La neurochirurgie et les activités interventionnelles ... - Parhtage santé

VOLETNEURO-CHIRURGIE ET ACTIVITÉS INTERVENTIONNELLESPAR VOIE ENDOVASCULAIRE EN NEURORADIOLOGIEIntroductionLe décret n° 2006-73 du 24 janvier 2006 indique que les activités de neurochirurgie (NC) etles activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie (NRI) font l’objetd’un schéma inter régional d’organisation sanitaire (SIOS). Ces activités ont été définies etorganisées par les décrets du 19 mars 2007.Il est apparu légitime de rassembler en un seul schéma inter régional d’organisation sanitaireles activités de neurochirurgie et les activités interventionnelles par voie endovasculaire enneuroradiologie.L’activité de soins de neurochirurgie mentionnée au 12° de l'article R. 6122-25 du code de lasanté publique, relatif aux activités de soins, comprend la prise en charge des patientsprésentant une pathologie portant sur l'encéphale, la moelle épinière, les nerfspériphériques, leurs enveloppes (crâne, colonne vertébro-discale, méninges) et leursvaisseaux et nécessitant ou susceptibles de nécessiter un acte neurochirurgical ou radiochirurgical en conditions stéréotaxiques 1 - 2 .La radio chirurgie intracrânienne et extra crânienne en conditions stéréotaxiques, laneurochirurgie fonctionnelle cérébrale ou la neurochirurgie pédiatrique sont des pratiquesthérapeutiques qui ne peuvent être mises en œuvre que si l’autorisation de pratiquer l’activitéde soins en neurochirurgie les a mentionnées expressément 3 Elles devront donc figurer dansles demandes d’autorisation de neurochirurgie.1 Qui utilise un repérage précis dans les trois plans de l’espace2 Article R. 6123-96 du code de la santé publique, issu du décret n° 2007-364 du 19 mars 20073 Article R. 6123-100 du CSPSIOS Inter région Sud-Est

Selon l’article R. 6123-98 du code de la santé publique, pour le traitement neurochirurgicaldes lésions cancéreuses, le titulaire de l’autorisation de pratiquer l’activité de soins deneurochirurgie doit être également détenteur de l’autorisation « Traitement du cancer »mentionnée au 18° de l’article R. 6122-25.En revanche, l’autorisation de pratiquer l’activité de soins de neurochirurgie n’est pas exigéelorsque celle–ci se limite aux lésions des nerfs périphériques et de la colonne vertébrodiscaleet intra durale, à l’exclusion de la moelle épinière 4 . Ces actes relèvent d’uneautorisation de chirurgie.Les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie (NRI)mentionnées au 13° de l'article R. 6122-25 portent sur la région cervico-céphalique etmédullo-rachidienne 5 .Selon l’article R. 6123-106 du code de la santé publique, pour le traitement en NRI deslésions cancéreuses, le titulaire de l’autorisation de pratiquer l’activité de NRI doit êtreégalement détenteur de l’autorisation « Traitement du cancer » mentionnée au 18° del’article R. 6122-25.L’autorisation de pratiquer la NRI n’est pas exigée s’il existe une autorisation de chirurgie etque la NRI se limite à l’angiographie interventionnelle des vaisseaux cervicaux 6 .4 Article R. 6123-99 du CSP5 Article R. 6123-104 du CSP6Article R. 6123-107 du CSP .SIOS Inter région Sud-Est

L’arrêté du 8 juin 2005 relatif aux objectifs quantifiés décrit dans son annexe la liste desactes CCAM 7 propres à la neurochirurgie, d’une part, et à la neuroradiologie interventionnellepar voie endovasculaire, d’autre part, qui donne lieu à autorisation.L’arrêté du 19 mars 2007 fixe l’activité annuelle minimale des établissements pratiquant lesactivités de soins de neurochirurgie par site, pour la neurochirurgie adulte,à 100 interventions portant sur la sphère crânio-encéphalique.L’arrêté du 19 mars 2007 fixe l’activité annuelle minimale des établissements pratiquant lesactivités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie par site, à80 interventions portant sur la région cervico-céphalique et médullo-rachidienne.A noter, enfin, qu’aucun seuil d’activité n’a été défini pour la neurochirurgie pédiatrique.1. Etat des lieux1.1 Neurochirurgie1.11 ImplantationsL’activité de neurochirurgie se répartit actuellement sur 7 sites pour l’inter région Sud-Est :les quatre CHU, un centre hospitalier et deux établissements privés. Il s’agit :- en Auvergne, du CHU de Clermont-Ferrand,- en Rhône-Alpes :. des 3 CHU (Hospices civils de Lyon, CHU de Grenoble et de Saint-Etienne),. du centre hospitalier de Valence (Drôme),. de la clinique du Tonkin à Villeurbanne (Rhône),. de la clinique d’Argonay à Annecy (Haute-Savoie).1.12 Démographie médicaleLe fichier ADELI n’ayant pu être utilisé, un recueil déclaratif a permis de recenser51 neurochirurgiens pour l’inter région en décembre 2006.Nombre de neurochirurgiens en fonction des classes d’âge et des départements d’exercice :Départementd’exercice30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 - 59 ans 60 ans et + TOTALPuy-de-Dôme 0 3 4 0 7*Drôme 2 2Isère 3 4 1 3 11Loire 2 1 2 1 6Rhône 9 5 5 4 23Haute-Savoie 2 2Total 14 17 12 8 51** dont un neurochirurgien en Auvergne ne réalisant pas (hors urgence) d’actes de neurochirurgie tel que soumisà autorisation (cf. article R. 6123-39 du code de la santé publique).7 Classification commune des actes médicauxSIOS Inter région Sud-Est

entont-Des difficultés liées à la démographie médicale peuvent déjà être envisagées en Auvergne :trois des six praticiens du CHU vont partir à la retraite dans moins de dix ans.Il est à noter que le nombre total de neurochirurgiens signalé dans le tableau page suivante(39 praticiens) ne porte que sur ceux réalisant une activité soumise à la nouvelle autorisationspécifique de neurochirurgie.1.13 Activité et moyens des établissements de santé1.131 Enquête déclarative auprès des établissementsLes moyens disponibles actuellement figurent dans le tableau ci-après intitulé « Bilan del’offre de soins en novembre 2006 ». Ce sont des données déclaratives recueillies auprèsdes responsables des établissements.La capacité déclarée en lits d’hospitalisation de neurochirurgie est de 332 lits pour l’interrégion.L’activité déclarée est décrite ci-dessous dans le tableau « Bilan de l’offre de soins ennovembre 2006 ». La consigne initiale de ne compter que les actes de la liste de l’annexe 11de l’arrêté du 8 juin 2005 n’a visiblement pas été prise en compte partout.BILAN DE L’OFFRE DE SOINS EN NOVEMBRE 2006 : Tableau synthétique (enquêtedéclarative) - Moyens en placeSOPdédié+ SOPdispo.+ NCF/RCS3 1 1oble 4 4 1t-Étienne 2civils deu Tonkin1 en 2007à Nord+1 Valence010 - 1Démo-graphie3 PUPH*+ 3 PH9 dont :- 4 PUPH- 1 PHU et- 4 PH1 PUPH3 PH+2 PHà Valence13 dont :5 PUPHNbreCh.adult.NbreCh. péd.Région Auvergne3 dont1 PUPH3 dont2 PUPHRégion Rhône-AlpesNbreCh. péd.Urg.Réa.adultesdontNeuro.Réa.Réa.péd.Nbre litshosp.6 39 lits 13 lits 0 lit 63 lits5 4 9 55 lits 10 lits 10 lits42121-1 PHdédié1 PHmixte4220 litsinstalléssur 21autorisés(40 prévusen 2008)5 litsinstalléssur 6autorisés(6 prévusen 2008)13 25 lits 25 lits45 lits(en 3unités)4 lits 34 lits+10 litsà Valence(44 en 2008à Nord)0 litsur lesite142 lits1 2 0 3 3 0 3 19 lits 0 lit 0 lit 15 lits’Argonay1 1 0 2 2 0 2 0 0 lit 0 lit 23 litsmentsES)21 9(10 en2007)3 39 dont :- 13 PUPH- 1 PHU- 20 PH31 10 39 5sur 6sites :158 lits4sur 6sites :53 lits2sur site :14 lits6 ES :332 litsSIOS Inter région Sud-Est

- 5 libéraux* dont 1 en anatomieSIOS Inter région Sud-Est

entMoyens en place (suite)TélémédecineSursiteIRM Scanner Accès NRI Accès UNVParconventionSursiteRégion AuvergneParconventionSursiteParconventionmont-Ferrand oui oui - oui - oui - oui -Région Rhône-Alpesoble oui oui - oui - oui - oui -t-Étienne oui oui - oui - oui - oui -civils de Lyon oui oui - oui - oui - oui -u Tonkin - oui - oui - - oui - -’Argonay oui - oui oui - - - - -ES 5 ES 5 ES 1 ES 6 ES - 4 ES 1 ES 4 ES -SurplaceParconventionSIOS Inter région Sud-Est

DETAIL DE L’ACTIVITE DEVELOPPEE PAR SITE : NC, NRI, NCFentNCNCadulteNCpéd.Péd.urgentRégion Auvergneont-Ferrand oui 1.728 actes 92 actes 36 151 2oble-Etienneouioui1.953 actes(dont 1.616crâne et moelle)579 actes+417au CH Valence187 actes(12crâniosténose)41(craniotomies)Région Rhône-AlpesNRI dont péd. NCF - Nbre d’actes51 68 0103 13ivils de Lyon oui 3.800 actes 600 actes 298 1437(détail non communiqué)Douleur : 16Epilepsie : 47Parkinson, mvtsanormaux et TOC : 161Epilepsie : 7Douleur : 130Spasticité : 47Douleur : 157Epilepsie : 75Parkinson : 31Autres motricités : 75Tonkin oui 147 actes - 2 - - -Argonay oui 193 actes - 2 - - -ES6 ES6 ES,sur 7 sites :8.817 actes4 ES :920 actes4 ES :91 actes4 ES :620 actes3 ES :29 actessur 4 ES :783 acteséSIOS Inter région Sud-Est

DETAIL DE L’ACTIVITE DEVELOPPEE PAR SITE : RCS, NRI, Diversment RCS dont péd.rmont-Ferrand 85 10MatérielRCSLINACMicromultilamesDémoNRIRégion AuvergnePDSSalleNRI2 PH Astreinte ouiRégion Rhône-Alpesnoble - 3 PH Astreinte ouiint-Etienne -civils de Lyon -1 PUPH1 PH1PUPH1PHAstreinteAstreinteouiouiAngiographeGeneral ElectricAdventix biplanReconstitution 3DBiplan SiemensLogiciel 3 DBiplan 3 DGénéral ElectricAngiographenumérisé SiemensAxiomartisAutres spécifsignalée- Crâniosténose- Tumeurs de labase :87dont schwanndu VII : 20- Hypophyses :(+cf. autres éléChir. de la base- 61 actes- 51 hypophyse- autres actes eTumeurs de la12du Tonkin - 0 - - 0 -d’Argonay - 0 - - 0 -6 ES1ES :85actes1 ES :10 actes1 centreRCS9sur4 sites4 astreintesH24 nonofficielles* Tumeur des nerfs périphériques développée aux dépens des cellules de la gaine de SchwannLégendes de chaque tableau :4 4 -- Etablissement : Nom de l’établissement et site géographique = si coexistence de plusieurs services ou unités, bilan synthésite géographique- SOP dédiée : Nombre de salles d’opérations réservées à la neurochirurgie (NC)- SOP dispo. : Nombre de salles opératoires supplémentaires partagées avec d’autres spécialités- NCF/RCS : Le cas échéant, nombre de salles supplémentaires équipées pour la réalisation d’actes de Neurochiruchirurgie en Conditions Stéréotaxiques- Démographie : Nombre total de neurochirurgiens en exercice (Assistants, chefs de clinique exclus) et statuts (PUPH, PH)dont : - Nbre Ch. adult. : Nombre de neurochirurgiens opérant exclusivement des adultes (hors urgence pédiatrique)- Nbre Ch. péd. : Nombre de neurochirurgiens opérant des enfants (en urgence et en programmé)- Nbre Ch. péd. Urg. : Nombre total de neurochirurgiens aptes à effectuer un geste d’urgence en neurochirurgie p- Réa. adultes : Existence d’une réanimation adulte sur site et capacité installée- dont Neuro. Réa. : Le cas échéant, préciser si existence d’une unité individualisée de “ Neuro-réanimation ” sur site et capacité- Réa. péd. : Existence d’une réanimation pédiatrique sur site et capacité installée- Nbre lits hosp. : Nombre de lits d’hospitalisation de neurochirurgie installés- Nbre places : Nombre de places de neurochirurgie ambulatoire installées- Télémédecine : Accès à des moyens de télémédecine opérationnels- IRM : Accès à une IRM sur place ou par convention- Scanner : Accès à un scanner sur place ou par convention- Accès NRI : Accès à la neuro radiologie interventionnelle (NRI) sur place ou par convention- Accès UNV : Accès à un service de neurologie avec activité neurovasculaire sur place ou parconvention- UNV : Présence d’une unité de neuroradiologie vasculaire individualisée sur place- NC : Activité actuelle de Neurochirurgie portant sur l’encéphale et la moelle épinière(autorisée initialement ou non)- NC Adulte : Activité de neurochirurgie de l’adulte = si oui, nombre d’actes annuels réalisés en 2005- NC péd. : Activité de neurochirurgie pédiatrique = si oui, nombre d’actes annuels (en 2005)-SIOS Inter région Sud-Est

- Péd. Urgent : Si prise en charge pédiatrique uniquement dans le cadre de l’urgence, préciser lenombre d’actes réalisés en 2005- NRI : Activités interventionnelles par voie endovasculaire en Neuroradiologie = si oui, nombretotal d’actes annuels réalisés en 2005- dont péd. : dont nombre d’actes de NRI réalisés chez l’enfant en 2005- NCF : Neurochirurgie Fonctionnelle Cérébrale - préciser : Parkinson, mouvements anormaux,épilepsie, TOC, douleur, spasticité..., et nombre d’actes correspondants en 2005- dont péd. : dont nombre d’actes de NCF réalisés chez l’enfant en 2005- RCS : Activité de radio chirurgie intracrânienne et extra crânienne en conditionsstéréotaxiques = si oui, nombre d’actes annuels en 2005- dont péd. : dont nombre d’actes de RCS réalisés chez l’enfant en 2005- Matériel RCS : Préciser le type d’appareil de radio chirurgie actuellement utilisé- Démo NRI : Nombre de neuroradiologues interventionnels par voie endovasculaire en exercice(Assistants, chefs de clinique exclus) et statuts (PUPH, PH)- PDS : Modalités de permanence des soins par les neuroradiologues interventionnels- Salle NRI : Existence d’une salle d’angiographie numérisée interventionnelle spécifique pour laNRI- Angiographe : préciser le matériel actuellement utilisé- Autres spécificités : à préciser en clair - exemple : prise en charge des dysmorphies faciales del’enfant, des tumeurs de la base (schwannomes vestibulaires…) et nombre d’actes correspondants en2005.1.132 Données PMSI 2006Parallèlement, une requête sur l’année 2006 a été effectuée pour l’inter région en nombre deséjours, avec au moins un acte de la liste des actes de neurochirurgie figurant en annexe 11de l’arrêté du 8 juin 2005 (ponction lombaire isolée exclue).Activité 2006, en nombre de séjours des établissements de l’inter région Sud-Est, tousâges confondus :Etablissements de santéNombre de séjours0 - 17 ans ≥ 18 ans TotalCHU de Clermont-Ferrand 61 575 636Autres étab. Auvergne 20 20CH de Valence 5 105 110CHU de Grenoble 95 907 1.002CHU de Saint-Etienne 29 400 429Hospices civils de Lyon 221 1.369 1.590Clinique du Tonkin 1 165 166CH de la région d’Annecy 1 12 13Clinique d’Argonay 1 69 70Autres étab. Rhône-Alpes 13 272 285Total 427 3.894 4.321Une particularité : sur le site de Valence seuls sont réalisés les actes de neurochirurgiecrânienne programmée simple, la neurochirurgie rachidienne programmée et les urgencesneuro-traumatologiques. Il n’y a pas de neurochirurgie pédiatrique, en dehors des urgencesvitales. En 2005, une quarantaine de craniotomies ont été réalisées.Activité 2006 en nombre de séjours des établissements de l’inter région Sud-Est pour lesenfants (âge < 18 ans) :SIOS Inter région Sud-Est

Etablissements de santéNombre de séjours0 - 5 ans 6 - 17 ans TotalCHU de Clermont-Ferrand 29 32 61CH de Valence 0 5 5CHU de Grenoble 33 62 95CHU de Saint-Etienne 13 16 29Hospices civils de Lyon 105 116 221Clinique du Tonkin 0 1 1Total 180 232 412SIOS Inter région Sud-Est

Attractivité des établissements de l’inter région Sud-Est pour 2006 selon la régiond’origine des patients (tous âges) :Etablissements de santéOrigine des patientsAuvergne Rhône-Alpes Autres régionsCHU de Clermont-Ferrand 541 6 89Autres étab. Auvergne 18 0 2CH de Valence 0 105 5CHU de Grenoble 4 853 145CHU de Saint-Etienne 58 361 10Hospices civils de Lyon 19 1.309 262Clinique du Tonkin 0 155 11CH de la région d’Annecy 0 11 2Clinique d’Argonay 0 67 3Autres étab. Rhône-Alpes 2 259 24Total 642 3.126 553Le taux d’attractivité des établissements de l’inter région en 2006 était de 553 sur 4.321, soit12,8 %.Il est à noter l’attractivité du CHU de Saint-Etienne sur la région Auvergne pour ledépartement de la Haute-Loire, limitrophe de Rhône-Alpes. Fuites des patients en 2006 selon la région d’origine des patients (tous âges confondus) :Etablissements de santéOrigine des patientsAuvergne Rhône-Alpes Totald’Auvergne 559 6 565de Rhône-Alpes 83 3.120 3.203hors inter région Sud-Est 74 187 261Total 716 3.313 4.029Le taux de fuite de l’inter région en 2006 était de 261 sur 4.029 patients, soit 6,5 %.En 2006, le nombre de patients hospitalisés hors inter région (261) était nettement inférieurau nombre de patients venant dans l’inter région (553), avec un solde positif de 292 patients.En conclusion, l’étude des flux à partir des données PMSI 2006 témoigne d’une couverturedu besoin inter régional en neurochirurgie par l’offre de soins actuelle, tant pour la prise encharge adulte que pédiatrique.SIOS Inter région Sud-Est

1.14 Les autres pratiques thérapeutiques en neurochirurgie1.141 La neurochirurgie fonctionnelle cérébrale (NCF)Cette pratique thérapeutique est mise en œuvre dans les quatre CHU de l’inter région Sud-Est. Elle prend en charge principalement la maladie de Parkinson, les mouvementsanormaux, les épilepsies rebelles, les troubles obsessionnels compulsifs et la douleur.1.142 La radio chirurgie en conditions stéréotaxiques (RCS)Il s’agit de la RCS vraie, mono dose, qui se distingue de la radiothérapie cérébraleconformationnelle fractionnée, laquelle ne relève pas d’une autorisation de neurochirurgie,mais d’une autorisation « Traitement du cancer ». Elle s’adresse essentiellement auxtumeurs bénignes ou malignes de petite taille et aux malformations artérioveineuses.Chaque intervention requiert une équipe minimale constituée d’un neurochirurgien, d’unradiothérapeute, d’un neuroradiologue et d’un radio physicien.Actuellement l’inter région Sud-Est dispose d’un seul site de RCS : Clermont-Ferrand, quiassocie le CHU avec le centre régional de lutte contre le cancer Jean Perrin. L’équipe estconstituée de deux neurochirurgiens, trois neuroradiologues, deux radiothérapeutes et troisradio physiciens. L’équipement dédié à cette activité est un accélérateur linéaire CLINAC2100 C utilisé pour la RCS un jour par semaine. La moyenne de patients traités est de plusde 100 par an.En Rhône-Alpes, de nombreux patients sont soit adressés sur d’autres centres français(Marseille ou Lille, avec jusqu’à quatre mois d’attente), soit sont opérés faute de pouvoirbénéficier rapidement de cette technique thérapeutique.Les porteurs du projet « centre Rhône-Alpes de neurochirurgie (projet de réseau interrégional de radio chirurgie dédié au système nerveux) » estiment dans leur projet médical dejanvier 2007, le nombre d’indications de radio chirurgie pour Rhône-Alpes entre 300 et 350patients par an, au minimum.A l’évidence l’équipement sur Clermont-Ferrand ne peut assurer à lui seul les besoins del’inter région Sud-Est.1.2 Neuroradiologie interventionnelle par voie endovasculaire (NRI)Elle prend en charge, pour partie en substitution, des patients relevant de la neurochirurgie.Elle concerne la sphère cervico-céphalique et médullo-rachidienne et s’adresseprincipalement au traitement des malformations vasculaires et des accidents vasculairescérébraux.1.21 Implantations de la NRIL’inter région comprend quatre sites de neuroradiologie interventionnelle par voieendovasculaire (NRI) : les quatre CHU.SIOS Inter région Sud-Est

1.22 Démographie médicale de la NRIEn 2006, l’inter région dispose de neuf neuroradiologues interventionnels sans compter lespraticiens en formation (au nombre de 2 pour l’inter région en 2006) :Nombre de neuroradiologues interventionnels en fonction des classes d’âge et desdépartements d’exercice :Département d’exercice 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 - 59 ans 60 ans et + TOTALPuy-de-Dôme 1 1 2Isère 2 1 3Loire 1 1 2Rhône 1 1 2Total 1 5 3 0 91.23 Activité de NRIL’activité s’apprécie en nombre de « procédures ». La liste des actes inscrits dans l’annexede l’arrêté du 8 juin 2005 précise les contours de cette activité, qui jusqu’à la parution desdécrets n° 2007-366 et n° 2007-367 du 19 mars 2007, n’avait aucune existenceréglementaire. Cette discipline est fortement dépendante de la collaboration avec leneurochirurgien. La décision d’intervention par voie endovasculaire est en effet toujours lerésultat d’une concertation préalable entre ces 2 opérateurs. La réalisation de l’acte estrarement nécessaire en urgence. La programmation de l’acte interventionnel reposeactuellement sur la disponibilité des anesthésistes affectés au déchoquage ou au service deneurochirurgie. Ceci constitue un réel problème pour le développement de la NRI, carn’assurant pas une disponibilité optimale des anesthésistes pour l’activité même de NRI.Activité de NRI en 2005 et 2006 en fonction des sites de réalisation (cf. liste des actes del’arrêté du 8 juin 2005) :Site Activité 2005 Activité 2006CHU de Clermont-Ferrand 136 210CHU de Grenoble 164 129CHU de Saint-Etienne 97 74Hospices civils de Lyon 368 298Total 765 711Chaque site est au-dessus ou proche du seuil annuel d’activité fixé à 80 interventions.L’activité future s’annonce à la hausse en raison des nouvelles indications de NRI,notamment dans la prise en charge des AVC 8 ischémiques.8 Accidents vasculaires cérébrauxSIOS Inter région Sud-Est

1.24 Permanence des soins en NRIL’existant avec deux neuroradiologues interventionnels par site et trois au CHU de Grenoblepermet de répondre aux actes programmés. Se pose la question de la permanence dessoins, en particulier en cas d’absence de l’un des neuroradiologues interventionnels. Lesdemandes d’avis (y compris en urgence) sont pour l’instant satisfaites, mais sont amenées àposer problème avec l’augmentation prévisible d’activité.Il n’y a pas d’astreinte officialisée, dans aucun des sites. Cependant le besoin d’unecontinuité existe. En 2005, les actes « urgents » (nuits, WE, jours fériés) se répartissaientcomme suit :- CHU de Clermont-Ferrand : 30 actes,- Hospices civils de Lyon : 50 actes,- CHU de Grenoble : 50 actes,- CHU de Saint-Etienne : 13 actes.Une permanence inter régionale est évoquée mais complexe à mettre en place.1.3 Environnement commun nécessaire à la NC et à la NRI1.31 Réanimation adulteTous les sites de neurochirurgie disposent de réanimation adulte à la seule exception de laclinique d’Argonay qui possède des lits de surveillance continue et utilise, si besoin laréanimation adulte du centre hospitalier de la région d'Annecy (CHRA), sur la base d’uneconvention entre les deux établissements.1.32 Réanimation pédiatriqueLes quatre CHU offrent de la réanimation pédiatrique, mais pour Clermont-Ferrand le servicede réanimation pédiatrique est sur le site du pôle mère enfant et non sur le site où estpratiquée la neurochirurgie.1.33 Unité neurovasculaire (UNV)Les quatre CHU possèdent une unité neurovasculaire, de même que le CH de Valence. Laclinique du Tonkin et la clinique d’Argonay n’ont pas de convention pour l’accès à une uniténeurovasculaire. Sur Annecy, le CHRA disposera d’une telle unité.SIOS Inter région Sud-Est

1.4 Aval de la neurochirurgie1.41 L’offre de soinsLes principaux centres d’aval de la neurochirurgie sont :- le CMI 9 de Romagnat, les CRF 10 de Clémentel et de Pionsat en Auvergne,- le centre de Romans-Ferrari et l’hôpital Henri Gabrielle (HCL) pour les bassinsde santé de Lyon,- le CMUDD 11 pour le bassin de Grenoble,- le CHU 42 pour le bassin de Saint-Etienne.1.411 Les enfants en Rhône-Alpes :A ce jour, la région dispose de la capacité suivante en rééducation pédiatrique (statut SSR 12annexe 22) pour la rééducation neurologique, orthopédique et en brûlologie :- le centre médical de rééducation pédiatrique Romans-Ferrari : 67 lits et20 places,- le centre des Massues (service des petites Massues) : 35 lits et 10 places,- le CMUDD à Saint-Hilaire-du-Touvet : 14 lits (6 à 16 ans) et 10 lits (15 à 25 ans).A noter qu’il faut bien différencier ce qui est fait en centre de rééducation sous statut SSR(annexe 22), de ce qui est fait dans les pouponnières, par exemple, où les temps derééducation notamment sont bien moindres.Le transfert à l’automne 2007 du centre Romans-Ferrari dans les environs immédiats deLyon permettra de mieux répondre aux besoins de proximité du site lyonnais deneurochirurgie pédiatrique.1.412 Les adultes en Rhône-Alpes :La consultation du thésaurus existant en Rhône-Alpes « Trajectoire » 13 permet de connaîtreles établissements susceptibles de recevoir les patients en fonction de la pathologierequérant un séjour en SSR, du profil du patient lui-même et des compétences requises.1.413 Les enfants en Auvergne :Le centre médical infantile (CMI) de Romagnat (Puy-de-Dôme) dispose d’un secteursanitaire destiné aux enfants et adolescents de 0 à 17 ans révolus, comprenant, entreautres, un centre de rééducation fonctionnelle « Océane » de 50 lits (dont 1 lit identifié soinspalliatifs) et 10 places d’hospitalisation de jour. A noter que l’établissement comprendégalement un secteur médico-social : l’institut d’éducation motrice « Azuriane » destiné auxenfants et adolescents de 3 à 20 ans, avec 35 places, dont 5 destinées à l’accueil d’enfantset adolescents victimes de traumatisme crânien.9 Centre médical infantile10Centre de rééducation fonctionnelle11Centre médico-universitaire D. Douady12Soins de suite et de rééducation13Cf. http://trajectoire.sante-ra.frSIOS Inter région Sud-Est

Parmi les principales orientations de cet établissement figurent, entre autres, la prise encharge en rééducation fonctionnelle des suites orthopédiques, traumatologiques et troublesdes fonctions supérieures.Il existe une coopération dynamique et étroite avec le service de neuro-réanimation du CHUde Clermont-Ferrand permettant d’assurer la prise en charge de l’enfant quasiment dès sonséjour en réanimation et jusqu’à sa réinsertion.1.414 Les adultes en Auvergne :Le centre de médecine physique et de réadaptation « Maurice-Gantchoula » à Pionsat estune structure de soins de suite et de réadaptation de 81 lits, dont les principalesorientations sont les pathologies neurologiques centrales et périphériques ainsi que lespathologies traumatiques et orthopédiques. Elle assure également les suites detraumatismes crâniens ou médullaires chez l’adulte jeune.Le centre de rééducation fonctionnelle « Etienne Clémentel » à Enval comprend: 105 lits et3 places de médecine physique et réadaptation, 118 lits de moyen séjour indifférencié. Sesprincipales orientations sont la rhumato-orthopédie post-traumatique, les affectionsneuromusculaires (dont les suites de traumatismes crâniens et médullaires), les affectionscardiovasculaires.Il est à noter que le SROS 3 Auvergne conforte l’implantation de l’activité du CMI deRomagnat pour ce qui concerne la prise en charge pédiatrique et prévoit pour ce quiconcerne l’adulte une réorganisation de la rééducation - réadaptation fonctionnelle, avecmise en place d’une filière régionale coordonnée, organisée autour d’un centre référentidentifié à orientation neurologique comportant également une unité d’éveil.1.42 Les difficultésLes professionnels décrivent une insuffisance de moyens d’aval (manque de structuresadaptées, insuffisance en lits et places) et des difficultés au sortir des structures deneurochirurgie sans qu’il ait été possible de chiffrer précisément le besoin de l’inter région.Les principales difficultés concernent les patients âgés, voire très âgés et/oupolyhandicapés, et/ou dépendants du fait des séquelles de la pathologie neurochirurgicaleou d’une pathologie antérieure (cas typique : l’hématome intracérébral chez un patient atteintde la maladie d’Alzheimer).Sont également sources de difficultés pour trouver une place d’aval, et ceciindépendamment de l’âge, les patients en état végétatif chronique (absence de structureadaptée dans l’inter région), et, de façon plus générale, les séquelles neurochirurgicalespour lesquelles la réinsertion sera à l’évidence problématique voire impossible.Plus qu’un nombre de lits de SSR, RRF 14 ou MPR 15 disponibles dans l’inter région, c’esttoute une politique d’organisation de la filière d’aval qui doit être repensée, incluant, au-delàdes seules structures sanitaires et du cadre même de l’inter région Sud-Est, lesétablissements et structures de type médico-social ou social (MAS, FAM, EHPAD…).Cette réflexion devra se faire en lien avec les volets SROS « Soins de suite et deréadaptation » de chacune des deux régions.14Rééducation et réadaptation fonctionnelle15Médecine physique et de rééducationSIOS Inter région Sud-Est

1.5 Complémentarités et partenariats existants1.51 En inter régional1.511 Neuroradiogie interventionnelle (NRI)Pour la NRI, une coopération réelle, même si elle est informelle, existe entre les praticiensdes quatre sites de l’inter région Sud-Est, tout particulièrement entre Saint-Etienne etClermont-Ferrand.La mise en place d’une permanence inter régionale a été évoquée, mais apparaît de mise enœuvre complexe.1.512 Radio chirurgie en conditions stéréotaxiquesLes travaux du conseil inter régional des CHU, réunissant les quatre CHU sous laprésidence des deux agences, ont désormais permis aux professionnels d’amorcer uneréflexion en vue d’un projet commun.1.52 En intra régional (Rhône-Alpes)1.521 Particularités du centre hospitalier de ValenceLors du SROS II, en 1998, il a été préconisé que l’unité du centre hospitalier de Valencedénommée « neuro-traumatologie » soit rattachée au CHU de Saint-Etienne. Le 5 juin 2000,est intervenue la création d’une « fédération inter hospitalière », sous la responsabilité d’unseul chef de service : le PU-PH du CHU de Saint-Etienne avec la création de 2 postes dePH. Depuis le 1 er janvier 2007, une convention de coopération entre les 2 établissementsmet fin à la fédération. L’unité de neurochirurgie du CH de Valence est devenue unecomposante pleine et entière du CHU, avec 2 PH titulaires temps plein, intégrés à l’équipede neurochirurgiens du CHU. A ce titre ils participent à l’astreinte opérationnelle à la fois surle CHU et sur le CH de Valence.1.522 Particularités de la neurochirurgie en Haute-SavoieLa sécurisation de la prise en charge des polytraumatisés en Haute-Savoie est amorcée,grâce au partenariat entre CHRA et CHU de Grenoble.La chirurgie lourde est effectuée au CHU de Grenoble ou à l’hôpital cantonal de Genève.Environ 200 urgences par an sont transférées sur Grenoble. Le développement du réseauRENAU (REseau Nord Alpin des Urgences), le renforcement de la neuroradiologie diagnostiqueau CHRA et la formation des chirurgiens du CHRA ont permis de réduire considérablement lenombre des transferts sur Genève. Ce nombre est passé de 10 patients en 2005 à 2 en 2006 autitre de la prise en charge des traumatisés crâniens graves et des polytraumatisés.La télétransmission d’images fonctionne à partir du CHRA avec le CHU de Grenoble et avecla clinique d’Argonay. Les neuro-réanimateurs du CHU de Grenoble collaborent étroitementavec les chirurgiens viscéraux et orthopédiques du CHRA qui ont été formés à certainsgestes d’urgence notamment pour ce qui concerne les hématomes extra duraux.Les chirurgiens de la clinique d’Argonay effectuent des actes de neurochirurgie au CHRA àla demande : notamment le traitement des hématomes extraduraux (HED) ou desinterventions pédiatriques en urgence. Pour ce qui concerne la neurochirurgie, aucuneconvention n’existe entre les deux établissements. Il est à noter cependant l’existence d’uneconvention pour la réanimation.SIOS Inter région Sud-Est

2. Les objectifs2.1 Conforter et renforcer l’existantLes quatre CHU ont vocation à assurer une activité de neurochirurgie, y compris laneurochirurgie fonctionnelle cérébrale (NFC) et l’activité de neuroradiologie interventionnelle(NRI), tant pour les adultes que pour les enfants. Dans le cas de Rhône-Alpes, d’autresétablissements, pour une meilleure accessibilité aux soins, peuvent également assurer uneactivité de neurochirurgie adulte à condition d’être en mesure de répondre aux normes envigueur.L’inter régionalité devrait permettre de développer les coopérations inter CHU, pour ce quiconcerne la NCF en particulier, au titre de l’enseignement et de la recherche.Pour la NRI, l’arrêté du 8 juin 2005, par la liste d’actes de son annexe 3, et les décrets du19 mars 2007 ont donné un cadre réglementaire à cette activité.Il convient désormais de mieux structurer cette activité dans les CHU. L’effort doitnotamment porter sur la nécessaire collaboration de praticiens aux compétences spécifiques(neurochirurgiens, médecins anesthésistes, neuroradiologues), appartenant à des pôlesd’activité différents.Chaque site devra disposer d’un service ou d’une unité de neuroradiologie qui inclural’équipe de NRI mais aussi les neuroradiologues, anesthésistes et manipulateurs compétentsen NRI. Les anesthésistes devront être communs avec ceux intervenant en neurochirurgie.La NRI devra être individualisée et reconnue officiellement comme une sous-spécialité à partentière.Le lien avec les unités neurovasculaires devra être conforté dans le projet de service.La permanence des soins dans cette discipline impose un renforcement des effectifs desneuroradiologues interventionnels. Ce renforcement permettra, entre autres, d’envisager uneofficialisation du tableau des gardes et astreintes.2.11 Neurochirurgie pédiatrique en AuvergneLe principe d’unité de lieu regroupant sur un même site 16 « hospitalisation, bloc opératoire et,réanimation autorisée », tel que prévu par les décrets parus, ne peut connaître aucunedérogation.Le CHU de Clermont-Ferrand est le seul CHU de l’inter région concerné par laproblématique d’une activité de neurochirurgie et d’une activité de réanimation pédiatriqueinstallées sur deux sites distincts. Actuellement une réflexion est menée en interne en vue demettre en place une solution adaptée, conforme aux impératifs réglementaires. Une réunionpluridisciplinaire est ainsi programmée, associant représentants de la direction del’établissement et des équipes médicales concernées.Il est à souligner que l’opportunité et la nécessité de maintenir une activité de neurochirurgiepédiatrique en Auvergne, ne sont absolument pas remises en question.Il y a cependant lieu de regrouper sur un seul et même site le plateau technique deneurochirurgie et la réanimation pédiatrique.16Définition ministérielle du site : bâtiments non séparés par une voie publiqueSIOS Inter région Sud-Est

2.12 Neurochirurgie dans le bassin de ValenceL’avenir de la neurochirurgie dans ce bassin est conditionné au respect de la réglementation.Actuellement, l’activité de neurochirurgie pratiquée au centre hospitalier de Valence équivautà une extension de l’activité du CHU de Saint-Etienne dans le cadre de l’autorisation que cedernier détient.Cette situation ne pourra être conservée en l’état avec les nouvelles dispositionsréglementaires. Chaque site pratiquant la neurochirurgie, dans la limite des objectifsquantifiés du SIOS déclinés en nombre d’implantations par territoire de santé, devra disposerd’une autorisation spécifique au site.Dans tous les cas de figure, les dispositions réglementaires de la neurochirurgie au titre desconditions d’implantation et des conditions techniques de fonctionnement, ainsi que le seuild’activité, s’apprécieront par site et non par entité juridique.2.13 Neurochirurgie dans les bassins haut-savoyardsLa sécurisation des prises en charge des polytraumatisés en Haute-Savoie est à poursuivre.Il y a lieu de structurer et de mettre en place une permanence des soins et traiter, dans lesdeux bassins de Haute-Savoie, les urgences de premier niveau, évitant ainsi les transfertssur les CHU de Lyon ou Grenoble ou en Suisse.Cette structuration sur le bassin d’Annecy, en lien avec le réseau des urgences, passe par lacollaboration des établissements en lien avec le CHU de Grenoble, en utilisant notammentles compétences des neurochirurgiens du bassin.Plus largement, il convient de définir entre les établissements concernés une gradation de laprise en charge au niveau de l’arc alpin s’agissant des urgences neuro-traumatologiques,ainsi que de préciser le niveau et le mode de recours vers le CHU de Grenoble, à partir del’organisation à définir dans les deux bassins de Haute-Savoie.Il conviendra à cet effet de créer une nouvelle équipe de neurochirurgie, qui ne peut êtreenvisagée que par la collaboration de plusieurs partenaires, notamment hospitalouniversitaire.Un groupement de coopération sanitaire semble le mieux à même de garantirla cohérence de la démarche.2.2 Améliorer l’équipement de radio chirurgie en conditions stéréotaxiques de l’interrégion Sud-EstL’inter-région Rhône-Alpes - Auvergne souffre d’un déficit global d’offre dans le domaine dela radio chirurgie en conditions stéréotaxiques (RCS), thérapeutique alternative oucomplémentaire à la neurochirurgie pour le traitement des lésions du système nerveux.Eu égard au nombre important de patients potentiels (plusieurs centaines par an) quipourraient bénéficier de cette technique dans l’inter-région, il apparaît indispensable dedéployer cette modalité de prise en charge moins invasive.SIOS Inter région Sud-Est

Au contraire de Clermont-Ferrand qui traite plus de 100 patients par an, les établissementsrhônalpins orientent de nombreux patients sur d’autres centres français - Marseille ou Lilleprincipalement – mais avec des délais de prise en charge beaucoup trop longs qui réduisentde fait trop souvent l’alternative thérapeutique à la seule chirurgie.Le développement significatif au plan international de cette discipline suppose la création decentres dédiés transdisciplinaires pilotés par des neurochirurgiens, en coopération avec desradiothérapeutes et des radio physiciens référents pour la balistique.Dans l’inter région Sud-Est, cette orientation doit se traduire par 2 centres de traitementavec :- la confortation du centre auvergnat, qui répond aux besoins de RCS de sa zoned’attraction et qui bénéficie également d’un recrutement national (environ 15 à20 %) ; et son extension dans le cadre de coopérations inter régionales, dansles domaines intra et extra crâniens ;- la création d’un centre rhônalpin fédérant les activités des CHU de la régiondans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire (GCS). Ce centre seraexclusivement dédié à la pathologie intracrânienne. Il sera situé sur le campusde l’hôpital neurologique et neurochirurgical Pierre Wertheimer à Lyon.Ces deux centres, Lyon et Clermont-Ferrand, seront soumis aux conditions defonctionnement et notamment d’encadrement médical et paramédical définies par les articlesD. 6124-137 et suivants du code de la Santé publique.2.21 Le centre de Clermont-FerrandL’activité de radio chirurgie à Clermont-Ferrand a été créée en 1995, sous l’égide du CentreJean Perrin et du CHU, et a fortement participé aux avancées technologiques et médicalesau plan national. Elle s’appuie sur une étroite collaboration entre neurochirurgiens,radiothérapeutes, radio physiciens et neuroradiologues.L’environnement technologique associe une collimation X par micromultilame (Varian -américain ; BrainLab - allemand), un appareillage stéréotaxique multi usage (Leksell -suédois) et un système dosimétrique 3D multi plannings intégrant toutes les modalitésd’imagerie moderne (BrainLab).Compte tenu de son expérience avec plus de 500 patients déjà traités, l’équipe concernéesouhaite continuer son développement et étendre son activité au sein de l’inter région afin derépondre aux besoins en soins, mais aussi en confortant les activités de recherche et deformation déjà engagées. Sur ces derniers points les axes de cancérologie et d’imagerie(en particulier stéréotaxique en neurochirurgie fonctionnelle) sont particulièrement innovantset reconnus au plan international.Actuellement seules les pathologies intra crâniennes sont prises en charge, mais l’équipeveut s’étendre à l’extra crânien pour couvrir l’ensemble des pathologies du système nerveux.Au travers du SIOS qui souhaite le développement et l’organisation de cette activité au seinde l’inter région Auvergne - Rhône-Alpes, l’objectif est d’instaurer d’étroites collaborationsavec le futur centre rhônalpin, au sein d’un réseau d’excellence scientifique indentifiable auplan international.SIOS Inter région Sud-Est

2.22 Le centre rhônalpinLe SIOS retient le principe de création de ce centre en ce qu’il répond d’une part àl’accessibilité des patients à une technologie validée, plus précise, moins invasive et moinscoûteuse sur le plan social que la chirurgie « classique », et, d’autre part, à une volontéscientifique et universitaire ambitieuse.L’objectif du projet est de proposer une offre de soins pour les patients rhônalpins, maiségalement d’autres régions limitrophes. Cette thérapeutique fait aujourd’hui défaut en régionRhône-Alpes. Elle concerne potentiellement plusieurs centaines de patients, qu’aucun autrecentre n’est aujourd’hui en capacité d’accueillir.Il s’agit de proposer un projet clinique répondant à des indications larges : malformationsartérioveineuses, métastases, tumeurs bénignes, pathologie fonctionnelle (névralgies dutrijumeau 17 , épilepsie), mais également pathologie ORL, maxillo-faciale ou ophtalmique.L’interface entre activité clinique et scientifique sera réalisée par les unités de concertationclinique définies par thématique et chargées, outre la validation des indications sur dossierstransmises par des équipes extérieures au centre, d’élaborer les protocolesd’inclusion/exclusion par pathologie et d’initier les études prospectives de recherche clinique.Le travail de ces unités de concertation reposera sur les réseaux de télémédecine. Ellesseront privilégiées pour des discussions sur dossier entre les établissements du GCSLa masse critique d’activité visée et le nombre d’opérateurs permettra de développer unvolet scientifique coordonné par un conseil scientifique, pluridisciplinaire et multiétablissements.Composé de représentants des CHU partie prenante du GCS, le conseil scientifique sedonne pour mission de définir la politique médicale du centre, en terme de recrutement, defonctionnement, de choix stratégique dans le domaine de l’enseignement et de la recherche.Il s’articulera naturellement sur les instituts fédératifs de recherche en neurosciences deGrenoble et de Lyon.2.23 La coopération inter régionaleL’existence de deux centres dans l’inter région est rendue nécessaire du fait dudéveloppement des techniques d’irradiation stéréotaxique de plus en plus précises et del’élargissement des indications aux pathologies fonctionnelles, ouvrant la perspective d’undéveloppement significatif de l’activité.De plus, l’éloignement des CHU de Clermont-Ferrand et de Rhône-Alpes (300 km entreGrenoble et Clermont-Ferrand) autorise un renforcement du maillage du territoire national enradio chirurgie.Afin d’optimiser sur le territoire inter régional les compétences détenues dans les deuxrégions, des complémentarités entre les deux centres de Clermont-Ferrand et Rhône-Alpessont nécessaires sur les plans clinique, scientifique et universitaire.17Nerf sensitif de la faceSIOS Inter région Sud-Est

Sur le plan cliniqueUn comité multidisciplinaire inter régional associant des représentants médicaux etphysiciens des deux centres aura un objectif d’analyse et de concertation sur des cascliniques sélectionnés posant des problèmes délicats de prise en charge. L’orientation de laprise en charge proposée à l’issue de ces réunions tiendra compte des compétencescomplémentaires en radio chirurgie de chaque équipe. Ces réunions rempliront lesconditions pour être reconnues pour l’évaluation des pratiques professionnelles despraticiens.Sur le plan universitaire et scientifiqueDes demandes de PHRC 18 pourront émaner conjointement des deux centres, en fonction deprojets ciblés sur des pathologies ou des techniques, ce qui n’a jamais pu être envisagé àcette échelle en France, et d’ailleurs au-delà.Sur le plan de la formation universitaire, les équipes des centres de références s’associerontpour participer aux enseignements inter régionaux de 3 ème cycle universitaire (notamment dediplômes d’enseignement spécialisé) et de formation médicale continue.La création d’un diplôme interuniversitaire (DIU) spécifique de neuroradio chirurgie seraenvisagée en s’appuyant sur le pilotage neurochirurgical, la réflexion multicentrique etl’interdisciplinarité, trois points forts du projet de coopération inter régional. Actuellement enFrance il n’existe qu’un diplôme universitaire (DU) de radio chirurgie et radiothérapie enconditions stéréotaxiques intra et extra crâniennes 19 qui a une vocation relativementgénéraliste.Ces complémentarités se traduiront notamment dans le cadre d’une convention entre lesdeux centres de RCS, le centre rhônalpin et le centre de Clermont-Ferrand. Elles serontévaluées par les agences dans le cadre du suivi des orientations du SIOS.2.3 Favoriser l’utilisation de la télémédecineL’avis du neurochirurgien par télémédecine constitue, dans son principe, un progrès certainet un élément indiscutable d’amélioration de la prise en charge des patients à partir desétablissements périphériques dépourvus de cette spécialité médicale.Il devrait permettre également d’éviter a priori des transferts inutiles en neurochirurgie(patients inopérables ou au-delà de toute ressource thérapeutique). En conséquence ilconvient d’optimiser son utilisation, afin d’améliorer et d’anticiper notamment les difficultésd’aval au sortir des services de neurochirurgie.2.4 Se coordonner avec les structures d’urgence (services d’urgences - SAMU -SMUR)Les coopérations inter régionales en neurochirurgie et NRI nécessitent un travail étroit etcoordonné avec les structures d’urgences, SAMU et SMUR adultes et pédiatriques.18Programme hospitalier de recherche clinique19Université Paris VI, Pierre et Marie CurieSIOS Inter région Sud-Est

En particulier la démarche sur la structuration de la neurochirurgie dans le département de laHaute-Savoie (deux bassins) doit être intégrée à la prise en charge des urgences par leRéseau Nord Alpin des Urgences (RENAU).2.5 Mettre en place une instance inter régionaleAfin de faire vivre les propositions faites dans le cadre du SIOS de neurochirurgie et NRI etde permettre des échanges entre les professionnels sur les évolutions et les éventuellesdifficultés, il est prévu la mise en place d’une instance de concertation inter régionale sousl’égide des deux ARH.SIOS Inter région Sud-Est

Annexe 1Participants au groupe de travailCHU 38 :CHU 42 :CHU 63 :Pr. Chirossel (NC), Pr. Gay (NC), Pr. Le Bas (NRI), M. MariePr. Brunon (NC), Dr Duthel (NC), Pr. Barral (NRI), Dr Manera (NRI), Mme Lorca,M. Lepin, M. Nuti, M. KhennoufPr. Irthum (NC), Pr. Chazal (NC), Pr. Lemaire (NC), Dr Gabrillargues (NRI), DrChabert (NRI), M. SalagnacCHU 69 (Hôpital Wertheimer) :Pr. G. Perrin (NC), Pr. Sindou (NC : RCS), Pr. Turjman(NRI), M. P. AlfandariClinique Belledonne :Clinique du Tonkin :Clinique d’Argonay :CMCR Les Massues :SSR Neurochirurgie :Dr Fleury, M. BaronDr Remond (NC), M. ValentinDr Franck (NC), Dr Lapras (NC), M. FardatM. ChanteurDr Chantran, Dr Lausecker et M. Debat (Centre Romans-Ferrari)ARH Auvergne (DRSCMA 21 ) :ARH Rhône-Alpes :Dr Manaoui, médecin conseilDr Annino, MIR Adjoint (DRASS)Dr De Mey, médecin conseil (DRSM)21Direction régionale du service du contrôle médical de la région AuvergneSIOS Inter région Sud-Est

Annexe 2RéférentielsTextes généraux :- Articles L. 6121-1 à 4, L. 6122-1 et 2, L. 6123-1, L. 6124-1, R. 6122-25 12° et 13° ducode de la santé publique.- Articles L. 6121-1 à 4, L. 6122-1 et 16, R. 6122-15 12°et 13 du code de santé publique.- Décret n° 2006-73 du 24 janvier 2006 relatif aux a ctivités de soins faisant l’objet d’unschéma inter régional d’organisation sanitaire prévu à l’article L. 6121-4 du code de santépublique.- Décret n° 2007-364 du 19 mars 2007 relatif aux con ditions d’implantation applicables auxactivités de soins de neurochirurgie et modifiant le code de la santé publique(dispositions réglementaires)- Décret n° 2007-365 du 19 mars 2007 relatif aux con ditions techniques de fonctionnementapplicables aux activités de soins de neurochirurgie.- Décret n° 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux con ditions d’implantation applicables auxactivités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et modifiant lecode de la santé publique (dispositions réglementaires).- Décret n° 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux con ditions techniques de fonctionnementapplicables aux activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie.- Arrêté du 24 juin 2006 fixant les groupes de région prévus à l’article L. 6121-4 du codede la santé publique.- Arrêté du 8 juin 2005 relatif aux objectifs quantifiés de l’offre de soins prévus à l’articleL. 6121-2 du code de la santé publique et son annexe.- Arrêté du 19 mars 2007 fixant l’activité minimale des établissements pratiquant lesactivités de soins de neurochirurgie prévue à l’article R. 6123-103 du code de la santépublique.- Arrêté du 19 mars 2007 fixant l’activité minimale des établissements pratiquant lesactivités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie prévue à l’articleR. 6123-110 du code de la santé publique.- Circulaire DHOS/04/2006/97 du 6 mars 2006 relative aux schémas inter régionauxd’organisation sanitaire.- Lettre de mission cosignée par les deux directeurs d’Agence régional de l’hospitalisationà l’attention du docteur Sylvie Manaoui, médecin conseil à la Direction régionale duservice du contrôle médical de la région Auvergne et du docteur Marie-Christine Annino,médecin inspecteur régional adjoint en Rhône-Alpes.SIOS Inter région Sud-Est

Autres référentiels consultés (Réanimation adulte et pédiatrique) :- Articles R. 6123-33 à 38-7, articles D. 6124-27 à 34-5, articles D. 6124-104 à 120 ducode de la santé publique.- Décrets n° 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux ét ablissements publics ou privéspratiquant la réanimation et décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditionstechniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements pourpratiquer les activités de réanimation, soins intensifs et surveillance continue (modifiéesultérieurement).- Décrets n° 2006-72 et 74 du 24 janvier 2006, relat ifs à la réanimation et surveillancecontinue pédiatriques.- Arrêté du 4 août 2006 fixant l’activité minimale annuelle des unités de réanimationpédiatrique et de réanimation pédiatrique spécialisée.- Circulaire DHOS/SDO/2003/413 du 27 août 2003 relative aux établissements publics etprivés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue.- Circulaire DHOS/O n° 2006/396 du 8 septembre 2006 relative à l’application des décretsn°2006-72 et 74 du 24 janvier 2006 relatifs à la ré animation pédiatrique.Recommandations ANAES (devenue HAS) :- Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce - Janvier 1998.- Anévrismes intracrâniens rompus : occlusion par voie endovasculaire versus exclusionpar microchirurgie - Juin 2000.- Evaluation clinique et économique de la radio chirurgie intracrânienne en conditionsstéréotaxiques - Mai 2000.- Rapport d’étape : évaluation de la stimulation cérébrale profonde dans la maladie deParkinson idiopathique - Juin 2002.Circulaires ministérielles en lien avec les activités de neurochirurgie et de neuroradiologieinterventionnelle par voie endovasculaire :- Circulaire DHOS n° 2002-288 du 3 mai 2002, relativ e à la création d'unités de soinsdédiées aux personnes en état végétatif chronique ou pauci - relationnel.- Circulaire DHOS/DGS/DGAS n° 2003-517 du 3 novembre 2003, relative à la prise encharge des accidents vasculaires cérébraux.- Circulaire DHOS n° 280 du 18 juin 2004, relative à la filière de prise en charge sanitaire,médico-sociale et sociale des traumatisés crânio-cérébraux et des traumatisésmédullaires.- Circulaire n°DHOS/04/2007/108 du 22 mars 2007 rela tive à la place des unités neurovasculaires dans la prise en charge des patients présentant un accident vasculairecérébral.SIOS Inter région Sud-Est

Documents de travail diffusés en réunion :- Projet de développement de l’activité de radio chirurgie en neurosciences au niveau del’Inter région Auvergne - Rhône-Alpes (Neurochirurgie - radiothérapie, Clermont-Ferrand,Décembre 2006).- Projet médical « Centre Rhône-Alpes de Radio chirurgie dédié au systèmenerveux » (version du 8 janvier 2007).- Document de travail actualisé (transmis le 19 juin 2007) relatif aux propositions du sousgroupede travail « SIOS Radio chirurgie en condition stéréotaxiques (RCS) » ; « Projet63 - Rhône-Alpes, Neuro-radio chirurgie en conditions stéréotaxiques : le besoin de deuxcentres dans l’Inter région ».- Diaporama « Centre Rhône-Alpes (Auvergne ?) de Radio chirurgie Stéréotaxique : unprojet inter régional de radio chirurgie dédié au système nerveux, organisé en réseau ».- Mail DHOS du 29 mai 2007 relatif à la définition d’appareil « dédié » en RCS.- Courrier du 21 mars 2001 cosigné par les deux directeurs d’ARH et réponse de la DHOSen date du 20 avril 2007 - Objet : « Conditions pour l’activité de neurochirurgie mixte(adulte et pédiatrique) ».- Mail de la DHOS en date du 30 mai 2007 relatif à l’autorisation de neurochirurgie auCH de Valence.- Compte-rendu de la réunion du 18 avril 2007 du sous-groupe de travail « Neurochirurgieen Haute-Savoie ».- Document transmis par les représentants du centre médical de rééducation pédiatriqueRomans-Ferrari : « Document pour le SIOS de Neurochirurgie en pédiatrie ».- Courrier adressé au ministère le 2 juin 2007 (neurochirurgie et réanimation) remis par lesneurochirurgiens de la clinique d’Argonay le 21 juin 2007.- Projet de circulaire DHOS relatif aux activités de soins de neurochirurgie (document detravail diffusé à l’occasion de la réunion des correspondants régionaux au ministère le8 juin 2007).- Projet de circulaire DHOS relatif aux activités interventionnelles par voie endovasculaireen neuroradiologie (diffusé également le 8 juin 2007).SIOS Inter région Sud-Est

Annexe 3Objectifs quantifiés de l’inter région Sud-EstNeurochirurgie AdulteObjectif pour Auvergne - Rhône-Alpes(dont un site pour l’Auvergne)Sites de court séjourMiniMaxi06 07Neurochirurgie PédiatriqueObjectif pour Auvergne - Rhône-Alpes(dont un site pour l’Auvergne)Sites de court séjour04Neuroradiologie interventionnelleObjectif pour Auvergne - Rhône-Alpes(dont un site pour l’Auvergne)Sites de court séjour04SIOS Inter région Sud-Est