agit, et c'est un premier point, de mettrefin aux cloisonnements encore trop présents entre lessoins hospitaliers, les soins ambulatoires, le médicosocial,la Santé Publique.La littérature, mais malheureusement la réalité regorged'exemples concrets, témoigne de l'insuffisante coordinationdans le parcours de soins des patients. J'évoquerai rapidementles urgences, le parcours non suffisamment organisédes personnes âgées en amont et en aval de l'hôpital, la permanenceet la continuité des soins. Je n'oublie pas le rôle desMaisons Médicales, cinq dans l'agglomération lyonnaise dontune couvrant le territoire de St-Priest.L'objectif est qu'aucun patient ne soit orienté vers l'hôpital ouy reste par défaut.Les cliniques privées verront leurs missions de service publicélargies et l'obligation de participer à la permanence dessoins. /…/ Nous devons nous éloigner à la fois de cette fantasmagorieet de cette utopie d'une proximité théorique, absolue,quelles que soient les pathologies. Chacun sait qu'on nefait pas appel au même hôpital ou clinique pour des soins deconvalescence, une prothèse de la hanche, un pontage coronarien…Il s'agit de travailler ensemble, de manière organiséeet structurée, sur un territoire.Le deuxième point, c'est une territorialisation plus accruede l'ensemble des dispositifs des soins dans les établissementsde santé. Dans ce cadre, mais aussi au-delà descommunautés hospitalières d'établissements qui ne concernentstricto sensu que les établissements publics, l'enjeu estd'offrir à la population toute la palette des soins, de la consultationà la transplantation cardiaque. Autrement dit, à uneapproche théorique, voire intellectuelle de l'égalité d'accès auxsoins, substituons une approche plus pertinente et une égalitéréelle basée sur la gradation des soins et l'accès économiquepour tous à ces soins.Dernier point : il s'agit de l'arrivée dans le paysage desAgences Régionales de Santé, établissements publics, quivont rassembler sous leur égide l'ensemble des opérateursadministratifs du périmètre considéré, soit l'ARH actuelle,l'Etat, l'assurance maladie.Il s'agira d'avoir un seul pilote !L'établissement que nous venons d'inaugurer est bien sûr, etd'abord, une nouvelle structure d'offre de soins au bénéfice dela population de ce territoire. S'agissant d'un établissementpolyvalent de proximité, il est aussi un maillon du dispositif desoins du territoire. Mais il est surtout le cadre d'une nouvelleaventure humaine, qui je le sais va réunir des professionnelsimpliqués et compétents autour du projet médical à la foisambitieux et réaliste.”Propos recueillis par J.F.

39Bilan de l'appel à projetsculture et hôpital 2009Création d'un conte interactif alliant l'écriture, les arts plastiques, la vidéo par trois établissements hospitaliers, unecompagnie de théâtre et un musée, atelier " écriture de lumières " de sensibilisation aux images dans une maisond'adolescents, interventions clownesques dans les chambres d'un établissement pour enfants polyhandicapés, résidenceet création d'une compagnie de théâtre autour du thème de l'Odyssée dans un hôpital psychiatrique, installationd'un chapiteau pendant une semaine dans le parc d'un centre hospitalier, sensibilisation à l'art contemporain dans uncentre de rééducation fonctionnelle, enquête policière dans un centre hospitalier avec l'accueil d'un indice du FestivalQuais du polar, création d'espaces collectifs autour de la thématique du jardin dans un hôpital local…Voici quelques-unes des 51 actions culturelles et artistiques, qui seront mises en œuvre dans le cadre de l'appel à projetsculture et hôpital 2009.Pourquoi un dispositifculture et hôpital ?Depuis 2001, l'Agence régionale del'hospitalisation et la Direction régionaledes affaires culturelles Rhône-Alpes animenten effet un dispositif par le biais deconventions régionales sur le thème dela culture auprès des établissements desanté, déclinaison régionale d'un programmenational des ministères de lasanté et de la culture initié en 1999.L'ARH et la DRAC ont été rejointes en2006 par la Région Rhône-Alpes.Cette démarche, fondée sur un partenariatprivilégié entre un établissementhospitalier et une structure culturelle,vise à “faire de l'action culturelle enmilieu hospitalier un moyen d'accompagnerles transformations de l'institutiondans sa culture propre et dans le rapportà son environnement”.Amélioration de la trajectoire globale dupatient, développement de nouvellesrelations soignants-soignés, coopérationaccrue entre les services, ouverture surl'extérieur, accompagnement de l'hôpitaldans ses changements, prise en comptede sa culture propre… Ces effets inhérentsà l'action culturelle en milieu hospitaliercontribuent à faire de l'hôpital unlieu de vie.La convention régionale 2006-2008, prorogéeen 2009, souhaite ainsi intégrer demanière pérenne la préoccupation culturelledans le secteur de la santé, en privilégiantun ancrage plus territorial.L'ARH, la DRAC et la Région ont ainsimissionné Hi.culture, structure mutualisantdes établissements hospitalierspublics et privés et des fédérations hospitalières,pour coordonner et animer ledispositif. Celui-ci s'organise désormaisen 4 volets : la contractualisation pluriannuelled'établissements durablementengagés, la création de comités locaux,collectifs créés à l'échelle de bassins ouinter-bassins hospitaliers, l'instaurationd'un volet " observatoire/évaluation " etla poursuite d'un appel à projets incitatifannuel.L'appel à projets 2009.Quantité et qualité.Dans le cadre de cet appel à projets, laCommission régionale culture à l'hôpital,constitué de 27 membres, enregistrecette année 42 candidatures, contreseulement 32 en 2008. Après instruction,39 projets sont retenus. Par ailleurs, 12des 14 établissements contractualiséssur la durée de la convention régionale2006-2009, vont poursuivre leursactions.Au total, ce sont donc 51 structures hospitalières,qui vont être subventionnéesen 2009, contre seulement 37 en 2008.Cette hausse significative s'explique enpartie grâce au travail d'accompagnementréalisé par les comités locaux etHi.culture. Ainsi, de nouvelles initiativesémergent et les candidatures gagnenten qualité : consolidation des partenariats,propositions artistiques et culturellesexigeantes, renouvellement desactions...Les bassins les plus dynamiques restentle Rhône, la Drôme-Ardèche et l'Ain, cesdeux derniers enregistrant une hausseimportante. L'Isère et la Loire, dans dessuite page 40Rocheplane, établissement SSR, Isère

40Bilan de l'appel à projets culture et hôpital 2009suite de la page 39proportions moindres, s'inscrivent aussi dans ce processus decroissance. Seules la Savoie et la Haute-Savoie voient leurnombre de candidatures légèrement diminuer. Ce constat estcependant à relativiser au regard de l'intérêt exprimé par denouveaux établissements de ce territoire.Comme chaque année, les candidaturesémanent majoritairement d'établissementspublics ou PSPH. Les établissementsde grande taille avec plusieursservices, voire plusieurs sites,sont également majoritaires. Suivent detrès près les établissements de tailleintermédiaire. Poursuivant sur la dynamiqueengagée depuis 2006, les petits impliquées.”établissements, peu représentés pendantla première convention, s'investissent de plus en plusdans la démarche.Les pathologies les plus sensibles à la mise en œuvre d'actionsculturelles restent la psychiatrie et la gériatrie. Ensuite,ce sont les activités de soins de suite et de réadaptation ou derééducation fonctionnelle qui sont le plus impliquées. L'actionculturelle se déploie donc prioritairement dans le cadre d'hospitalisationsde long ou moyen séjour. Le court séjour reste en“Les pathologies les plus sensibles à lamise en œuvre d'actions culturellesrestent la psychiatrie et la gériatrie.Ensuite, ce sont les activités de soinsde suite et de réadaptation ou de rééducationfonctionnelle qui sont le plusretrait même si des projets exemplaires existent et que des initiativesoriginales continuent à voir le jour.Les projets 2009, souvent pluridisciplinaires, touchent tous lesdomaines artistiques. Si le spectacle vivant prédomine, lesprojets patrimoniaux et mémoriels ainsi que ceux d'arts plastiquessont nombreux. Notons aussi quel'art contemporain est plus présent queles années précédentes. Les partenariatsengagent donc aussi bien desmusées, des scènes nationales(théâtres, comédies…), des bibliothèquesque des compagnies, desassociations ou des artistes indépendants.Quantité, diversité, pluralité, pluridisciplinaritéet qualité qualifient donc l'appel à projets culture ethôpital 2009.Si vous souhaitez venir élargir et enrichir ce réseau ou toutsimplement en savoir plus sur les projets 2009, vous pouvezconsulter les sites de la DRAC : www.culture.gouv.fr/rhonealpes/hopital/index.htmet d'Hi.culture : www.hi-culture.frL'équipe d'Hi.cultureExposition Yriba, CH Le Vinatier“masque Dogon”Forum “Culture et Hôpital”,sept 2008Exposition 2005, CH Le VinatierARH Info - Lettre d’information de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de Rhône-Alpes - Directeur de la Publication Jean-Louis BONNETComité de Rédaction Gérard Chuzeville, Patrick Vandenbergh, Jacqueline Ferret Sylvain Maurel.Rédaction ARHRA , 129 rue Servient - 69003 Lyon Tél. 04 78 63 71 11 - http://rhone-alpes.parhtage.sante.frMaquettage et mise en page : Jacqueline FERRET - Impression : Imprimerie Ferréol - Meyzieu