Qu'est-ce qu'un atelier santé » ? L'expérience des Comités d ... - Ipcem

PRATIQUESSanté publique 2005, volume 17, n o 1, pp. 121-134« Qu’est-ce qu’un atelier santé » ?L’expérience des Comitésd’Éducation pour la Santédes Pays de la Loire“Evaluating health workshops”:the experience of health education committeesin the Pays de la Loire regionP. Lamour (1) , L. LeHélias (1) , P. Berry (1) , A. Cubas (1) , P. Lombrail (2)Résumé : Les cinq comités départementaux d’éducation pour la santé (CODES)conduisent des projets d’éducation pour la santé destinés à des participants endifficultés sociales, dénommés « atelier santé ». Ces ateliers santé se déroulent surplusieurs séances collectives pour un accompagnement et une reconnaissanceattentive des besoins de santé de public ayant peu l’habitude de s’exprimer ou d’êtreentendu sur ce sujet. Une évaluation de 7 sur 47 ateliers est conduite par le CREDEPS-Nantes. Chacun des 7 ateliers bénéficie d’une préparation d’une durée moyenne de31 heures-personnes. En moyenne, 9 séances, d’une durée de 2 heures trente, pendant32 semaines, sont organisées avec 8 à 9 participants. 85 % des participants sontsatisfait en fin de séance. La moitié des 37 participants, interrogés six mois après lesateliers santé, déclare que leur état de santé s’est un peu ou beaucoup amélioré depuis.L’évaluation montre qu’il faut mieux définir les objectifs opérationnels afin de clarifier lesintentions des intervenants vis-à-vis d’un public qui pourra d’autant mieux entrer dansun débat critique. Les ateliers répondent aux critères de définition d’un projetd’éducation pour la santé : négociation de la demande, participation des personnesbénéficiaires à divers stades du projet, durée moyenne et petit effectif compatible avecl’accompagnement dans le temps du public. Même si l’évaluation des résultats et desimpacts reste soumise à des difficultés méthodologiques complexes, ces atelierssemblent avoir été très appréciés, par les participants comme par les demandeurs, avecdes effets observés dans la vie de certains, incitant à la poursuite de ce type de projet.Summary: The five health promotion and education committees (CODES) from the Paysde la Loire region are carrying out health promotion projects involving sociallydisadvantage people. These projects are referred to as ateliers santé (literally meaning“health workshops”). These interventions are conducted over a series of participatory(1) CREDEPS, 85, rue Saint-Jacques, 44093 Nantes Cedex 1, France.(1) PIMESP, CHU de Nantes.(2) PIMESP, CHU de Nantes.Tiré à part : P. Lamour Réception : 18/03/2003 - Acceptation : 18/07/2004

122P. LAMOUR, L. LEHÉLIAS, P. BERRY, A. CUBAS, P. LOMBRAILsessions, which creates a more supportive structure to guide people with difficultiesassisting them to better recognise and formulate their health needs, as they are normallypart of a population group which is neither accustomed to expressing their health needsnor to being heard on this subject.At present little is known about these projects; therefore the Inter-regional anddepartmental health education committee from Nantes chose to carry out an evaluationof 7 of the 47 existing “workshops”. Each one of the seven interventions required anaverage of 31 hours of preparation. Overall, there were 9 sessions organised with 8 to9 participants, each lasting for the duration of 2.5 hours, held over a period of 32 weeks.At the end of each session, 85% of the participants claimed that there were satisfied.When questioned six months after the end of their “workshop”, half of the 37 participantsreported that their perceived health status was a little or much better after having takenpart in the process. The evaluation demonstrates that a more clear definition of theoperational objectives is necessary in order to promote increased input from theparticipants and to clarify the intentions of the project team towards a population groupwhich needs a means by which it can enter into this critical debate. The process appearsto be in accordance with the criteria and goals of health promotion: negotiation of thecontent, participation of members of the target audience throughout various stages of theproject, and adjustment of the size and scale of the project being to involve a small totalnumber of participants in order to favour effective follow up. Although evaluating theeffectiveness and impact of such interventions is difficult and complicated by complexmethodological questions, these “workshops” seem to have been greatly appreciatedboth by those who requested them and those who participated in them, with encouragingresults having been witnessed in the lives of certain participants, which all serves as anincentive to pursue this kind of project.Mots-clés : éducation pour la santé - précarité.Key words : health education - instability - disadvantaged population.Introduction, objectifIl est admis qu’un quart de la populationen France est en situation deprécarité sociale [10] et les inégalitésen santé s’aggravent [13] dans unpays pourtant réputé pour l’excellencede son système de soins.La prise de conscience des pouvoirspublics se traduit par différentes circulaires(dont celle relative à la loi n° 98-535du 29 juillet 1998 de lutte contre lesexclusions) et a conduit les décideursà introduire des Programmes Régionauxd’Accès à la Prévention et auxSoins (PRAPS). Les PRAPS visent àdévelopper des programmes de préventionen direction des populationsprécarisées par des interventions surdes problèmes ou des déterminantsde santé ou des actions de santé globales,en particulier au niveau descommunes ou des quartiers. Dans larégion des Pays de la Loire, les quatreComités d’Éducation pour la Santé(CODES) et le CREDEPS-Nantes ontsigné des conventions avec leurDDASS pour mettre en œuvre cetravail sous forme d’ateliers santé.À notre connaissance, il existe peude travaux publiés en France visant àdécrire comment un dispositif législatifnational, relayé par des programmesrégionaux, à l’origine d’appels d’offres,a été mis en œuvre à l’échelon localet ce qu’il a produit. Le but de ce travailest d’évaluer les moyens et lesprocédures de l’expérience qui a étémenée. Quarante-sept ateliers santérépondent aux critères d’inclusionsuivants : être menés dans le cadrede conventions signées au titre d’unedéclinaison départementale du PRAPS,avoir débuté entre le 1 er janvier 2000et le 31 décembre 2001 et correspondreà une action menée au contactdirect d’un public en difficultés sociales.

« QU’EST-CE QU’UN ATELIER SANTÉ » ?L’EXPÉRIENCE DES COMITÉS D’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ DES PAYS DE LA LOIRE123Nous commencerons par décrire cequ’est un atelier santé puis la méthoded’évaluation utilisée avant de rapporterles résultats de cette analysesur 7 sites et de discuter de l’intérêtde poursuivre ces ateliers.MéthodesDéfinition d’un atelier santéIl consiste à organiser une rencontreentre des professionnels de lapromotion de la santé et un public endifficultés sociales. L’atelier santé,qui se déroule sous forme de plusieursséances collectives, vise à êtrele lieu d’une reconnaissance attentivedes besoins de santé de publicsayant peu l’habitude de s’exprimer oud’être entendus sur ce sujet. Il a pourbuts principaux le renforcement del’estime de soi, le développementdes compétences, des savoirs, savoirfaireet savoir-être. Il cherche à sensibiliserle public aux questions desanté, à développer une réflexion critiqueet des capacités à agir sur sasanté et son environnement. Cetterencontre est l’occasion d’échangesinformels, pouvant conduire à entreprendretous types d’actions créativessur un thème de santé. Les méthodesd’intervention et le contenu des séancesmises en œuvre sont multiples.Un atelier est organisé pour moinsd’une trentaine de personnes rencontréesdans des dispositifs de retourvers l’emploi, des Centres d’Hébergementet de Réinsertion Sociale (CHRS),des associations caritatives, voire desquartiers, ou en milieu pénitentiaire.Les moyens utilisés par les intervenantspour l’animation des séancessont variés. Suivant les conceptsd’éducation pour la santé [2], il s’agitde prendre en compte les représentationsdes participants, progressivementperçues grâce à un climat deconfiance créé au travers d’interventions,qui nécessitent un accompagnementdans la durée pour un nombreréduit de participants.Choix des terrains d’évaluationD’un commun accord entre leséquipes des CODES et le CREDEPSchargé de cette évaluation, sept ateliersont été choisis pour une évaluationde procédure. Il s’agit d’un foyerd’hébergement de femmes célibataires,d’un centre social, d’un chantier d’insertion,d’une association caritative,d’un Centre Communal d’ActionSociale, d’un atelier d’apprentissagede lecture et d’écriture et enfin d’unchantier collectif associatif.Outils d’évaluationPour procéder à l’évaluation, nousavons élaboré quatre outils : une grilled’analyse des documents écrits, une« enquête-encadrant » auprès des professionnelsau contact quotidien avecles usagers, une « grille-séance » ougrille d’analyse de chacune desséances d’un atelier santé et une« enquête-participant » auprès despersonnes ayant bénéficié des atelierssanté. Celle-ci a été menée, par entretien,souvent « à distance » des ateliers,ce qui permet d’avoir une approchede ce que deviennent les effetsressentis pendant ou dans les suitesimmédiates de l’atelier. Au-delà dequelques indicateurs quantitatifs, cesoutils utilisent des questions semiouvertes et/ou des affirmations appréciéesselon une échelle de cotationsimple (0 : pas du tout, 1 : très partiellement,2 : en grande partie et 3 : entièrement).L’évaluation de la pertinence desobjectifs est mesurée en comparantla façon dont sont conçus les objectifsdes ateliers santé par les intervenantset par les encadrants. Les pre-

124P. LAMOUR, L. LEHÉLIAS, P. BERRY, A. CUBAS, P. LOMBRAILmiers sont analysés au regard de7 critères identifiés par Cherbonnier [5]qui supposent qu’un objectif doit être :centré sur les résultats, pertinent, réalisable,réaliste, défini dans le temps,visant une population précise etmesurable. Les seconds sont analysésen fonction de leur degré de cohérenceet de complémentarité ou nonavec les premiers. Ainsi l’outil d’évaluationdes documents écrits a permisl’analyse de 25 objectifs rédigés. Ellefait l’objet de deux analyses par deuxpersonnes différentes.L’évaluation des procédures desateliers santé a été analysée sousl’angle de leur préparation, du contenudes séances, ainsi que de l’implicationou non des participants dans le montagedu projet et leur participation. Lerecueil d’informations sur des « phrasesclefs des participants pendant laséance » [16], permettent d’apprécierle déroulement des ateliers santé.L’évaluation des résultats et del’impact est centrée sur le degré desatisfaction des participants. Ce travailn’a ni la possibilité ni les moyensd’évaluer les résultats de ces interventionsen termes de bénéfices objectifsà long terme sur la santé des participants,toute relation causale paraissantpar ailleurs difficile à établir. Cependantle recueil d’informations surdes événements marquants survenusdans la vie des participants entre deuxséances ou six mois après, permet decerner quelques impacts.Au total « l’enquête-encadrant » aété utilisée auprès de 22 encadrants,soit 3 en moyenne par site. La « grilleséance» a été utilisée par les 7 intervenantseux-mêmes. « L’enquêteparticipant» a permis de recueillir l’avisà distance de 37 participants, soit 60 %des ceux qui ont bénéficié de ces7 ateliers santé. Sur les 37 participantsrencontrés, 60 % sont des femmes(comme pour l’ensemble des 47 ateliers)et 80 % ont entre 25 et 50 ans,50 % vivent seuls et 90 % d’entre euxn’ont pas d’activité professionnelle.RésultatsLes projets couvrent une périodemoyenne de 32 semaines, soit 7 mois.Un atelier dure moins de 3 mois et2 ateliers durent plus d’un an.Pertinence des objectifsTous les ateliers santé étudiés ontfait l’objet d’une rédaction écrited’objectifs. Tous ont des objectifsspécifiques définis, 4 ateliers sur 7n’ont pas défini d’objectifs généraux,et 3 ateliers sur 7 les ont complétéspar des objectifs opérationnels.En référence aux 7 critères, on noteque les objectifs spécifiques définissont plus centrés sur des activités quesur les résultats visés par les atelierssanté. Mais une lecture attentive montrequ’ils mêlent des objectifs très centréssur les résultats attendus, comme parexemple : « développer une image de soipositive préalable à un comportementfavorable au maintien de sa santé » etd’autres qui décrivent une activité prévue,comme par exemple : « repérerdes personnes ressources à l’intérieurcomme à l’extérieur du foyer ». La plupartdes objectifs spécifiques contribuent« en grande partie » ou presque« entièrement » aux buts poursuivis.Aucun n’est énoncé sans aucun rapportavec les buts poursuivis. La plupartparaissent « en grande partie » réalisteset réalisables. Aucun ne fixe delimite de temps et un seul atelier préciseexplicitement le public rencontrédans l’atelier santé. Les objectifs sontjugés « très partiellement mesurables »et, tels qu’ils sont rédigés, ils ne permettentpas de préciser sur quel critèrequalitatif ou quantitatif il seraitpossible de les mesurer précisément.

« QU’EST-CE QU’UN ATELIER SANTÉ » ?L’EXPÉRIENCE DES COMITÉS D’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ DES PAYS DE LA LOIRE125L’analyse des objectifs expriméspar les 22 encadrants enquêtés montrequ’ils sont « en grande partie » cohérentspar rapport aux objectifs telsqu’ils étaient rédigés par les intervenants.Deux ateliers sont jugés « entièrement» cohérents. La cohérence sur2 autres est jugée « très partielle » auvu des déclarations des encadrantscomme : « faire prendre consciencedes risques qu’il y a à faire desexcès » ou « travailler sur l’améliorationdes conditions de travail ». Dansl’esprit des évaluateurs, la cohérences’entend aussi en termes de complémentaritéou d’incompatibilité. Ainsion peut noter quelques objectifs pertinentsrelevés au cours des entretiensqui ne figurent pas sur lesdocuments écrits comme : « permettreà l’équipe encadrante de s’approprierune méthode et des supports pourpoursuivre l’action », ou « changerquelques habitudes dans la vie dufoyer ».Préparation des ateliers santéQuatre ateliers sur 7 ont bénéficiéd’un comité de pilotage regroupanten moyenne 3 à 4 personnes. Lamoyenne d’heures consacrées parl’ensemble des intervenants et encadrantspour préparation, supervision,réunion de bilan en cours ou en fin deprojet est de 31 heures-personnes.Un atelier y consacre moins de10 heures et 2 ateliers y consacrentplus de 50 heures. Il n’y a pas de lienentre l’existence ou non d’un comitéde pilotage et le volume d’heures depréparation. Tous les ateliers ontinformé les participants de vive voix,que ce soit par l’intermédiaire del’équipe encadrante ou directementpar des rencontres entre les intervenantset les participants, avant lamise en place de l’atelier santé, cequi leur permet d’intervenir sur la préparation(cas de 3 ateliers).Déroulement d’un atelier santéToutes les équipes ont réalisé lenombre de séances prévues préalablementdans un protocole avec lesencadrants, soit 9 séances en moyennepar atelier. Un seul fait exception :les 5 séances prévues ont donné lieu à21 séances, soit 4 fois plus que prévu,du fait de la création de sous-groupes.Du fait du fonctionnement atypique decet atelier, par rapport aux autres, iln’a pas été retenu dans les calculs suivants.En moyenne une séance dure2 heures 30. En dehors des temps depréparation de séance, il y a eu265 heures-personnes de conceptionet de suivi de l’atelier santé pour985 heures-participants, soit un rapportde 1 à 3,7. Un atelier comptabilise36 heures de préparation et suivipour 365 heures d’intervention, soit unrapport de 1 à 10, quand un autrebénéficie de 68 heures de préparationet suivi pour 50 heures d’intervention.Ceci inclut le temps de préparationindividuel de l’intervenant évalué enmoyenne à 1 h 30 par séance. Lenombre moyen de personnes pouvantpotentiellement bénéficier de ces ateliersau moment souhaité est de 8 à9 personnes pour 8 participants effectivementprésents. Il n’est pas observéde diminution du nombre de participantsprésents au fil de l’atelier.Animation des ateliers santéSix ateliers sur 7 ont pris l’avis desparticipants sur les thèmes pouvantêtre abordés au cours des séancessous forme d’un débat collectif. Tousles ateliers ont utilisé des outils pédagogiquesprécis et ont adapté leurs interventionsau fur et à mesure du déroulementdu projet. Deux ateliers ontaussi partagé ces adaptations avec lesparticipants. Cinq ateliers, ayant relevérégulièrement l’indicateur de participationdu public, permettent d’établirune moyenne globale jugée « bonne »

126P. LAMOUR, L. LEHÉLIAS, P. BERRY, A. CUBAS, P. LOMBRAILpar les intervenants. Quatre atelierssur 7 ont utilisé des grilles de satisfactiondes participants au cours d’aumoins 2 séances ; 18 séances sur 43en bénéficient et le taux moyen de réponses« à connotation positive » desparticipants, quelles que soient lesquestions, est de 80 %. Ces donnéesont été complétées par la lecture desnombreuses notes prises par les intervenantsau fil des séances. Les pointspositifs se partagent entre des remarquestant sur le fond : « expressiond’intérêts très personnels par les usagers» ou « meilleure compréhensionde certaines attitudes liées à laconsommation de toxiques » que surla forme : « qualité de la participation ;variété des points de vue entendus ;beaucoup de respect dans le déroulementdes débats ». Sur la forme, ilstémoignent d’une évolution positiveau fil des séances : « certains s’exprimentplus concrètement sur leur étatde santé ; forte croissance du groupe ;prise en charge spontanée par le grouped’un certain nombre de démarches(courrier, contacts téléphonique, etc.) ;le public n’hésite plus à interpeller lesintervenants sur leur propre conceptiondes sujets ; nette amélioration de« l’image de soi » des participants quise traduit concrètement (coiffure,tenue vestimentaire, maquillage) ». Lespoints négatifs se partagent entre desremarques tant sur le fond : « des problèmestrop personnels sont exprimés; le manque de vocabulaire decertaines personnes limite l’exercicedu débat ; une personne ne s’y retrouvepas du tout… » que sur la forme :« méthode utilisée peu adaptée ; séancetrop courte pour avoir réellementun impact ; public peu intéressé par ladélivrance d’une information « toutefaite », ou témoigne d’une évolutionnégative au fil des séances : « attentionà l’habitude qui s’installe au fil desséances ». Le tableau I liste quelquesexemples de faits marquants survenusau cours des séances que les intervenantsont noté ainsi que des phrasesclefs prononcées par les participants.Impacts attribuablesaux ateliers santéDes faits marquants ou des effetsattribués aux ateliers santé ont étérecueillis auprès des 22 encadrantsdes 7 ateliers évalués (tableau II). Ilssemblent témoigner globalement del’instauration d’une dynamique collectivefavorisant la prise de consciencevoire certaines initiatives individuellesde participants relevant du soin ouplus largement de déterminants de lasanté.Les 37 participants interrogés sixmois après les ateliers gardent dessouvenirs précis : 90 % d’entre eux serappellent le nom de l’intervenant(e),97 % peuvent citer des thèmes abordéset se rappellent le nombre de personnesprésentes, 95 % gardent unbon ou très bon souvenir de l’expérience.La plupart ont une « bonne »appréciation globale des ateliers (95 %,dont 46 % « très bonne » pour les femmescontre 35 % pour les hommes :52 % de « très bon souvenir »). Ils lesjugent utiles (90 %), peuvent citer uneou deux choses utiles apprises pendantles séances (82 %) même si certainsdéclarent qu’il y a eu aussi deschoses inutiles (37 %). La moitié d’entreeux en ont parlé à leur entourage et lamajorité (85 %) est prête à proposerce type d’ateliers à des personnesqu’elles connaissent. « Apprendre deschoses nouvelles » et « rencontrer desgens » sont les 2 priorités des participantsavant « mieux comprendre deschoses qui vous intéressent » et« pouvoir parler de questions qui vouspréoccupent » (figure 1). « Qu’il sachevous écouter » est la première qualitéattendue de l’intervenant, sans différenceentre les hommes et les femmes(figure 2). Sur l’utilité d’autres ateliers

« QU’EST-CE QU’UN ATELIER SANTÉ » ?L’EXPÉRIENCE DES COMITÉS D’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ DES PAYS DE LA LOIRE127Tableau I : Exemples de propos recueillis par les intervenants concernant les participants.◆ Faits marquants repérés par les intervenants lors des séances– beaucoup de questions profondes sur la relation mère/fille, sur l’image de soi– apport très personnel de quelqu’un sur sa propre consommation de médicaments– le jeu des photos comparatives « enfance/aujourd’hui » démontre l’ampleur de la dégradationphysique subie par ces usagers– une femme déclare que cela « ne lui apporte rien du tout »– une femme explique « son déclic » dans la compréhension du stress◆ Phrases clefs des participants prononcés lors des séances– « ce que vous faites est très bien, même si j’étais un peu réservé au début… »– « ce qui se passe dans la tête, c’est important et plus difficile à régler qu’un problème de santé »– « nous n’avons pas à régler des petits stress, mais des choses très graves »– « les ateliers me servent à apprendre des choses, à m’exprimer mieux, à dire ce que je pense »– « maintenant qu’on a abordé ce sujet, je peux en parler, sinon, non »– « c’est bien d’avoir des documents, c’est mieux de rencontrer les gens »Encadré : Exemples de propos recueillis auprès des participants.◆ des avis positifs sur leur santé globale– je me sens mieux dans ma peau– je me sens mieux car j’ai pris conscience de la vision négative que j’avais sur moi-même– j’ai appris des choses aux autres, cela m’a redonné confiance en moi◆ des compétences acquises au cours des séances– j’ai appris à lire des notices (alimentation)– j’ai appris des choses sur la famille– j’ai mieux appris à équilibrer un repas– j’ai compris comment m’affilier à la CMU et renouveler ma carte◆ des avis mitigés sur leur santé globale– j’ai appris des choses sur le sommeil mais je ne dors toujours pas mieux– j’ai appris des choses mais que je ne peux pas appliquer à la maison◆ des arguments avancés pour convaincre d’autres personnes de participer :– on apprend beaucoup de choses– on a des réponses sans être pris pour des idiots– c’est différent de ce qu’on a d’habitude. Il n’y a pas de bourrage de crâne– cela fait réfléchir◆ Exemples de facteurs explicatifs avancés par ceux qui pensent que leur état de santés’est « beaucoup » ou « un peu amélioré » depuis ces ateliers santé :– j’ai changé ma manière d’être– cela m’a permis de connaître d’autres personnes– j’ai un meilleur moral, j’ai plus d’envies– je mange mieux et j’ai meilleur sommeil– je fume moins et je fais des efforts sur mon alimentation– je fais plus attention à mon hygiène de vieune seule femme pense « qu’il n’estpas utile d’organiser d’autres atelierssanté sur le même modèle concernantd’autres sujets ». Parmi les 31 réponses,les thèmes proposés relèvent dechamps très vastes : biomédical(cancer, sida, vaccins, dépistage), habitudesde vie (alcool, tabac, sommeil,stress, alimentation, sexualité, risque),vie sociale (délinquance, problèmes desociété, enfants, pollution, handicap,difficultés de vie en général, travail),vie personnelle et familiale (vieillissement,« look », problèmes familiaux,relations parents-enfants). Leurs propossur les questions ouvertes « en quoi lesateliers ont-ils été utiles ou inutiles »,« quels seraient vos arguments pourconvaincre d’autres usagers de venir »ou « Si votre état de santé s’est amélioréou dégradé, pouvez-vous expliquerpourquoi ? » sont portés dans l’encadré.

128P. LAMOUR, L. LEHÉLIAS, P. BERRY, A. CUBAS, P. LOMBRAILTableau II : Propos tenus par des encadrants lors de l’enquête sur site.◆ Effets positifs concernant l’ensemble des participants– les participants ont retrouvé confiance en eux, beaucoup ont changé et durablement– l’atelier leur a permis de mieux développer leur projet personnel– cela a permis de mettre à plat de fausses idées– les participants ont appris des choses qui leur sont très utiles en pratique– il y a eu beaucoup de prises d’initiatives dans les suites de ces ateliers– cela ouvre pour certains des perspectives personnelles d’avenir comme des envies de formation,de projet de travail, etc.– les ateliers ont suscité globalement un fort intérêt et un haut degré de satisfaction– les ateliers ont créé une cohésion positive du groupe au sein de cette structure collective– les ateliers sont un moteur de décision individuelle de soin, de meilleure hygiène– certains ont travaillé chez eux pour faire avancer le projet au sein de l’atelier santé– il y a eu des mises en valeur de leurs savoir-faire– certains thèmes sont maintenant plus faciles à aborder comme leur consommation d’alcool– les résidentes ont sévèrement critiqué l’alimentation du foyer dans les suites de l’atelier santé– les participants des ateliers en ont beaucoup parlé à ceux qui ne pouvaient pas y participer◆ Effets positifs concernant des participants en particulier– une participante a totalement changé d’image (tenue vestimentaire, coiffure, etc.)– une participante s’est longuement exprimée sur le problème de l’alcool– une femme a entamé des démarches de soins en lien avec un thème abordé lors d’un atelier– une femme a moins mal au dos et fait des exercices de souffle lorsqu’elle est stressée– deux femmes, ayant refusé le frottis du bilan de santé, l’ont ensuite accepté grâce aux ateliers– deux personnes ont trouvé du travail depuis…◆ Effets négatifs concernant l’ensemble des participants avec des effets globaux– globalement ces ateliers ont eu peu d’impact– les hommes n’ont pas beaucoup apprécié ces ateliers– il y a eu des problèmes de gestion de groupe et d’animation– les informations ne sont pas mises en pratique– ce n’est pas tellement que les femmes mangent mieux, elles savent qu’elles mangent mal, c’est laseule chose qui a changé…– les femmes connaissent les lieux de soins, mais elles n’y vont pas pour autantpouvoir parler de questionsqui vous préoccupent54mieux comprendre des chosesqui vous intéressent67rencontrer d’autres gens79apprendre des choses nouvelles81Figure 1 : Attentes des participants (28 participants répondent à la question : « Pourriezvousclasser, par ordre d’importance, ce qui vous semble le plus important lorsque vousparticipez à un atelier santé ? » (De 4 pour le plus important, à 1 pour le moins important).

« QU’EST-CE QU’UN ATELIER SANTÉ » ?L’EXPÉRIENCE DES COMITÉS D’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ DES PAYS DE LA LOIRE129qu’il sache vous accompagneret vous encourager69qu’on le comprenne facilementlorsqu'il donne des informations70qu’il connaisse bien les problèmesdont il parle77qu’il sache vous écouter91Figure 2 : Qualités attendues des animateurs (26 participants répondent à la question :« Quelles sont pour vous les qualités les plus importantes de l’animateur de cet atelier ? »(De 4 pour le plus important à 1 pour le moins important).DiscussionLimites méthodologiquesLe champ d’analyse de ces atelierss’est restreint à 7 sur les 45 ayant eulieu à la même période. Ils n’ont pasété tirés au sort, mais choisis par lesintervenants de terrain, afin d’atténuerla perception de « contrôle normatif »habituelle dans ce type de démarche.Cependant les caractéristiques principalescomme nombre de personnes,sexe, nombre de séances et duréedes séances de ces 7 ateliers sontidentiques à celles de l’ensemble des47 ateliers santé menés dans la régionà la même période.La subjectivité de certains critèrespeut également être discutée. Ainsil’intervenant est parfois invité à apprécierlui-même le « degré global de participationdes bénéficiaires » à la séanceou indiquer son « degré de satisfactionpar rapport au déroulement global desa séance ». Dans la pratique, l’autoévaluationpar l’intervenant lui-mêmed’un certain nombre d’observationsdonne souvent une bonne indicationsur le déroulement de celles-ci. Il enest de même pour l’évaluation des objectifs,qui ont fait l’objet d’une cotation« subjective » de la part des évaluateurs.Cette méthode ne prétend àaucune justification « scientifique »mais a révélé des appréciations quiont beaucoup interrogé et fait progresserles intervenants de ces ateliers.Quelques indicateurs quantitatifs ontété recueillis. Chacune de ces informations« brutes » a peu de sens isolémentet indépendamment du contexte.Ainsi une séance, qui a réuni 5 personnes,peut paraître un échec dansune résidence qui accueille 200 personnes.Ce n’est pas un échec dansun foyer d’hébergement d’urgenced’une dizaine d’usagers particulièrementmarginalisés. C’est l’évolutionde ces paramètres entre différentesséances au sein d’un même projet ouentre 2 projets proposés dans deslieux différents qui est intéressante àanalyser. De même le taux de personnesattendues par rapport aunombre de personnes effectivementprésentes traduit mieux l’intérêt ounon d’intervenir.Les effets perçus à distance par lesparticipants ont été appréciés en menantdes entretiens. Des difficultés

130P. LAMOUR, L. LEHÉLIAS, P. BERRY, A. CUBAS, P. LOMBRAILtechniques n’ont pas permis deretrouver l’ensemble des participantsà ces ateliers « à distance de l’intervention». Par définition, ce public aété rencontré dans des dispositifs particulierstransitoires (foyer d’hébergement,chantier d’insertion, etc.). Lesencadrants sont souvent tenus à undevoir « éthique » de ne pas communiquerles adresses où vivent les participants,quand ils les connaissent… Iln’y a aucune donnée précise sur les40 % de non-répondants dont on peutpenser qu’ils font peut-être partie desplus vulnérables. Enfin les réponsesobtenues sur les questions ouvertessont souvent « pauvres », parfois absentes,sans doute parce que l’interviewet/ou l’écrit sont des modes decommunication difficiles avec certainspublics. Il existe aussi une tendancegénérale « à la réponse positive », car ilest plus difficile de critiquer des intervenantsqui ont sans doute su créerune relation positive et de confianceavec le public, même si les interviewsn’ont pas été menées par eux.Affinement des objectifsLes objectifs sont jugés « très partiellementmesurables ». Cette limiteest fortement relativisée dans la littérature[6] en Éducation pour la Santéquand il s’agit d’évaluer des actionsde promotion de la santé. La viséenormative d’évaluations relevant detechniques quantitatives n’a que peu derapport avec le cadre d’interventionproposé par les ateliers santé. Il estcependant difficile d’identifier descritères qualitatifs à partir des objectifsspécifiques, tels qu’ils sont rédigés.Ces oublis ou la faiblesse des objectifsau regard de 3 des 7 critères suggèrentque les promoteurs de cesactions doivent tenter de préciser desobjectifs opérationnels en correspondanceavec leurs objectifs spécifiques.Cet exercice leur permettraitde mieux clarifier leurs intentions visà-visd’un public qui pourra d’autantmieux entrer dans un débat critiqueque ces objectifs auront été précisés.Il est possible que l’absence de précisiontienne au souhait de ces équipesde rendre le public réellement partenairede leurs interventions et donc dene pas « enfermer » leurs ateliers dansun schéma trop prédéterminé. Il s’agiraitalors de se garder une marge demanœuvre pour faciliter la participationdes bénéficiaires à la définitionmême des objectifs de l’action etd’adopter le principe, dès le début duprojet, que ces objectifs ont vocationà évoluer. Il serait alors intéressantd’analyser les objectifs opérationnelstels qu’ils ont été formulés à l’originedu projet et ce qu’ils sont devenus aufil du temps. Enfin, il existe une bonnecohérence dans l’expression des objectifspar les encadrants par rapport àce qui a été écrit. Ceci témoigne de laréalité d’une approche en éducationpour la santé qui prend le tempsd’analyser une demande (qui est souventrévélée par les encadrants avantd’être formulée par les participants) etqui propose des objectifs d’interventionqui ont été compris et intégrés parceux qui accompagnent le public auquotidien. L’existence fréquente d’uncomité de pilotage et celle de documentsécrits sur tous les sites d’interventionsemblent témoigner de la réalitéd’une étape de dialogue et denégociation avant la mise en place desateliers santé. Cette étape, souventabsente dans les projets d’interventionen santé publique, est pourtant ungage de réussite et permet aux uns etaux autres de clarifier leurs intentionset leurs possibilités d’intervention.Préparation et déroulementLes ateliers santé sont préparés. C’estce que l’on peut conclure de différentsindicateurs. Comme l’ont montré les ré-

« QU’EST-CE QU’UN ATELIER SANTÉ » ?L’EXPÉRIENCE DES COMITÉS D’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ DES PAYS DE LA LOIRE131sultats, ce taux moyen n’est pas proportionnel,au nombre d’heures personnespassées avec les participants. Ce quipeut s’expliquer par le fait que certainsateliers santé, totalement nouveaux,vont demander plus de préparationqu’un atelier ayant déjà été expérimenté,que les méthodes de préparation nesont pas standard d’un atelier à l’autre etdépendent des intervenants. Enfin lapréparation d’un atelier est la même qu’ily ait beaucoup ou peu de participants.Tous ces paramètres font l’objet de discussionsserrées avec les financeurs.Les publications ne cessent d’insister[7, 12, 17, 20] sur l’importance de laparticipation faute de quoi il ne s’agitpas véritablement d’un programme« d’éducation pour la santé ». On saitque sur le terrain cette participationest difficile, « gênée » par diversescontraintes (comme l’obligation perçueou réelle d’assister aux ateliers).Celle-ci semble avoir été systématiquementrecherchée et l’assistanceaux séances particulièrement élevéeet régulière.Les résultats des différents indicateursquantitatifs mesurés (duréemoyenne d’une séance, nombremoyen de séances, la durée moyennetotale d’un atelier et le nombre moyende personnes présentes) vont biendans le sens d’un projet d’éducationpour la santé, qui repose sur laconception d’un accompagnementdans la durée facilitant la rencontreentre l’éducateur pour la santé et la personne,peu compatible avec de grandseffectifs, à l’inverse d’un projet de« transmission de connaissances » quiest compatible avec des interventionscourtes devant un plus large public [4].La qualité du déroulement d’uneséance a pu être appréciée grâce aurecueil d’informations écrites qualitativesdont se remémore l’intervenantà la fin de chaque séance.Quand elles sont présentes, l’analysede ces notes écrites rappelle que cesinterventions sont avant tout des rencontreshumaines, ce qu’illustre cetteremarque « C’est bien d’avoir des documents,c’est mieux de rencontrer lesgens ». Il semble qu’un atelier jouepleinement son rôle quand il sait allierun débat de fond sur des questions,qui laissent la place aux savoirs etsavoir-faire des usagers, et qu’il saitaussi s’enraciner dans des apportsconcrets pour la vie quotidienne desparticipants. Ainsi, par exemple lesateliers, qui au travers d’un travail surl’image de soi font découvrir ce qu’estle maquillage à une femme qui n’avaitsans doute jamais abordé cela avant, ouun atelier qui donne quelques « recettesconcrètes quotidiennes » pour diminuerles stress (exercice de souffle, etc.)après avoir évoqué le mal être, ont étéparticulièrement plébiscités par les professionnelscomme par les participants.Résultats et impactLes ateliers santé ont-ilsdes résultats mesurables ?L’évaluation des résultats obtenuspar les ateliers santé, comme pourtoute démarche d’éducation pour lasanté, bute régulièrement sur la critiquede ses limites méthodologiques.Comme le rappelle un travail récentmené par l’INSERM, [11] « il ne fautpas confondre la conclusion « aucunedifférence n’a pu être observée entreceux qui ont bénéficié d’un programmede prévention et ceux qui n’en ont pasbénéficié » avec « le programme n’estpas efficace ». Il faut distinguer le fait« de ne pas être évaluable » avec le faitde « ne pas être efficace » [18]. Un certainnombre d’actions de promotionde la santé reposent sur des hypothèsesvalidées. Des programmes expérimentauxont permis parfois defaire la preuve qu’ils obtiennent auprèsde certains publics, des résultats

132P. LAMOUR, L. LEHÉLIAS, P. BERRY, A. CUBAS, P. LOMBRAILobservables sur leur santé [15]. Pourtantla plupart des auteurs s’accordentpour reconnaître que dans le domainede la promotion de la santé « cette incapacitéà prouver la relation de causeà effet se retrouve dans l’évaluation : siun programme de prévention est menéauprès d’une population donnée, onne peut être sûr qu’il va se traduirepar une amélioration de l’état de santé.Si l’état de santé de la populationauprès de laquelle intervient une équipede prévention s’améliore, on ne peuten déduire que cela est dû aux actionsmenées et n’est dû qu’à elles. » [16].Ainsi, vouloir rapporter, dans un liendirect de causalité, des effets de cesinterventions en terme d’améliorationde la santé, est très aléatoire. De nombreusespublications soulignent le caractèremultifactoriel de la santé [19],bien au-delà de seuls facteurs biomédicaux[3], sur lesquels un seul programmene pourra jamais agir exhaustivement.Elles soulignent les difficultésd’une évaluation de résultats[14], ne serait-ce que du fait de la sensibilitédes instruments utilisés ou ducontrôle problématique des variablessusceptibles d’intervenir sur le phénomèneévalué, sans parler de la taille del’échantillon permettant de mettre enévidence des différences statistiquementsignificatives. Ces auteurs qualifientde ce fait « les schémas expérimentauxclassiques d’inappropriés ».Impact sur la vie des participantsAu-delà des questions éthiques soulevéespar l’évaluation quant aux choixdes informations à recueillir [21],quant à la production d’un jugementde valeur et aux prises de décisionsqu’elle engendre [8], nous avons fait lechoix de recueillir des remarques etdes propos, tirés des rencontres avecles encadrants au contact quotidienavec les participants ayant bénéficiéde ces ateliers santé, ou issus desnotes écrites à la fin d’une séance parl’intervenant ou tirés des enquêtes àdistance auprès des participants. Cesdonnées n’ont aucune valeur statistique.Le poids d’une remarque n’engageque la personne qui l’a faite etn’a pas plus ni moins de valeur qu’uneautre. Le nombre plus important deremarques positives est à relativiserpar le fait que certains intervenantsont pu passer sous silence desremarques particulièrement négativessur leur séance. De même le nombreimportant de non répondants parmiles participants peut faire craindreune autocensure de l’opinion des personnesinsatisfaites par ces ateliers.Ces remarques sont cependant lereflet de ce que des témoins privilégiés,les encadrants, ont observé pendantet après les ateliers santé, de ceque les acteurs principaux, les intervenants,ont retenu de l’animation deleur séance et de ce que les principauxintéressés, les usagers, ont tiréde ces ateliers-santé. Il en ressort uneimpression globale de satisfactionconfortée par la constance de la présencedes participants au fil des atelierset les taux élevés d’items positifssur les évaluations proposées dès lafin de certaines séances. Ces évaluations,même si elles ne mesurent souventque le degré de satisfaction « àchaud » et donnent peu d’indicationssur le bénéfice réel que vont tirer lespersonnes de ce travail, gagneraientà être plus systématiques. Le côtérépétitif, à chaque séance, peut fairebaisser la motivation des participantspour le remplir, mais cela reste un outiltrès utile pour renforcer la constructionde pensées critiques et autonomesdes personnes y compris sur le travailauquel ils participent.Les réponses positives de l’enquêteauprès des participants, que ce soitle bon souvenir qu’ils en gardent, unsentiment d’utilité pour leur santéou le fait d’être prêts à conseiller à

« QU’EST-CE QU’UN ATELIER SANTÉ » ?L’EXPÉRIENCE DES COMITÉS D’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ DES PAYS DE LA LOIRE133d’autres d’en bénéficier et de souhaiterl’organisation d’autres séances, renforcentl’hypothèse que ces atelierssont ressentis par les participantscomme intéressants et utiles.Aux effets positifs individuels notéspar les encadrants (tableau II) sur desfaits parfois minimes (« il y a eu beaucoupde prises d’initiatives dans lessuites de cet atelier ») correspondentdes remarques des participants (encadré)qui traduisent la réalité d’effetsdans leur vie quotidienne (« savoir respirer,je refais souvent ses exerciceschez moi »). Cela peut faire penserque d’autres « détails » non déclarés,ont pu aussi « bouger » dans leur vie.Quelques effets positifs sur des faitsde plus grande importance ont éténotés par les encadrants (« une personnea entamé des démarches desoins en rapport avec un thèmeabordé lors d’un atelier »). Ces événementssont plus rares mais justifientpleinement l’intervention pour ceuxqui en ont tiré un tel bénéfice.Le fait que les femmes et les hommesattendent principalement des intervenantsqu’ils « sachent les écouter »,confirme l’hypothèse, sur laquellerepose l’éducation pour la santé, quetout individu a des compétences avantd’être quelqu’un à convaincre [1, 9].La diversité des thèmes que lesparticipants souhaiteraient voir abordéslors de prochains ateliers santéconfirme l’intérêt d’une approche globaleet pas seulement bio-médicaledes thèmes de santé.Il reste cependant difficile aux participants,comme peut-être à certainsintervenants, de mieux préciser « enquoi ces ateliers ont été utiles » ;même si des participants déclarentque leur état de santé s’est « beaucoup» ou « un peu » amélioré depuisces ateliers. Mais comme l’exprimaittrès bien l’une des femmes rencontrées,« Il s’est passé beaucoup dechoses plus importantes dans ma vieque ces ateliers santé depuis qu’ilsont eu lieu ».Impact sur les encadrantsCes ateliers ont un impact sur lesstructures où ils se sont déroulés.Souvent, ces effets sont soulignésgrâce à l’apport « extérieur » quereprésentent les intervenants ce quipose le problème de la pérennité deces interventions et de leur capacitéde transfert vis-à-vis des personnesressources des lieux où elles ont étémises en place.ConclusionConstruire un projet autour de la santé,dans la durée, avec la participation despersonnes en difficultés sociales et desprofessionnels qui les accompagnentn’est pas simple. Évaluer les objectifs,les procédures et les résultats de cesprojets nécessite du temps et des outilsappropriés qui sont encore àconstruire. Cette évaluation conduitedans les Pays de la Loire est un premiertravail qui montre que les projetsd’ateliers santé se sont déroulés enconformité avec les principales caractéristiquesd’un projet d’éducation pourla santé : temps de préparation etd’analyse d’une demande, participationdes bénéficiaires, accompagnementdans la durée, impact sur l’environnementet la vie des participants. Mêmesi l’évaluation des résultats reste trèsrelative quand on prend consciencede la diversité des déterminants de lasanté, il n’en reste pas moins que cetravail incite, selon les auteurs, à lapoursuite de ces ateliers santé.

134P. LAMOUR, L. LEHÉLIAS, P. BERRY, A. CUBAS, P. LOMBRAILREMERCIEMENTSLes auteurs adressent leurs sincères remerciements à : R. Daigneau, C. Daviet, C. Fouache, M. Huteau,C. Priat, A. Rocard qui ont animé chacun les ateliers santé.BIBLIOGRAPHIE1. Arwidson P. Le développement des compétences psychosociales. In : Sandrin-Berthon B. Apprendrela santé à l’école. Paris : ESF éditeur, 1997 : 73-83.2. Brixi O, Sandrin-Berthon B, Baudier F. La charte d’Ottawa : quelques repères en éducation pour lasanté. La Santé de l’Homme 1996 ; 325 : 10-5.3. Bruchon-Schweitzer M. Psychologie de la santé. Modèles, concept et méthodes. Paris : Dunod,2002.4. Bury J. Éducation pour la santé. Concepts, enjeux, planification. Bruxelles : De Boeck Université,1992. (Collection Savoirs § Santé).5. Cherbonnier A. Agir en promotion de la santé : un peu de méthode. Question Santé 1997.6. Deccache A. Pour mieux choisir son évaluation : définition et rôles des évaluations en éducationpour la santé. Bruxelles : APES, 1989.7. Deccache A, Lavendhomme E. Information et éducation du patient. « Origine et histoire ». Bruxelles :De Boeck Université, 1989 : 14-26. (Collection Savoirs § Santé).8. Demarteau M. Évaluer : une question d’éthique. La Santé de l’Homme 2000 ; 345 : 36-8.9. D’Ivernois JF, Gagnayre R. Apprendre à éduquer le patient. Paris : Vigot, 1999.10. Haut Comité de la Santé Publique. La progression de la précarité en France et ses effets sur lasanté. Rennes : Éditions ENSP, 1998.11. INSERM. Éducation pour la santé des jeunes. Démarches et méthodes. Paris : Éditions Inserm,2001 : 99-133.12. Institut Théophraste Renaudot. Pratiquer la santé communautaire. Paris : Chronique Sociale, 2002.13. Leclerc A, Fassin D, Grandjean H, Kaminski M, Lang T. Inégalités et disparités sociales en santé.Paris : Inserm-La Découverte, 2000.14. Liesse A, Vandoorne C. L’approche expérimentale est-elle adaptée à l’évaluation des actions d’éducationpour la santé ? Éducation Santé 1999 ; 143 : 5-8.15. Michaud PA, Klaue K. La recherche rend-elle la prévention efficace ? Dépendances 2001 : 8-12.16. Nock F. Petit guide de l’évaluation en promotion de la santé. Paris : Mutualité Française, 2000.17. Oberlé D, Laurent Becq A, Lothon-Demerliac C. La démarche communautaire en santé, un étatd’esprit. La Santé de l’Homme 2001 ; 351 : 13-40.18. Rada J, Ratima M, Howden-Chapman P. Évidence-base purchasing of health promotion : methodologyfor reviewing evidence. Health Promot Int 1999 ; 14 : 177-87.19. Renaud M. Pour un nouveau paradigme de la santé. Prévenir 1995 ; 28 : 37-49.20. Société Française de Santé Publique. Développement social et promotion de la santé. La démarchecommunautaire. Vandœuvre-lès-Nancy : SFSP, 2001. (Collection Santé et Société).21. Vandoorne C. Entrer dans l’évaluation par les enjeux. Priorités Santé 2002 ; 3 : 14-5.