SwissNOSO SSI module

Document 1 SwissNOSO–SSI moduleFormulaire de saisie pour le programme de surveillance des infections dusite chirurgicalEnregistrement du patient et Données d’admissionNuméro de CRFNom Téléphone /Prénomseulement pour une utilisation interne à l’hôpitalDate de naissance (jj/mm/aaaa) / /Sexe Homme FemmeDate d’admission (jj/mm/aaaa) / /Données de l’opérationDate de l’opération / / Score ASAIntervention principaleSeconde procédureTroisième procédureOpération planifiée oui nonImplant oui nonIntervention par scopie ou minimalinvasifouinondébut en scopie puis poursuite en tomieClasse de contaminationHeure du début de l’intervention hh minHeure de fin d’intervention hh minAdministration d’antibiotique i/v (24 h. avantl’incision fin de l’opération)aucun 1 2 3 >3Type d’antibiotique 1 Heure d’administration 1 hh minType d’antibiotique 2 Heure d’administration 2 hh minType d’antibiotique 3 Heure d’administration 3 hh minTaille, poids: données facultatives sauf pour la chirurgie cardiaque (BMI)Taille (cm)Poids (kg)Page 11 sur 48