FAQ et lexique santé 04 2013.pdf - Swiss Life
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<strong>FAQ</strong> SantéToutes les réponses à vos questions
Sommairel À quoi sert une assurance complémentaire santé ?l Comment fonctionne une complémentaire santé ?l Qu’est-ce que le régime obligatoire ?l Comment fonctionne le régime obligatoiredes travailleurs salariés ?l Comment fonctionne la Sécurité sociale des résidentsfrançais travaillant en Suisse ?l Comment fonctionne le régime obligatoiredes travailleurs non salariés (TNS) ?l Comment fonctionne le régime monégasque ?l Comment fonctionne le régime obligatoiredes exploitants agricoles ?l Qu’est-ce-que l’ACS, « aide à l’acquisitiond’une complémentaire santé » ou « chèque santé »?l Comment puis-je bénéficier de l’ « aide à l’acquisitiond’une complémentaire santé » (ACS) ou « chèquesanté »?l Quels sont les principes de remboursement utiliséspar le régime obligatoire ?l Qu’est ce que les nomenclatures ?l Quels sont les différents taux de remboursementde la Sécurité sociale ?l Ma complémentaire santé exprime sesremboursements en « 100 % », « 150 % », « 300 % »…Que signifient tous ces pourcentages ?l Si j’ai des « dépassements d’honoraires » commentserai-je remboursé ?l À quoi correspondent les franchises déduitesde mes remboursements ?l Qu’est-ce que la participation forfaitaire de 1 euro ?l Qu’est-ce que le régime de prise en charge à 100 %?l Le parcours de soins coordonné (loi du 13 août 20<strong>04</strong>)l Qu’est-ce qu’une complémentaire santé « responsable<strong>et</strong> solidaire »?l Comment évaluer mes besoins de couvertureen complémentaire santé ?l Puis-je m’assurer pour couvrir mes dépenses de santénon prises en charge par mon régime obligatoire ?l Quelle est la différence entre l’assurance santé<strong>et</strong> la prévoyance ?l À quoi correspond le numéro Insee ?l À quoi sert la Carte Vitale ?l Qu’est-ce qu’un ayant droit ?l Qu’est-ce que la télétransmission ?l Puis-je bénéficier de la télétransmission ?l Comment puis-je m<strong>et</strong>tre en place la télétransmission ?l En cas de changement d’adresse, y a-t-il unchangement de caisse ?l Qu’est-ce qu’une ordonnance ?l Qu’est-ce que le « tarif d’autorité »?l Que signifie le « tarif de convention »?l Que signifie le « tick<strong>et</strong> modérateur »?l Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?l Que signifient les l<strong>et</strong>tres figurant sur la feuille de soinsde la Sécurité sociale ?l À quoi correspond le forfait de « 18 euros »?l Qu’est-ce que le « reste à charge »?l Suis-je obligé d’envoyer des justificatifs pour êtreremboursé ?l Quelles sont les différences entre les vign<strong>et</strong>tesdes médicaments ?l Quelles sont les dépenses de santé non rembourséespar la Sécurité sociale ?l Qu’est-ce que le forfait journalier hospitalier ?l Qu’est-ce que la chambre particulière ?l Qu’est-ce que la chirurgie ambulatoire ?l Qu’est-ce que la chirurgie réfractive ?l Qu’est-ce que les frais de séjour ?l Qu’est-ce que les frais d’accompagnement ?l Qu’est-ce que l’imagerie médicale ?l Qu’est-ce que l’implantologie dentaire ?l Qu’est-ce que les inlays <strong>et</strong> onlays ?l Qu’est-ce que l’orthodontie ?l Qu’est-ce que la parodontologie ?l Les différentes prothèses auditives <strong>et</strong> leurremboursementl Les différentes prothèses dentaires <strong>et</strong> leurremboursementl Je dois me faire poser une couronne dentaire.Que dois-je faire ?l J’ai besoin de lun<strong>et</strong>tes. Comment dois-je procéder ?l J’ai besoin de prothèses auditives. Quelles sontles démarches à effectuer ?l Que veut dire l’expression « frais réels »?l Qu’est-ce qu’un acte hors nomenclature (« HN ») ?l Qu’est-ce qu’une maladie professionnelle ?l Qu’est-ce que l’entente préalable ?l Comment faire la demande d’entente préalable ?l Que signifie l’expression « tiers payant »?l Que signifie « tiers payant pharmaceutique »?l Quels sont les professionnels de santé qui pratiquentle tiers payant ?l Puis-je bénéficier du tiers payant ?l Quelles sont les différentes catégories de médecins ?l Qu’est-ce qu’un médecin non conventionné ?l Qu’est-ce qu’un professionnel de santé conventionnéavec un organisme d’assurance maladiecomplémentaire ?l Qu’appelle-t-on les auxiliaires médicaux ?l Comment évoluent les cotisations d’unecomplémentaire santé ?l Mon contrat est actuellement en suspensionde garanties. Est-ce que je serai remboursé ?l Qu’est-ce que la durée d’un contrat ?l Qu’est-ce que la loi Madelin ?l Les professionnels de santé accréditésl La maternitél Le congé maternitél Le congé paternitél Que puis-je percevoir en cas de décès d’un proche ?
<strong>FAQ</strong> Assurance SantéÀ quoi sert une assurancecomplémentaire santé ?Qu’est-ce que le régimeobligatoire ?3En tant qu’assuré social, vous êtes couvert pour la plupartde vos dépenses de santé par la Sécurité sociale. Cependantla Sécurité sociale ne rembourse pas à 100 % l’ensemblede vos dépenses, laissant à votre charge une grande partiede vos frais (en optique <strong>et</strong> en dentaire notamment).De plus, certaines dépenses ne sont jamais prises en chargepar le régime obligatoire (dépassements d’honoraires,forfait journalier hospitalier, frais de chambreparticulière, médicaments non remboursables…).Au-delà du remboursement de vos frais de santé,une complémentaire santé vous apporte un grand nombrede services. Par exemple :l le « tiers payant » : ce service vous perm<strong>et</strong> de ne pas fairel’avance de certains de vos frais médicaux oupharmaceutiques ; l’assurance maladie obligatoire<strong>et</strong> votre complémentaire santé se chargent de payerdirectement le professionnel de santé ou le pharmacien ;l des remboursements rapides ;l des services d’information, de conseil <strong>et</strong> d’orientationdans le système de soins, comme l’analyse de devisou l’accès à des réseaux de professionnels de santéà des tarifs négociés ;l des dispositifs de prévention ou d’accompagnementface à la maladie (soutien psychologique…) ;l des services d’assistance <strong>et</strong> d’aide à domicile(aide ménagère, garde-malade, garde d’enfants…) ;l des services perm<strong>et</strong>tant de comparer les établissementsde santé entre eux selon des indicateurs prédéfinis.Comment fonctionneune complémentaire santé ?Une complémentaire santé perm<strong>et</strong> de couvrir les dépensesqui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale :l le tick<strong>et</strong> modérateur (somme qui reste à chargede l’assuré après intervention du régime obligatoire);l tout ou partie des éventuels dépassements d’honoraires.Souscrire une complémentaire santé perm<strong>et</strong>donc d’être mieux remboursé de ses dépenses de santé,en particulier pour les frais coûteux, peu ou pas prisen charge par la Sécurité sociale, comme les soinsdentaires, l’optique ou les prothèses auditives.C’est pourquoi, si vous ne bénéficiez pas d’unecomplémentaire santé par le biais de votre employeur,il est recommandé de souscrire une complémentairesanté à titre individuel, qui viendra compléterles remboursements de la Sécurité sociale.Toute personne résidant en France de façon stable<strong>et</strong> régulière, c'est-à-dire de manière ininterrompuedepuis plus de trois mois a droit à bénéficier du régimeobligatoire d’assurance maladie.L’assurance maladie est constituée de trois principauxrégimes : le régime général, le régime agricole <strong>et</strong> le régimesocial des indépendants. À côté, existent aussi d’autresrégimes spécifiques.Le régime généralIl couvre les salariés. Il est géré par les caisses d’assurancemaladie.Le régime agricoleIl couvre les exploitants <strong>et</strong> les salariés agricoles. Il est gérépar la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA).Le Régime social des indépendants (RSI)Il couvre les artisans, commerçants, industriels<strong>et</strong> professions libérales.De nombreux autres régimes spéciauxLe système comprend également de nombreux autresrégimes dit « spéciaux » : le régime des marins <strong>et</strong> inscritsmaritimes, le régime des mines, de la SNCF, de la RATP,d’EDF-GDF, de la Banque de France, de l’Assembléenationale, du Sénat, le régime des clercs <strong>et</strong> employésde notaire, le régime des ministres du culte, <strong>et</strong>c.Le régime monégasqueIl couvre les travailleurs monégasques. Le droit auxprestations de l’assurance maladie <strong>et</strong> maternité est liéà la possession d’un permis de travail. Ce dernier est délivrélorsqu’une demande d’autorisation d’embauche a été faitepar l’employeur auprès du service pour l’emploimonégasque. Une fois c<strong>et</strong>te formalité accomplie, le salariéreçoit une attestation d’immatriculation établie parla caisse de compensation des services sociaux.Ce n’est que lorsque le permis de travail est délivréque l’immatriculation devient définitive.Le régime des étudiantsIl s’agit du régime obligatoire des étudiants dès lors qu’ilsatteignent l’âge de 20 ans <strong>et</strong> qu’ils poursuivent des étudesdans l’enseignement supérieur. Si vous avez 20 ans ou plusde 20 ans au cours de l’année universitaire (du 1 er octobreau 30 septembre de l’année suivante) : vous n’êtes plusconsidéré comme ayant droit de vos parents. Votreaffiliation à la Sécurité sociale des étudiants est obligatoire<strong>et</strong> payante, sauf si vous êtes boursier ; dans ce cas, vous êtesexonéré du paiement de la cotisation.
4Comment fonctionne le régimeobligatoire des travailleurssalariés, la Sécurité sociale ?À l’échelle nationale, les salariés relèvent pour leurcouverture sociale de la Caisse nationale de l’assurancemaladie de travailleurs salariés (CNAMTS). Interviennentensuite, à l’échelon départemental, les Caisses d’assurancemaladie (CAM). Les salariés sont affiliés au régime généralde la Sécurité sociale.Un cas particulier : le régime AlsaceMoselleLes salariés d’une entreprise ayant son siège dansle département du Haut-Rhin, du Bas-Rhin<strong>et</strong> de la Moselle, quel que soit leur lieu de travailen France métropolitaine ou dans les Dom-Tom,ainsi que les salariés travaillant dans l’un de ces troisdépartements pour une entreprise ayant son siègehors de ces départements, peuvent bénéficierdu régime Alsace Moselle. Financé par unecotisation supplémentaire des salariés, ce régimeobligatoire <strong>et</strong> complémentaire au régime généralpropose un remboursement supplémentairepar rapport à ce dernier. Pour plus d’informations vous pouvez vous connecterà l’adresse intern<strong>et</strong> suivante : www.ameli.frComment fonctionne la Sécuritésociale pour les résidents françaistravaillant en Suisse ?L’accord sur la libre-circulation des personnes entrela Suisse <strong>et</strong> l’Union européenne prévoit la coordinationdes systèmes de sécurité sociale, <strong>et</strong> a pour objectif :l l’égalité de traitement ;l la détermination de la législation applicable ;l la totalisation des périodes d’assurance pour l’ouverturedu droit ;l le maintien des prestations ;l l’exportation des prestations ;l l’entraide administrative.L’accord sur la libre-circulation des personnesest applicable à toutes les dispositions légales émisesen matière de couverture des risques :l de vieillesse ;l d’invalidité ;l de décès (prestations de survivants) ;l de maladie <strong>et</strong> de maternité ;l d’accidents de travail <strong>et</strong> de maladies professionnelles ;l de chômage ;l ainsi qu’en matière d’allocations familiales.Quel est mon droit au regard de l’assurancemaladie ?En règle générale, vous avez droit au système de sécuritésociale suisse. Toutefois, au regard du droit d’option,vous pouvez choisir de vous assurer en Suisse ou en France.Dans le cadre de l’assurance maladie en France, vous avezla possibilité de choisir :l soit la CMU (couverture maladie universelle) ;l soit une assurance privée, par dérogation jusqu’au31 mai 2014. <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> propose des garanties Frontalières.Comment fonctionne le régimeobligatoire des travailleursnon salariés ?Le système est géré par une Caisse nationale d’assurancemaladie (Canam) <strong>et</strong> 31 Caisses maladie régionales(CMR).Sont affiliés au régime des indépendants :l les professions libérales ;l les gérants (majoritaires) de SARL ;l les associés de sociétés commerciales en nom collectif ;l les associés uniques d’une EURL (gérant ou non) ;l les industriels <strong>et</strong> commerçants inscrits au registredu commerce ;l les artisans inscrits au répertoire des métiers.Sont également affiliés les r<strong>et</strong>raités ayant exercé l’unedes activités ci-dessus.Depuis 2006, le régime obligatoire des travailleurs nonsalariés se nomme Régime social des indépendants (RSI).Il regroupe l’assurance maladie des artisans, commerçants<strong>et</strong> professions libérales, l’AMPI, l’assurance vieillesse<strong>et</strong> invalidité des artisans <strong>et</strong> de leurs conjoints, l’AVA,l’assurance vieillesse <strong>et</strong> invalidité des commerçants<strong>et</strong> industriels indépendants, l’Organic.La Caisse nationale définit la politique généraledu régime, coordonne <strong>et</strong> contrôle l’action des caissesrégionales <strong>et</strong> des OC (organismes conventionnés).La Caisse maladie régionale (CMR) :l procède à l’immatriculation des assurés sociaux ;l détermine le montant des cotisations ;l contrôle les organismes conventionnés (OC) ;l assure le contrôle médical ;l examine les réclamations des assurés (Commissionde recours amiable) ;l exerce une action sanitaire <strong>et</strong> sociale, ainsi qu’une actionde prévention médicale. Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecterà l’adresse intern<strong>et</strong> suivante : www.le-rsi.fr
Comment fonctionne le régimemonégasque ?Les caisses sociales de Monaco regroupent :l la caisse de compensation des services sociaux qui gèreles assurances maladie, maternité, invalidité, décès<strong>et</strong> les prestations familiales des travailleurs salariés ;l la caisse autonome de r<strong>et</strong>raite qui gère le régime vieillessepar répartition des salariés, la caisse autonome de r<strong>et</strong>raitedes travailleurs indépendants qui gère l’assurancevieillesse des travailleurs indépendants ;l la caisse d’assurance maladie des travailleursindépendants qui assure la gestion de la maladie,de la maternité <strong>et</strong> des accidents pour les travailleursindépendants.Le remboursement est calculé sur la base du tarifde responsabilité de la caisse, quel que soit le montantdes frais payés par le malade. Le taux de remboursementest fixé à 80 % ou 100 % en cas d’exonération du tick<strong>et</strong>modérateur. Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecter à l’adresseintern<strong>et</strong> suivante : www.caisses-sociales.mcComment fonctionne le régimeobligatoire des exploitantsagricoles ?Les exploitants agricoles sont affiliés à l’Amexa (Assurancemaladie des exploitants agricoles), régime institué par la loidu 25 janvier 1961, se limitant à la couverture des risques :l maladie vie privée (prestations en nature) ;l maternité ;l invalidité maladie, géré au choix de l’assuré, soit parle Gamex (Groupement des assureurs maladiedes exploitants agricoles), soit par la MSA (Mutualitésociale agricole).Depuis le 1 er avril 2002, est créé un régime de sécuritésociale destiné à couvrir les accidents du travail<strong>et</strong> les maladies professionnelles ; les accidentsde la vie privée étant pris en charge par l’Amexa.Pour ce nouveau régime, les exploitants agricoles ontle choix, comme organisme gestionnaire, entre la caissede Mutualité sociale agricole de leur département<strong>et</strong> un groupement d’assureurs, « l’association des assureursAAEXA » (Assurance accident des exploitants agricoles),habilité par le ministère de l’Agriculture <strong>et</strong> dont fait partie<strong>Swiss</strong><strong>Life</strong> Prévoyance <strong>et</strong> Santé.Les salariés agricoles qui bénéficient des mêmesprestations que les salariés du régime général sont affiliésà la Mutualité sociale agricole (MSA). Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecter à l’adresseintern<strong>et</strong> suivante : www.ramgamex.frLa Couverture maladie universelle(CMU) obligatoireDepuis le 1 er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladieuniverselle (CMU) perm<strong>et</strong> à toute personne résidanten France de façon stable <strong>et</strong> régulière, c’est-à-dire demanière ininterrompue depuis plus de trois mois, <strong>et</strong> quin’est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par
6un régime obligatoire d’assurance maladie, de bénéficierde la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépensesde santé : la CMU de base.La CMU de base dite CMU d’État ouvre droit aux seulesprestations en nature (remboursement des soins, desmédicaments, <strong>et</strong>c.) des assurances maladie <strong>et</strong> maternité durégime général de Sécurité sociale (régime des salariés).À noter : l’assuré qui bénéficie de la CMU de base n’est pasdispensé de faire l’avance des frais. Le tick<strong>et</strong> modérateur resteà sa charge.L’affiliation à la CMU de base est :l gratuite si le revenu fiscal de référence est inférieur ou égalà 9 356 euros (du 01/10/12 au 30/09/13), ou si l’assuréest allocataire du revenu de solidarité active (RSA) ;l payante si le revenu fiscal de référence est supérieurà 9 356 € (du 01/10/12 au 30/09/13). L’assuré doit alorspayer une cotisation à l’Urssaf qui s’élève à 8 %du montant de son revenu fiscal de référence, figurantsur son avis d’imposition dépassant le plafond.La CMU complémentaire (CMU-C) perm<strong>et</strong> aux assurésdont le revenu ne dépasse pas le plafond fixé par la loi,de bénéficier gratuitement d’une couverturecomplémentaire en matière de santé. Le dossier de demandede CMU-C doit être constitué par l’assuré auprès de sonrégime obligatoire. L’assuré doit, à ce moment, préciserquel organisme complémentaire il choisit (la listedes organismes complémentaires est fournie par la Sécuritésociale).Les droits CMU-C sont ouverts pour un an <strong>et</strong> réexaminéschaque année. C’est le régime obligatoire qui informel’organisme complémentaire du choix de l’assuré parle biais du document Cerfa S 3712 ou S 3713.<strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> a demandé de se r<strong>et</strong>irer de la liste desorganismes gérant la CMU-C depuis le 01/01/2013.Plafond annuel de ressources pour l’attribution de la CMUcomplémentaire, applicable au 1 er juill<strong>et</strong> 2012Nombre de personnescomposant le foyerMontant du plafondannuel en FrancemétropolitaineMontant du plafondannuel dansles départementsd’outre-mer1 personne 7 934 € 8 831 €2 personnes 11 902 € 13 246 €3 personnes 14 902 € 15 896 €4 personnes 16 662 € 18 545 €> 4 personnes,par personne sup. + 3 173,76 € + 3 532, 39 € Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecter à l’adresseintern<strong>et</strong> suivante : www.ameli.frQu’est-ce-que l’ACS, « aideà l’acquisition d’unecomplémentaire santé »ou « chèque santé » ?Il s’agit d’un dispositif destiné aux personnes à faiblesrevenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladiecomplémentaire grâce à une réduction du montantde la cotisation. C<strong>et</strong>te aide est accordée pour un an(renouvelable) aux personnes dont les ressources sontcomprises entre le plafond ouvrant droit à la couverturemaladie universelle complémentaire (CMU-C) <strong>et</strong> ce plafondmajoré d’un pourcentage défini par la loi . C<strong>et</strong>te aideest variable selon l’âge <strong>et</strong> la composition du foyer (voirle tableau de la CMU). Il est possible de se renseignersur l’ACS auprès de son organisme d’assurance maladieobligatoire ou complémentaire.Montant de l’aide parpersonne couverteDroit nouveauou reconduit au1 er janvier 2013moins de16 ansde 16 à49 ansde 50 à59 ansComment puis-je bénéficierde l’ « aide à l’acquisition d’unecomplémentaire santé » (ACS)ou « chèque santé » ?Pour en bénéficier, vous devez résider en France de façonstable depuis plus de trois mois, être en situation régulière<strong>et</strong> percevoir des ressources légèrement supérieuresau plafond d’attribution de la CMU complémentaire(dans la limite de 35 %). Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecterà l’adresse intern<strong>et</strong> suivante : www.ameli.frQuels sont les principesde remboursement utiliséspar le régime obligatoire ?à partir de60 ans100 € 200 € 350 € 500 €La Sécurité sociale ne rembourse jamais l’intégralitédes dépenses de santé. Les remboursements sont effectuésà partir d’une base de remboursement fixée par le régimed’assurance maladie pour chaque type d’acte médical.La base de remboursement est composée :l de tarifs de convention : pour les professionnelsde la santé ayant signé une convention avec la Caissenationale d’assurance maladie ;l de tarifs d’autorité : pour les professionnels de santéqui refusent d’adhérer aux conventions ;
l de tarifs de responsabilité pour les médicaments,appareillages <strong>et</strong> autre biens médicaux.La Sécurité sociale rembourse les actes médicaux sur la basesoit du tarif de convention, soit du tarif d’autorité, soitdu tarif de responsabilité, auquel elle applique un tauxde remboursement qui varie selon la nature de l’acte,le risque <strong>et</strong> le régime d’affiliation. La part du régimeobligatoire est calculée de la façon suivante :Part du régime obligatoire = Base de remboursement x Taux deremboursement – éventuelle franchise ou participation forfaitaireVotre régime obligatoire rembourse vos dépenses de santé,en se fondant sur un ensemble de règles fixées par la Caissenationale d’assurance maladie :l la nomenclature générale de la Sécurité sociale (NGAP)<strong>et</strong> la classification commune des actes médicaux(CCAM) ;l le risque (maladie / maternité / accident du travail);l les bases de remboursement (tarif de convention ou tarifd’autorité ou tarif de responsabilité).Qu’est-ce que les nomenclatures ?Les nomenclatures définissent les actes, produits<strong>et</strong> prestations qui sont pris en charge par l’assurancemaladie obligatoire <strong>et</strong> les conditions de leurremboursement. Les principales nomenclatures sontles suivantes :l pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes,sages-femmes <strong>et</strong> auxiliaires médicaux, ainsi que les actescliniques des médecins (consultations, visites), il s’agitde la nomenclature générale des actes professionnels(NGAP) ;l pour les actes techniques médicaux <strong>et</strong> paramédicaux(actes de chirurgie, anesthésie…), il s’agit de laClassification commune des actes médicaux (CCAM) ;l pour les actes de biologie médicale, il s’agit de lanomenclature des actes de biologie médicale (NABM) ;l pour les biens médicaux hors médicaments(appareillage…), il s’agit de la liste des produits<strong>et</strong> prestations (LPP) ;l pour les soins hospitaliers, il s’agit de groupes homogènesde séjours (GHS). Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecterà l’adresse intern<strong>et</strong> suivante : www.ameli.frQuels sont les différents tauxde remboursement de la Sécuritésociale ?Le taux appliqué par l’assurance maladie obligatoiresur la base de remboursement détermine le montantde son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant,minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire,pour aboutir au montant effectivement versé à l’assurépar l’assurance maladie obligatoire. La base deremboursement peut, dans certains cas, être inférieure au prixpayé par l’assuré. Le taux de remboursement varie selon lanature de la prestation ou le produit. Il est, par exemple, de :l 70 % de la base de remboursement pour les actesmédicaux ;l 60 % de la base de remboursement pour les actesparamédicaux ;l 60 % de la base de remboursement pour l’appareillage ;l 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments.Le taux de remboursement peut aussi varier en fonctiondu statut de l’assuré (par exemple 100 % en cas de maternitéou d’affection de longue durée) ou encore du respectpar le patient des règles du parcours de soins coordonnés(remboursement minoré des consultations <strong>et</strong> actes« hors parcours de soins »).Ma complémentaire santé exprimeses remboursements en « 100 % »,« 150 % », « 300 % »… Quesignifient tous ces pourcentages ?Les pourcentages exprimés sur votre tableau de garantieperm<strong>et</strong>tent de calculer vos remboursements de fraisde santé, en fonction de la hauteur des garanties choisies.Si votre contrat prévoit une garantie à 100 %, cela veut dire100 % de la base de remboursement moinsle remboursement de la Sécurité sociale.- Pour les contrats individuels : si votre contrat prévoitune garantie à 150 %, cela veut dire 150 % de la basede remboursement moins le remboursement de la Sécuritésociale.Si votre contrat prévoit une garantie à 300 %, celaveut dire 300 % de la base de remboursement moinsle remboursement de la Sécurité sociale.Par exemple :l pour une consultation spécialiste dont le prix estde 60 euros :- la base de remboursement est de 23 euros ;- le taux de remboursement du régime obligatoireest de 70 % de la base de remboursement = 16,10 € moinsla participation forfaitaire d’un euro = 15,10 €.Le calcul pour le remboursement de la complémentairesanté se fait comme suit :Base de remboursement x le pourcentage de la garantie– le remboursement du régime obligatoire= remboursement <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong>Acte Dépense BR RO100 %BR150 %BR300 %BRCS 60,00 € 23,00 € 15,10 € 6,90 € 18,40 € 43,90 €BR : base de remboursement. RO : régime obligatoire. CS : consultationspécialiste. Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votre7
Si j’ai des « dépassementsd’honoraires », comment serai-jeremboursé ?Vous pouvez prétendre au remboursement de vosdépassements d’honoraires à hauteur maximale de la garantiechoisie. <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> propose des garanties allant jusqu’à 500 % de la basede remboursement (part Sécurité sociale comprise). Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.À quoi correspondentles franchises déduitesde mes remboursements ?Elles correspondent à la somme déduite des remboursementseffectués par l’assurance maladie obligatoire surles médicaments, les actes paramédicaux<strong>et</strong> les transports sanitaires depuis le 1 er janvier 2008.Son montant est de :l 0,50 euro par boîte de médicaments ;l 0,50 euro par acte paramédical ;l 2 euros par transport sanitaire.La franchise est plafonnée à 50 euros par an pour l’ensembledes actes <strong>et</strong> / ou prestations concernés. Un plafond journaliera également été mis en place pour les actes paramédicaux<strong>et</strong> les transports sanitaires : pas plus de 2 euros par jour surles actes paramédicaux, <strong>et</strong> pas plus de 4 euros par jour pourles transports sanitaires. Certaines personnes en sontexonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMUcomplémentaire <strong>et</strong> de l’aide médicale de l’État, femmesenceintes pendant toute la durée de la grossesse. Les franchisesne sont pas remboursées par les contrats de complémentairesanté « responsables ».Qu’est-ce que la participationforfaitaire de 1 euro ?Une participation forfaitaire de 1 euro est laissée à la chargedu patient pour tous les actes <strong>et</strong> consultations réalisés parun médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie<strong>et</strong> de radiologie. C<strong>et</strong>te participation est due par tousles assurés à l’exception :l des enfants de moins de 18 ans ;l des femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse ;l des bénéficiaires de la couverture maladie universellecomplémentaire (CMU-C) ou de l’aide médicale d’État(AME).Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatrepar jour pour le même professionnel de santé <strong>et</strong> le mêmebénéficiaire, <strong>et</strong> à un montant de 50 euros par année civile<strong>et</strong> par personne. La participation forfaitaire de 1 euro n’est pasremboursée par les contrats santé « responsables ».Qu’est-ce que le régime de priseen charge à 100 % ?Si votre état de santé le justifie (affection longue durée,invalidité, grave maladie), vous pouvez être exonérédu tick<strong>et</strong> modérateur par la Sécurité sociale. Vous êtesalors remboursé à 100 % de la base de remboursement.Dans ce cas, seuls les frais dépassant la basede remboursement sont à votre charge. La demande de priseen charge à 100 % doit être faite par votre médecin traitantauprès du service médical de votre caisse d’assurancemaladie, qui vous fera part de sa décision.
Le parcours de soins coordonné(loi du 13 août 20<strong>04</strong>)C<strong>et</strong>te loi introduit la notion de parcours de soinscoordonné : les personnes de 16 ans <strong>et</strong> plus doiventdéclarer un médecin traitant <strong>et</strong> le consulter en priorité.Celui-ci coordonne les soins, oriente le patient si nécessairevers un médecin correspondant, <strong>et</strong> m<strong>et</strong> à jour le dossiermédical personnel. Afin de respecter le parcours de soins,il est nécessaire :l d’avoir déclaré un médecin traitant auprès de son régimeobligatoire ;l de consulter son médecin traitant en premier lieu afinque celui-ci détermine si le patient doit consulterun spécialiste (sauf ophtalmologue, gynécologue,psychiatre jusqu’à 25 ans <strong>et</strong> dentiste en dehors de laStomatologie) ; on parle alors de médecin correspondant.Si le patient ne respecte pas le « parcours de soins »,la Sécurité sociale applique des pénalités sur lesremboursements. La pénalité est une diminution du tauxde remboursement (taux de remboursement de 30 %au lieu de 70 %) <strong>et</strong> est plafonnée à 10 euros uniquementpour les actes suivants :}C (consultation).l « ME » : médecins généralistesADI (acte d’imagerie).<strong>et</strong> spécialistesADE (actel « RA » : radiologuesd’échographie).l « CS » : centre de soins sur lesATM (acte techniquepostesmédical). ADC (actel « HO » : (hôpitaux-cliniquesde chirurgie).sur les postes)Qu’est-ce qu’une complémentairesanté « responsable <strong>et</strong> solidaire » ?La très grande majorité des contrats complémentaire santésont « responsables <strong>et</strong> solidaires ». La loi qualifie unecomplémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organismene fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santédes individus couverts. Les contrats complémentaires santéqui respectent les exigences définies dans la loi du 13 août20<strong>04</strong> portant réforme de l’assurance maladie <strong>et</strong> les décr<strong>et</strong>squi s’y rattachent sont dits « responsables »Un contrat est dit responsable lorsque :l les garanties ne remboursent pas :- la participation forfaitaire de 1 € par acte médicalprélevée par le régime obligatoire depuis le 01/01/2005 ;- les majorations de tick<strong>et</strong> modérateur en cas de nonrespectdu parcours de soins coordonnés ;- le dépassement d’honoraires des spécialistes consultésen dehors du parcours de soins à hauteur de 8 €en général en 2010 ;- les franchises médicales de 0,50 € par boîtede médicaments, 0,50 € par acte paramédical<strong>et</strong> 2 € par transport en ambulance ;l les garanties remboursent :- les consultations <strong>et</strong> prescriptions du médecin traitant <strong>et</strong>du médecin correspondant, à hauteur d’un minimum de :• 30 % en plus du remboursement de la Sécurité socialepour les consultations,• 30 % en plus du remboursement de la Sécurité socialepour les médicaments pris en charge à 65 % par laSécurité sociale (vign<strong>et</strong>tes blanches),• 35 % en plus du remboursement de la Sécurité socialepour les prescriptions d’analyses,- au moins 2 des actes de prévention figurant sur la listepubliée par l’arrêté du 8 juin 2006.En contrepartie, ces garanties « responsables » perm<strong>et</strong>tentà l’assuré de bénéficier, à condition de remplir les autresobligations afférentes, de :l la fiscalité Madelin ;l l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, pourles personnes dont le revenu est inférieur au seuil défini(CMUC + 35 %) ;l d’un taux réduit de taxe sur les conventions d’assurance :à partir du 1er janvier 2011, les contrats responsables,hors AMEXA <strong>et</strong> salariés agricoles, sont soumis à unnouveau taux de taxe sur les conventions d’assurance(TCA) de 7 %, pour les formules souscrites sansquestionnaire de santé.Comment évaluer vos besoinsde couverture en complémentairesanté ?Vos besoins dépendent notamment de :l votre âge ;l la composition de votre foyer <strong>et</strong> votre situation familiale(avez-vous besoin de couvrir votre conjoint,vos enfants… ?) ;l vos besoins en soins (par exemple, fréquence de vosconsultations, si vous portez des lun<strong>et</strong>tes…) actuelsou futurs ;l vos habitudes de consommation de soins (médecinspratiquant des dépassements d’honoraires…) ;l votre régime d’assurance maladie obligatoire (parexemple, la situation de l’Alsace-Moselle est différente).Même si vous êtes couvert « à 100 % » par l’assurancemaladie obligatoire (par exemple, en cas d’affectionde longue durée), une complémentaire santé peut vousêtre utile. En eff<strong>et</strong> :l certaines dépenses ne sont jamais remboursées parl’assurance maladie obligatoire (notamment le forfaitjournalier hospitalier, les dépassementsd’honoraires…) ;l <strong>et</strong> d’autres ne sont pas remboursées intégralement(par exemple, les dépenses de soins sans rapport avecvotre affection de longue durée). Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.9
10Puis-je m’assurer pour couvrirmes dépenses de santé non prisesen charge par mon régimeobligatoire ?Des renforts de garanties peuvent être proposéspour compléter les remboursements d’un premier niveau,bien souvent en complément d’un contrat collectif,mais aussi en complément d’un contrat individuel.Vous pouvez souscrire une assurance spécifique qui couvrele remboursement des dépenses de santé dont vous avezbesoin pour des dépassements d’honoraires <strong>et</strong> forfaits : priseen charge de vos frais en complément des remboursementsde la Sécurité sociale (consultations médicales, pharmacie,frais dentaires, frais d’hospitalisation…), mais aussi de fraisnon remboursés tels que certains médicaments, lentillesde contacts, prothèses ou implants dentaires… <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> propose des garanties additionnelles (en complémentd’une première couverture : contrat d’entreprise, par exemple)allant jusqu’à + 300 % de la base de remboursement, en plusdes remboursements du régime obligatoire <strong>et</strong> de la premièrecouverture complémentaire. Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.Quelle est la différence entrel’assurance santé <strong>et</strong> la prévoyance ?Le contrat d’assurance santé perm<strong>et</strong> le versementde prestations dites en nature, c’est-à-dire sous formede remboursement de soins médicaux, chirurgicaux<strong>et</strong>/ou d’hospitalisation.Le contrat d’assurance prévoyance perm<strong>et</strong> le versementde prestations dites en espèces, c’est-à-dire destinéesà remplacer la perte de revenus liée à une interruptionde l’activité professionnelle (en cas de maladie par exemple).
À quoi correspond le numéroInsee ?En France, chaque personne est identifiée dès sa naissance parun numéro composé de quinze chiffres. Ce numéro, connusous le nom de numéro de Sécurité sociale, vient du numérod’inscription au répertoire national d’identification despersonnes, ou NIR. La signification des chiffres est la suivante :PositionSignification1 sexe : 1 pour les hommes, 2 pour les femmes2 <strong>et</strong> 3 deux derniers chiffres de l’année de naissance(ce qui donne l’année à un siècle près)4 <strong>et</strong> 5 mois de naissance (01 à 12)6 <strong>et</strong> 7 département de naissance (2A ou 2B pourla Corse)8, 9 <strong>et</strong> 10 numéro d’ordre de la commune de naissancedans le département11, 12 <strong>et</strong> 13 numéro d’ordre de l’acte de naissance14 <strong>et</strong> 15 clé de contrôleÀ quoi sert la Carte Vitale ?Elle atteste de l’affiliation <strong>et</strong> de l’ouverture des droitsà l’assurance maladie obligatoire. Elle contient tousles renseignements nécessaires à la mise en placede la télétransmission. Elle perm<strong>et</strong> aux professionnelsde santé de vérifier les droits de l’assuré <strong>et</strong> de transm<strong>et</strong>tredirectement à la Sécurité sociale les informationsnécessaires au remboursement. La Carte Vitale n’est pasun moyen de paiement.Qu’est-ce qu’un ayant droit ?Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoirePersonne qui n’est pas assuré social à titre personnel,mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladieobligatoire car elle est membre de la famille d’un assurésocial (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge…)ou est hébergée à sa charge permanente <strong>et</strong> effective depuisplus d’un an.Ayant droit au sens de l’assurance maladiecomplémentairePersonne qui bénéficie de l’assurance maladiecomplémentaire d’un assuré en raison de ses liens aveccelui-ci. C<strong>et</strong>te définition d’ayant droit peut varier selon lesorganismes <strong>et</strong> est précisée dans les documents contractuels.Qu’est-ce que la télétransmission ?Il s’agit de l’échange des données informatiques (EDI)entre votre centre de Sécurité sociale <strong>et</strong> votre organismecomplémentaire. Ce système nous perm<strong>et</strong> de recevoirdirectement vos décomptes de remboursement.Puis-je bénéficierde la télétransmission ?Tout assuré dépendant de la CPAM (Caisse primaired’assurance maladie), Ram, Gamex, CRPCEN, CNMSS,MGEN, Smeno, Smeba, MEP, MGEL, LMDE, Smereb,Smerra, Smeco, Vittavi, MFP peut bénéficier de latélétransmission.Comment puis-je m<strong>et</strong>tre en placela télétransmission ?Il est possible de m<strong>et</strong>tre en place la télétransmission enfaisant votre demande soit par courrier ou par téléphone :l par courrier, vous devez accompagner votre demanded’une copie de l’attestation Carte Vitale <strong>et</strong> envoyerle tout à <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> – Service Clients – CS 50003 –59897 Lille Cedex 09 ;l par téléphone, en contactant votre Service Clientsau 0825 317 317 (0,15 euro par minute) muni de votreattestation Carte Vitale.En cas de changement d’adressey a-t-il un changement de caisse ?Oui, si vous changez de département. Tout changementd’adresse entraînant un changement de département faitl’obj<strong>et</strong> d’un changement de caisse de Sécurité sociale.Contactez votre nouvelle caisse de Sécurité sociale au plusvite afin de m<strong>et</strong>tre à jour votre dossier. Contactez ensuitenotre service clients qui effectuera le changement d’adresse,<strong>et</strong> munissez-vous de votre nouvelle attestation de Sécuritésociale. Nous avons besoin de la copie de l’attestationqui est jointe à la Carte Vitale pour enregistrerles coordonnées de votre nouvelle caisse, <strong>et</strong> ainsi m<strong>et</strong>treen place la télétransmission.Tout sur mes remboursementsQu’est-ce qu’une ordonnance ?11Il s’agit d’un document délivré par un médecin sur lequelfigurent ses prescriptions. La production de ce documentest indispensable pour la délivrance de ces produits de santéou la réalisation de ces actes, <strong>et</strong> à leur remboursementpar l’assurance maladie obligatoire. Les prescriptionspeuvent concerner la délivrance de produits de santé(médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisationd’actes médicaux par d’autres professionnels de santé(autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…).
12Qu’est-ce que le « tarifd’autorité » ?C’est le tarif fixé par la Sécurité sociale qui sert de basede remboursement pour des actes pratiqués parles praticiens non conventionnés avec la Sécurité sociale.Les tarifs d’autorité, d’un montant très faible (quelqueseuros), laissent la quasi-totalité de la dépense à la chargede l’assuré.Que signifie le « tarifde convention » ?C’est le tarif fixé par la Sécurité sociale qui sert de basede remboursement pour des actes pratiqués pardes praticiens conventionnés. Il est fixé par conventionentre les professionnels de santé <strong>et</strong> la Caisse nationaled’assurance maladie.Que signifie le « tick<strong>et</strong>modérateur »?Le tick<strong>et</strong> modérateur est la différence entre la base deremboursement <strong>et</strong> le montant remboursé par la Sécuritésociale. Ce tick<strong>et</strong> modérateur est donc à votre charge si vousne bénéficiez pas d’une complémentaire santé.Qu’est-ce qu’un dépassementd’honoraires ?Certains médecins conventionnés sont autorisés à pratiquerdes honoraires supérieurs au tarif de convention.Le dépassement d’honoraires est la partie des honorairesqui excède le tarif de convention. Ces dépassementsd’honoraires restent à votre charge ou peuvent être couvertsen partie ou totalement par votre complémentaire santé.Que signifient les l<strong>et</strong>tres figurantsur la feuille de soins de la Sécuritésociale ?Il s’agit des l<strong>et</strong>tres clés (codes actes) correspondantà une codification des actes médicaux. Celles-ciprécisent la nature des soins que le médecin a réalisés.Ainsi, par exemple :l la l<strong>et</strong>tre C correspond à la consultation d’un médecingénéraliste à son cabin<strong>et</strong> ;l les l<strong>et</strong>tres CS correspondent à la consultationd’un médecin spécialiste à son cabin<strong>et</strong> ;l la l<strong>et</strong>tre V indique une visite au domicile du maladepar un médecin généraliste ;l les l<strong>et</strong>tres ID correspondent à l’indemnité de déplacementqui s’ajoute au V de la visite à domicile ;l ATM : actes techniques médicaux. Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecter à l’adresseintern<strong>et</strong> suivante : www.ameli.frÀ quoi correspond le forfaitde 18 euros ?La participation forfaitaire de 18 euros à la chargede l’assuré s’applique sur les actes pratiqués en villeou en établissement de santé, dont le tarif est égalou supérieur à un montant fixé par l’État (120 eurosen 2011), ou dont le coefficient est égal ou supérieurà 60. Certains actes ne sont pas concernés par le forfaità 18 euros (radiodiagnostic, IRM, frais de transportd’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’uneALD…). Ce forfait peut être pris en charge par l’assurancemaladie complémentaire. Les contrats santé <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> prennent en charge ce forfait.Qu’est-ce que le « reste à charge »?C’est la part des dépenses de santé qui reste à la chargede l’assuré social après le remboursement de l’assurancemaladie obligatoire. Il est constitué :l du tick<strong>et</strong> modérateur ;l de l’éventuelle franchise ou de la participationforfaitaire ;l de l’éventuel dépassement d’honoraires.L’assurance maladie complémentaire couvre toutou partie du reste à charge.Suis-je obligé d’envoyer desjustificatifs pour être remboursé ?Si vous utilisez votre Carte Vitale <strong>et</strong> quela télétransmission est opérationnelle, votre centrede Sécurité sociale nous adressera directementles décomptes <strong>et</strong> vous serez remboursé sans avoir à nousadresser de documents.Pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale<strong>et</strong> pris en charge par votre contrat santé tels queles lentilles, par exemple, il faudra nous adresserles factures acquittées ainsi que la prescription médicale.Si la télétransmission n’est pas opérationnelle il faudranous adresser les décomptes de la Sécurité sociale.
Tout sur mes soinsQuelles sont les différences entreles vign<strong>et</strong>tes des médicaments ?Les médicaments disponibles en pharmacie sont classésen cinq catégories correspondant à différents niveauxde prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.Les prix des médicaments sans vign<strong>et</strong>te sont libres<strong>et</strong> peuvent varier d’une pharmacie à l’autre. Ils ne sontpas remboursés par l’assurance maladie obligatoire.En revanche, les médicaments qui ont un prix fixépar le Comité économique des produits de santé(CEPS) sont identifiés par une vign<strong>et</strong>te collée sur leurboîte,dont la couleur varie selon le niveau de remboursement :l vign<strong>et</strong>te blanche barrée pour les médicaments remboursésà 100 % par l’assurance maladie obligatoire : ils sontirremplaçables <strong>et</strong> particulièrement coûteux ;l vign<strong>et</strong>te blanche pour les médicaments remboursés à 65 %par l’assurance maladie obligatoire : leur service médicalrendu est majeur ou important ;l vign<strong>et</strong>te bleue pour les médicaments remboursés à 30 %par l’assurance maladie obligatoire : leur service médicalrendu est modéré ;l vign<strong>et</strong>te orange pour les médicaments remboursés à 15 %par l’assurance maladie obligatoire : ils ont un servicemédical rendu faible ou insuffisant. <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> vienten complément du remboursement de la Sécurité socialepour l’ensemble des médicaments, y compris ceuxcomportant une vign<strong>et</strong>te orange.Certains médicaments peuvent ne vous être délivrés quesur prescription médicale. D’autres peuvent vous êtredélivrés par votre pharmacien sans prescription(médicaments dits à « prescription médicale facultative »).L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que lesmédicaments ayant fait l’obj<strong>et</strong> d’une prescription médicale.Quelles sont les dépenses de santénon remboursées par la Sécuritésociale ?La Sécurité sociale ne rembourse pas certains médicaments,la chambre particulière, le forfait journalier hospitalier,les dépassements d’honoraires <strong>et</strong> les actes « horsnomenclature ».Qu’est ce que le forfait journalierhospitalier ?Le forfait journalier hospitalier est dû pour tout séjoursupérieur à 24 heures dans un établissement de santé.Il n’est pas pris en charge par le régime obligatoire.Le forfait journalier hospitalier correspond à votreparticipation financière aux frais d’hébergement,de restauration <strong>et</strong> d’entr<strong>et</strong>ien des chambres, liés à votrehospitalisation. En 2011, le montant du forfait journalierhospitalier d’un établissement de santé est de 18 euros,<strong>et</strong> de 14 euros dans un service de psychiatrie d’unétablissement de santé.Qu’est-ce que la chambreparticulière ?C’est une prestation proposée par les établissementsde santé, perm<strong>et</strong>tant à un patient hospitalisé d’être hébergédans une chambre individuelle. La chambre individuellen’est quasiment jamais remboursée par l’assurancemaladie obligatoire, car le patient peut demander à êtrehébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescriptionmédicale impose l’isolement dans un établissementpsychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selonles établissements. Il peut être remboursé par l’assurancemaladie complémentaire. <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> prévoit le remboursement de la chambre particulièredans la plupart de ses contrats ; elle peut être prise en chargeen totalité selon la garantie choisie. Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.Qu’est-ce que la chirurgieambulatoire ?C’est une chirurgie réalisée sans hospitalisation dansun établissement de santé ou en cabin<strong>et</strong> médical,le patient arrivant <strong>et</strong> repartant le jour même.Qu’est-ce que la chirurgieréfractive ?13Il s’agit de différentes techniques chirurgicales (notammentl’opération de la myopie au laser qui est la plus fréquente),qui perm<strong>et</strong>tent de corriger les défauts visuels. L’assurancemaladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations,mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladiecomplémentaire. Exemple : opération de la vue,de la myopie, kératotomie radiaire. <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> propose, dans certains contrats, un forfaitsupplémentaire pour la chirurgie réfractive allant de 106à 317 euros par an. Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.
Qu’est-ce que les fraisde séjour ?Ce sont les frais facturés par un établissement de santépour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble desservices mis à la disposition du patient : plateau technique,personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire,produits sanguins, prothèses… En fonction du statutde l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pasinclure les honoraires médicaux <strong>et</strong> paramédicaux, quiseront alors facturés à part. Les frais de séjour sont prisen charge par l’assurance maladie obligatoire au tauxde 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteuxnotamment), le solde étant généralement remboursépar l’assurance maladie complémentaire.Qu’est-ce que les fraisd’accompagnement ?Ce sont les frais correspondant aux facilités (lit, repas…)mises à disposition d’une personne qui accompagneun patient hospitalisé <strong>et</strong> reste auprès de lui le tempsde l’hospitalisation (par exemple, un parent en casd’hospitalisation de l’enfant). Ces frais, facturés par l’hôpitalou la clinique, ne sont pas remboursés par l’assurancemaladie obligatoire, mais peuvent en revanche être prisen charge par certaines complémentaires « santé ».Synonymes : frais d’accompagnant, lit d’accompagnant, repasd’accompagnant. <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> propose dans certains contrats, un remboursement allantde 20 à 31 euros par jour pendant 15 jours pour le lit accompagnant. Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.Qu’est-ce que l’imagerie médicale ?L’imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques, afinde pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement.Il existe plusieurs techniques d’imagerie médicale :radiologie, échographie, imagerie par résonancemagnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser…Synonyme : radiologie.Qu’est-ce que l’implantologiedentaire ?L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieursdents manquantes en m<strong>et</strong>tant en place une ou des racinesartificielles (en général sous forme de vis) dans l’osde la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.L’implantologie n’est pas remboursée par l’assurancemaladie obligatoire, mais peut en revanche être priseen charge par certaines complémentaires « santé ».Le chirurgien-dentiste est tenu de rem<strong>et</strong>tre un devis avantde poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d’achatde chaque élément de l’implant <strong>et</strong> le prix des prestationsassociées à sa pose. <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> propose, dans certains contrats, un forfait allantde 106 à 528 euros par an. Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.Qu’est-ce que les inlays <strong>et</strong> onlays ?Ce sont des techniques perm<strong>et</strong>tant de reconstruire la denttout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volumeimportant, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay perm<strong>et</strong>souvent d’éviter de réaliser une prothèse dentaire.Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques,en composite ou en céramique).Le chirurgien-dentiste pratique le plus souventdes dépassements d’honoraires sur ces actes. Il estjudicieux de lui demander un devis avant qu’il effectueces soins.Qu’est-ce que l’orthodontie ?Il s’agit d’une discipline médicale pratiquée parles médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes.Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations<strong>et</strong> les malocclusions des arcades dentaires, ainsi queles malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent,qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…),grâce à des appareils dentaires. L’assurance maladieobligatoire prend partiellement en charge le traitementdes enfants de moins de 16 ans. Ses remboursementsne perm<strong>et</strong>tent pas de couvrir l’intégralité des fraisd’un traitement d’orthodontie, d’autant plus queles dépassements d’honoraires sont fréquents. <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> propose des garanties allant de 100 % à 500 %de la base de remboursement + un forfait allant de 317 €à 1 478 €, <strong>et</strong> pour les adultes un forfait allant de 106 € à 528 €par an. Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.Qu’est-ce que la parodontologie ?Les maladies parodontales sont des infections bactériennesqui affectent <strong>et</strong> détruisent les tissus qui entourent<strong>et</strong> supportent les dents (la gencive, les ligaments, l’os quisupporte les dents…). Le traitement de parodontologie viseà rétablir <strong>et</strong> à maintenir la santé de ces tissus <strong>et</strong> donne lieuà différents actes tels que :l l’apprentissage d’une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ;l l’élimination des causes d’infection (détartragedes racines…) ;l le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissussont détruits ;l le contrôle périodique du patient.
L’assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’unepartie de ces traitements. <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> propose, dans certains contrats, un forfait allant de106 à 528 euros par an. Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.Les différentes prothèses auditives<strong>et</strong> leur remboursementCe sont des appareils améliorant l’audition de la personnequi en est équipée. Il existe différents types de prothèsesauditives : les contours d’oreille, les prothèses intraauriculaires,les lun<strong>et</strong>tes auditives <strong>et</strong> les appareils boîtiers.Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes,sur prescription d’un médecin ORL. Les prix de ventedes prothèses auditives sont libres <strong>et</strong> souvent supérieursà la base de remboursement fixée par l’assurancemaladie obligatoire, en fonction des caractéristiquesde la prothèse choisie. Les audioprothésistes doiventrem<strong>et</strong>tre un devis avant la vente.Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxesde chaque appareil proposé (indiquant la marque,le modèle, la référence commerciale, la classe, la duréede la garantie) <strong>et</strong> de chaque prestation d’adaptationproposée. Il doit aussi indiquer le prix n<strong>et</strong> TTC à payer,ainsi que la base de remboursement de l’assurance maladieobligatoire. <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> propose des garanties allant de 100 % à 400 % de labase de remboursement, plus, dans certains contrats, un forfaitallant de 158 à 369 euros. Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.Les différentes prothèses dentaires<strong>et</strong> leur remboursementLes prothèses dentaires remplacent ou consolident uneou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types.l Les prothèses fixes, comme les couronnes <strong>et</strong> les bridges.Une couronne reconstitue artificiellement la partie visiblede la dent pour la protéger. Lorsque la couronne portesur plusieurs dents, on l’appelle un « bridge ».Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladieobligatoire sont réalisées dans les types de matériauxsuivants : couronne métallique, métallo-céramique<strong>et</strong> céramo-céramique.l Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires(« dentiers ») qui peuvent s’enlever <strong>et</strong> qui remplacentgénéralement plusieurs dents. Le remboursementde l’assurance maladie obligatoire est très inférieurau coût réel d’une prothèse dentaire, les chirurgiensdentistespouvant fixer librement leurs tarifs. <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> propose des garanties allant de 100 % à 500 %de la base de remboursement (part Sécurité sociale comprise). Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.Je dois me faire poserune couronne dentaire.Que dois-je faire ?Le chirurgien dentiste doit vous rem<strong>et</strong>tre un deviscomportant :l la nature <strong>et</strong> le prix des soins à réaliser ;l le montant du remboursement de la Sécurité sociale.Nous vous invitons à nous adresser le devis de votredentiste afin que nous puissions calculer le montantde notre remboursement :l soit par mail à monserviceclient@swisslife.fr ;l soit par fax au 03 28 52 11 80.J’ai besoin de lun<strong>et</strong>tes.Comment dois-je procéder ?Sur présentation de l’ordonnance de l’ophtalmologiste,l’opticien doit vous rem<strong>et</strong>tre un devis comportant :l une offre personnalisée avec les références des verres,le prix des verres, de la monture ou des lentilles ;l les tarifs <strong>et</strong> les montants du remboursement de la Sécuritésociale.Nous vous invitons à nous adresser le devis de votreopticien afin que nous puissions calculer le montantde notre remboursement :l soit par mail à monserviceclient@swisslife.fr ;l soit par fax au 03 28 52 11 80.J’ai besoin de prothèses auditives.Quelles sont les démarchesà effectuer ?Sur présentation de l’ordonnance <strong>et</strong> du bilan auditifde votre ORL, l’audioprothésiste doit vous rem<strong>et</strong>treun devis comportant :l une offre personnalisée avec les références <strong>et</strong> le prixdes audioprothèses ;l le montant du remboursement de la Sécurité sociale.Nous vous invitons à nous adresser le devis de votreaudioprothésiste afin que nous puissions calculerle montant de notre remboursement :l soit par mail à monserviceclient@swisslife.fr ;l soit par fax au 03 28 52 11 80.Que veut dire l’expression« frais réels » ?Cela signifie que la totalité des frais engagés par l’assurésera remboursée intégralement par la complémentairesanté.15
16Qu’est-ce qu’un acte horsnomenclature, « HN » ?C’est un acte non reconnu par la Sécurité sociale <strong>et</strong> pourlequel il n’existe aucune base de remboursement.Qu’est-ce qu’une maladieprofessionnelle ?La maladie professionnelle peut être définie commela conséquence de l’exposition plus ou moins prolongéeà un risque lors de votre activité professionnelle.Par exemple, la maladie professionnelle peut survenir sivous avez été amené à absorber quotidiennement des p<strong>et</strong>itesdoses de poussière ou de vapeurs toxiques, ou encore si vousavez été exposé de façon répétée au bruit, à la chaleur ou àdes vibrations dans votre travail. Une maladie est reconnuecomme professionnelle <strong>et</strong> indemnisable si elle figure dansl’un des tableaux de maladies professionnelles. Ces tableauxcomportent :l les symptômes ou lésions pathologiques que doitprésenter le malade ;l le délai de prise en charge, c’est-à-dire le délai maximalentre la cessation d’exposition au risque <strong>et</strong> la premièreconstatation médicale de la maladie (<strong>et</strong> non pas de sadéclaration) ;l les travaux susceptibles de provoquer l’affection en cause ;l dans certains cas, une durée minimale d’expositionau risque.Tout sur les prises en charge<strong>et</strong> le tiers payantQu’est ce que l’entente préalable ?Certains soins nécessitent un accord préalable de priseen charge de la caisse d’assurance maladie, appelé ententepréalable.Elle est obligatoire :l pour certains appareillages médicaux ;l pour les soins d’orthodontie pour les enfants de moinsde 16 ans (appareils destinés à corriger la positiondes dents des enfants <strong>et</strong> adolescents) ;l pour les cures thermales ;l pour les transports sur de longue distance (plusde 150 kilomètres), les transports en série, les transportsen avion ou en bateau de ligne régulière ;l pour les actes de kinésithérapie dans le cadredes situations particulières de rééducation ou au-delàd’un certain nombre de séances.Comment faire la demanded’entente préalable ?Votre praticien vous rem<strong>et</strong> un formulaire de demanded’entente préalable dûment rempli, que vous complétezéventuellement (nom, adresse, numérod’immatriculation…). Vous devez ensuite l’envoyerau service médical de votre caisse d’assurance maladie.Que signifie l’expression« tiers payant »?Il s’agit d’un service qui perm<strong>et</strong> à l’assuré de ne pas fairel’avance des frais de santé pris en charge par la Sécuritésociale <strong>et</strong> / ou la complémentaire santé.Que signifie « tiers payantpharmaceutique » ?Ce service perm<strong>et</strong> à l’assuré de ne pas faire l’avance pourl’achat des médicaments. Le pharmacien est alors payédirectement par la Sécurité sociale pour la part du régimeobligatoire, <strong>et</strong> par l’assureur pour la part de lacomplémentaire santé.Quels sont les professionnelsde santé qui pratiquent le tierspayant ?Ce sont les pharmaciens, laboratoires, radiologues,kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, centresmédicaux, hôpitaux, cliniques, opticiens, dentistes,audioprothésistes.Puis-je bénéficier du tiers payant ?Oui, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter auprofessionnel de santé votre Carte Vitale <strong>et</strong> votre attestation<strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> en cours de validité. Le tiers payant peutégalement être pratiqué par accord de prise en charge pourles hospitalisations en hôpitaux ou cliniques, pourles soins <strong>et</strong> prothèses dentaires, l’optique <strong>et</strong> les prothèsesauditives.
Tout sur les professionnelsde santéQuelles sont les différentescatégories de médecins ?Il existe trois catégories :l secteur 1 – conventionné : médecins respectant le tarifde convention de la Sécurité sociale ;l secteur 2 – conventionné « honoraires libres » : médecinsautorisés à dépasser le tarif de convention de la Sécuritésociale, en pratiquant des dépassements d’honoraires avec« tact <strong>et</strong> mesure »;l secteur 3 – non conventionné : médecins n’ayant pas signéde convention avec la Sécurité sociale <strong>et</strong> fixant leurs tarifslibrement.Qu’est-ce qu’un médecinnon conventionné ?C’est un médecin qui n’a pas signé de convention avecla Sécurité sociale <strong>et</strong> qui pratique les honoraires libres.La Sécurité sociale calcule alors son remboursementsur la base d’un tarif qui est très faible : le tarif d’autorité.Par exemple, pour une consultation chez un généralisteà Paris, le tarif d’autorité est de 0,61 euro.C’est sur c<strong>et</strong>te base que seront rembourséesles consultations pratiquées par les médecins nonconventionnés.Qu’est ce qu’un professionnelde santé conventionné avecun organisme d’assurance maladiecomplémentaire ?Les organismes d’assurance maladie complémentairepeuvent passer des accords avec certains professionnelsou établissements de santé pour perm<strong>et</strong>tre à leurs assurésde bénéficier de services ou avantages (tiers payant, prixnégociés…).Synonymes : réseau de professionnels ou d’établissements, accordpassé avec les professionnels ou les établissements.Qu’appelle-t-on les auxiliairesmédicaux ?Les auxiliaires médicaux regroupent les praticienssuivants : kinésithérapeutes, infirmiers, podologues,orthophonistes, orthoptistes, pédicures. Les actes pratiquéspar ces praticiens sont remboursés à 60 % par la Sécuritésociale à condition qu’ils fassent l’obj<strong>et</strong> d’une prescriptionmédicale par le médecin traitant ou le médecincorrespondant.Mes cotisationsComment évoluent les cotisationsd’une complémentaire santé ?Les cotisations de votre complémentaire santé peuventvarier selon plusieurs critères :l le niveau de garantie choisi ;l votre âge ;l la composition de votre famille ;l votre lieu de résidence ;l l’évolution des dépenses de santé en France,de la réglementation sociale ou de la loi.Mon contrat est actuellementen suspension de garanties.Est-ce que je serai remboursé ?Durant la suspension de garanties de votre contratd’assurance santé, vos soins ne vous seront pasremboursés.Qu’est-ce que la duréed’un contrat ?Durée ferme (ou temporaire) se dit d’un contrat dontla date d’eff<strong>et</strong> <strong>et</strong> la date de fin sont explicitement inscritesdans celui-ci.Durée avec tacite reconduction : le contrat est souscritpour une durée d’un an <strong>et</strong>, sauf résiliation dansles conditions prévues, il se renouvelle d’année en année.Il peut alors être rompu à l’échéance anniversairemoyennant un préavis de 2 mois.Les loisQu’est-ce que la loi Madelin ?17La loi n° 94-116 dite « Madelin » du 11 février 1994,perm<strong>et</strong>, sous certaines conditions, aux travailleurs nonsalariés de déduire de leur revenu professionnel imposableles cotisations versées pour compléter leur r<strong>et</strong>raite ou leurprotection sociale, couvrant notamment les frais de santé,la prévoyance <strong>et</strong> la perte d’emploi subie.Ce dispositif s’adresse aux travailleurs indépendantsne relevant pas du régime agricole. Sont concernées toutesles personnes dont les revenus professionnels relèventde la catégorie des bénéfices industriels <strong>et</strong> commerciaux(BIC) ou non commerciaux (BNC), à savoir les exploitantsindividuels ou les associés des sociétés de personnes tels que
18les artisans, commerçants, professionnels indépendants<strong>et</strong> les dirigeants non salariés dont la rémunération relèvede l’article 62 du CGI tels que les gérants majoritairesde SARL. Dans le cadre de la loi dite « Madelin », quatr<strong>et</strong>ypes de contrats peuvent être souscrits :l contrat de prévoyance (arrêt de travail, invalidité, décès) ;l contrat de complémentaire santé ;l contrat de garantie chômage ou de perte d’emploi ;l contrat de r<strong>et</strong>raite.Le contrat doit présenter les caractéristiques exigées parla loi ; il doit avoir été souscrit par un groupementconstitué sous forme d’association déclarée ; le montant<strong>et</strong> la périodicité des cotisations doivent présenter uncaractère régulier. Il est nécessaire que les cotisations soientversées au minimum une fois par an en matière de r<strong>et</strong>raitecomme de prévoyance.Les prestations issues des contrats prévoyance doiventimpérativement être versées sous forme de prestationspériodiques ; sont concernés le versement d’indemnitésjournalières en cas d’arrêt de travail <strong>et</strong> le versementde rentes en cas d’invalidité ou de décès (capital décèstransformé en rente de conjoint, rente éducation ou rentesdites de bénéficiaires). Le versement des prestations sousforme de capital est interdit.Les modalités de versement des prestations santé ne fontl’obj<strong>et</strong> d’aucune recommandation. Les prestationsde prévoyance sont imposables : du fait même queles primes sont déductibles du revenu professionnel,les indemnités journalières sont prises en compte dansla détermination du revenu imposable de l’assuré (IR)<strong>et</strong> les rentes versées sont à déclarer dans la catégorie despensions <strong>et</strong> rentes viagères (principe de réciprocité fiscale).La Garantie AssistanceSi vous avez souscrit un contrat qui prévoit une garantied’assistance, pour toute demande d’assistanceou d’informations, vous pouvez contacter GarantieAssistance au 01 53 21 24 00, ou écrire à l’adresse suivante :38, rue de la Bruyère, 75009 Paris. Ce service est disponible24 heures sur 24, 7 jours sur 7. L’assistance perm<strong>et</strong>de trouver des solutions à une situation inhabituelledifficile, lors d’évènements imprévus <strong>et</strong> soudains.Exemple : l’assistance prend en charge la garde des enfantsou leur transfert chez un proche en cas d’hospitalisationd’un parent. Pour les enfants qui ont leur deux parents,rien ne justifie que l’assistance intervienne ; c’est au secondparent d’assumer la garde des enfants. Si ces parents sontdivorcés, ne vivent pas dans la même ville <strong>et</strong> quel’hospitalisation survient de manière imprévue, les enfantsrisquent de se r<strong>et</strong>rouver seuls. L’assistance m<strong>et</strong>tra alorstout en œuvre pour que les enfants soient gardés<strong>et</strong> éventuellement transférés chez le second parent pendantl’hospitalisation du premier.Ce que je peux demanderà mon régime obligatoire,lorsque ma famille évolueLa maternitéEn cas de maternité, vous devez faire une déclarationauprès de votre centre de Sécurité sociale. La Sécuritésociale prendra en charge à hauteur de 100 % de la basede remboursement l’ensemble de vos soins en relationou non avec votre maternité, entre le premier jour dusixième mois de grossesse <strong>et</strong> le douzième jour qui suitla date de votre accouchement.Le congé maternitéLa durée légale du congé maternité est fixée par le droitdu travail (voir le tableau des durées pour le congé maternité).Les modalités de versement des prestations santé ne faitl’obj<strong>et</strong> d’aucune recommandation. Les prestationsde prévoyance sont imposables : du fait même queles primes sont déductibles du revenu professionnel,les indemnités journalières sont prises en compte dansla détermination du revenu imposable de l’assuré<strong>et</strong> les rentes versées sont à déclarer dans la catégoriedes pensions <strong>et</strong> rentes viagères (principe de réciprocitéfiscale).Les durées du congé maternitéNombre d’enfantsattenduNombre d’enfants à chargeDurée du congéprénatalDurée du congépostnatalDurée totale du congématernitéVous attendez un enfantVous attendez des jumeauxVous attendez des triplés0 ou 1 enfant à chargeau moins 2 enfantsà charge ou au moins2 enfants nés viables6 semaines 10 semaines 16 semaines8 semaines 18 semaines 26 semaines12 semaines 22 semaines 34 semaines24 semaines 22 semaines 46 semaines
Le congé paternitéLe réseau Carte Blanche19Depuis le 1 er janvier 2002, le père bénéficie d’un congépaternité pour la naissance d’un enfant. Sa durée estde 11 jours consécutifs y compris samedis, dimanches<strong>et</strong> jours fériés. En cas de naissances multiples, la duréeest portée à 18 jours. Le congé paternité doit débuterdans les quatre mois qui suivent la naissance de l’enfant.Il s’ajoute aux trois jours accordés par l’employeur pourune naissance.Que puis-je percevoir en casde décès d’un proche ?Dans le cas du décès de l’assuré, ses ayants droit peuventprétendre au versement d’un capital décès.Dans les trois mois qui précédaient le décès, l’assuré devaitremplir une des quatre conditions suivantes :l exercer une activité salariée ;l percevoir une allocation de Pôle emploi ;l être titulaire d’une pension d’invalidité ou d’une rented’accident du travail ou de maladie professionnellecorrespondant à une incapacité physique permanented’au moins 66,66 %;l bénéficier du maintien des droits.Capital décès au 1 er janvier 2012Montant minimum 370,32 €Montant maximum 9 258,00 €<strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> est partenaire du réseau Carte Blanche.Carte Blanche Partenaires est spécialisée dans la gestiondes relations avec les professionnels de santé :l contractualisation <strong>et</strong> gestion des accords avecles professionnels de santé ;l plate-forme d’appels dédiée pour l’orientation dansle système des soins ;l gestion des réclamations sur l’application des accordssignés par les professionnels de santé.Carte Blanche Tiers Payant est spécialisée dans la gestiondes flux dématérialisés <strong>et</strong> des facturesavec les professionnels de santé.Les atouts de Carte Blanche pour les assurésl Accès à des soins de qualité.l Modération tarifaire sur le reste à charge.l Dispense d’avance des frais.l Accès à des services innovants.l Un site intern<strong>et</strong> sécurisé d’information, de prévention <strong>et</strong>d’orientation dans le système de soins.Les atouts de Carte Blanche pour les professionnelsde santél Intégration à un réseau labellisé.l Clientèle sensible à la qualité.l Respect des conditions d’exercice.l Sécurité <strong>et</strong> rapidité des paiements.Les professionnels de santéaccréditésGrâce au réseau de professionnels de santé Carte Blanche,il vous est possible de bénéficier du tiers payant pourla partie complémentaire de vos frais de soins. Vous pouvezconnaître les professionnels de santé accrédités CarteBlanche proche de chez vous en consultant le site intern<strong>et</strong>de Carte Blanche — www.carteblanchesante.com — ouen appelant Carte Blanche Partenaire au 01 53 21 24 25.
<strong>04</strong>.2013 – Création <strong>et</strong> rédaction : Système Qualité <strong>et</strong> Fidélisation – Conception – réalisation : NS / Direction de la Communication <strong>et</strong> Qualité Marque <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong>. Photos © <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> Intellectual Property Management AGL’avenir commence ici.<strong>Swiss</strong><strong>Life</strong> Prévoyance<strong>et</strong> SantéSiège social :7, rue Belgrand92300 Levallois-Perr<strong>et</strong>SA au capital socialde 150 000 000 €Entreprise régie parle code des assurances322 215 021 RCS Nanterrewww.swisslife.fr
Un <strong>lexique</strong> pourmieux se comprendreSanté
Par un langagesimple <strong>et</strong> clairpour faciliterla lecture denos courriersLes Services aux Clients santé fontde la satisfaction de leurs clientsune priorité. Pour vous offrir un servicede qualité, nous nous engageonsà répondre à l’ensemble de vosinterrogations. Voici un <strong>lexique</strong>qui reprend, de façon simple <strong>et</strong> claire,un grand nombre de mots clés quevous r<strong>et</strong>rouvez lorsque vous parcoureznos courriers de gestion.Nous espérons qu’il vous apporteratoute l’aide nécessaire <strong>et</strong> vous perm<strong>et</strong>trade mieux appréhender le langagede l’assurance <strong>et</strong> de vous accompagnerdans la lecture de nos échanges.
AAccidentToute atteinte corporelle ou non provenant d’un événementsoudain, imprévu, involontaire <strong>et</strong> extérieur à un individuou à une chose endommagée.3Accident de travailTout accident survenant sur le lieu de travail ou à l’occasiondu travail ou sur le traj<strong>et</strong> « domicile – travail » est reconnucomme accident du travail.AdhérentPersonne qui adhère à un contrat d’assurance collectifà adhésion facultative ou à adhésion obligatoire pour bénéficierdes garanties accordées par ce contrat.AdhésionActe par lequel une personne adhère à un contrat d’assurancecollectif à adhésion facultative ou obligatoire, pour bénéficierdes garanties accordées par ce contrat. Pour les contratsà adhésion obligatoire, l’adhésion est automatique puisqu’ellerésulte du contrat de travail.Admission (formalités d’)Formalités médicales ou non médicales (questionnaire médical,examens médicaux, questionnaires sur les pratiques sportives ousur les conditions d’exercice de la profession), auxquelles l’assurédoit se soum<strong>et</strong>tre pour perm<strong>et</strong>tre à l’assureur de déterminerle risque qu’il prendra en charge, les niveaux <strong>et</strong> les conditions degaranties <strong>et</strong> de cotisation par lesquels il acceptera de le garantir.Affection de longue durée (ALD)Maladie grave <strong>et</strong> / ou chronique nécessitant une thérapeutiquecoûteuse, pour laquelle l’assurance maladie assure une priseen charge à 100 % de tous les traitements nécessaires.Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leurfaciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire, grâceà une réduction du montant de la cotisation.AppareillageÉquipements médicaux figurant sur la liste des produits<strong>et</strong> prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladieobligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ounécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles,prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…
4Assurance maladie complémentaire (AMC)Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titreindividuel ou collectif, pour une personne ou sa famille,de tout ou partie des frais liés à la santé, en complémentou par substitution des prestations de l’assurance maladieobligatoire.Assurance maladie obligatoire (AMO)Régime obligatoire couvrant tout ou partie des dépenses liéesà la maladie, à la maternité <strong>et</strong> aux accidents.AssuréPersonne physique sur qui repose le risque assuré.Elle est, en principe, le souscripteur du contrat, maispas nécessairement.Assuré socialToute personne bénéficiant, avec ses ayants droit,des prestations de l’assurance maladie.AvenantDocument complémentaire qui formalise les modificationsapportées à un contrat d’assurance. Il doit être signépar le souscripteur <strong>et</strong> l’assureur.Avis d’échéanceDocument par lequel l’assureur informe l’assuré du montantde la cotisation à régler <strong>et</strong> la date à partir de laquelle celle-ciest due.Auxiliaires médicauxProfessionnels paramédicaux, à savoir principalementles infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes,orthoptistes, pédicures-podologues…, dont les actes sontremboursés, sous certaines conditions, par l’assurance maladieobligatoire.Ayant droitPersonne qui bénéficie ou qui peut prétendre au bénéficedes garanties du contrat.
B5Base de remboursementTarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoirepour déterminer le montant de son remboursement.Bull<strong>et</strong>in d’adhésionDocument complété <strong>et</strong> signé par l’adhérent qui matérialisela demande d’adhésion d’un assuré à un contrat d’assurancecollectif.Bull<strong>et</strong>in de souscriptionDocument complété <strong>et</strong> signé par la personne qui souhaitesouscrire un contrat. Il définit les caractéristiques du contrat,comme notamment l’identité du souscripteur, sa résidenceprincipale, la durée du contrat, <strong>et</strong>c.
6CClause particulièrePrécision apportée au contrat concernant la naturedes engagements réciproques entre l’assureur <strong>et</strong> de l’assuré.Code des assurancesRecueil regroupant l’ensemble des dispositions législatives<strong>et</strong> règlementaires qui régissent l’assurance en France.Contrat d’assuranceDocument qui précise les engagements réciproques de l’assureur<strong>et</strong> du souscripteur, afin de définir les conditions dans lesquellesl’assureur garantit l’assuré en cas de survenance d’un événementincertain affectant sa personne, ses biens ou engageantsa responsabilité. C<strong>et</strong>te garantie est accordée en contrepartiedu paiement d’une cotisation.Contrat d’assurance collectif ou contrat d’assurancede groupeContrat souscrit auprès d’un assureur par une personne moraleen vue d’assurer un groupe de personnes désignées en tantqu’adhérents.Contrat collectif à adhésion obligatoireContrat d’assurance de groupe souscrit par une personne moraleau profit de tout ou partie des adhérents concernés, afin deles faire bénéficier des garanties prévues au contrat.Contrat collectif à adhésion facultativeContrat d’assurance de groupe souscrit par une personne moraleau profit de tout ou partie de ses adhérents qui le souhaitent,afin de les faire bénéficier des garanties prévues au contrat.Cotisation (ou prime)Somme versée par le souscripteur à l’assureur en contrepartiedes garanties accordées.Cure thermaleSéjour d’une durée de vingt <strong>et</strong> un jours dans un établissementthermal, afin de traiter certaines affections. Les cures thermalessont remboursées par l’assurance maladie obligatoire souscertaines conditions. Elles doivent notamment être prescritespar un médecin.
D7Date d’échéanceDate à laquelle survient le renouvellement du contrat d’assurance<strong>et</strong> à laquelle la cotisation doit être payée. Elle correspondgénéralement à la date anniversaire de la prise d’eff<strong>et</strong> initialedu contrat d’assurance ; on parle alors d’échéance anniversaire.Date d’eff<strong>et</strong>Date à laquelle les garanties du contrat prennent eff<strong>et</strong>.Elle est reprise sur les dispositions particulières du contrat.Déclaration de bonne santéFormulaire simplifié de déclaration de risque médicalà la souscription. Il se présente sous la forme d’un certainnombre d’affirmations préimprimées qui doivent être validéespar l’assuré.Délai d’attente ou de carencePériode pendant laquelle l’assuré ne bénéficie pas encorede la garantie prévue par le contrat d’assurance, alors même quece contrat a déjà pris eff<strong>et</strong> Tout événement survenant pendantle délai d’attente ainsi que ses suites <strong>et</strong> conséquences ne sontjamais garantis pendant toute la durée de l’adhésion.Dispositions générales (ou conditions générales)Document contractuel qui regroupe l’ensemble des dispositionsrelatives à la vie du contrat, décrit les garanties proposées<strong>et</strong> les engagements réciproques de l’assureur <strong>et</strong> de l’assuré.Ce document est complété par les dispositions particulières.Dispositions particulières (ou conditions particulières)Document contractuel qui complète les dispositions générales.Il est personnel à chaque souscripteur <strong>et</strong> indique notammentles informations spécifiques telles que la date d’eff<strong>et</strong> du contrat,la désignation des bénéficiaires, la durée des garanties.Dommage corporelAtteinte corporelle subie par une personne physique (blessures,décès) à la suite d’un accident.Durée du contratPériode durant laquelle l’assureur <strong>et</strong> l’assuré s’engagentcontractuellement, <strong>et</strong> pendant laquelle l’assuré bénéficiede tout ou partie des garanties du contrat d’assurance.Elle est mentionnée par écrit aux dispositions particulièresdu contrat, <strong>et</strong> doit être indiquée de manière précise.
8EÉtablissement de santéStructure délivrant des soins avec hébergement, sous formeambulatoire ou à domicile (exemples : hôpital, clinique).Exclusion de garantieClause du contrat d’assurance qui prévoit de façon très préciseles cas dans lesquels la garantie ne peut pas s’appliquer.Les exclusions sont formelles, limitées <strong>et</strong> indiquées en caractèresgras <strong>et</strong> apparents dans les documents contractuels (dispositionsgénérales <strong>et</strong> dispositions particulières).FForfait journalier hospitalierSomme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieureà vingt-quatre heures dans un établissement de santé.Fractionnement (de la cotisation)Facilité de versement accordée au souscripteur pour le paiementde sa cotisation annuelle (paiement semestriel, trimestrielou mensuel).Frais de séjourFrais facturés par un établissement de santé pour couvrirles coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services misà la disposition du patient : plateau technique, personnelsoignant, médicaments, examens de laboratoire, produitssanguins, prothèses, hébergement, repas…Frais d’accompagnementFrais correspondant aux facilités (lit, repas…) mises à dispositiond’une personne qui accompagne un patient hospitalisé <strong>et</strong> resteauprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parenten cas d’hospitalisation de l’enfant). Ces frais facturés parl’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’assurancemaladie obligatoire, mais peuvent, en revanche, être prisen charge par certaines complémentaires « santé ».FranchiseSomme déduite des remboursements effectués par l’assurancemaladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux<strong>et</strong> les transports sanitaires depuis le 1 er janvier 2008.
9HHospitalisationSéjour, en qualité de patient, prescrit par un médecin dansune clinique, un hôpital public ou privé, dès lors que ce séjoura pour obj<strong>et</strong> le traitement médical ou chirurgical d’une maladieou d’un accident.Indemnités journalièresSomme, forfaitaire ou non, versée par l’assureur à l’assurépar jour d’arrêt de travail, selon les garanties choisies.IIndexationRevalorisation automatique des garanties <strong>et</strong> / ou des cotisations,en fonction d’un indice prédéfini.LLentillesLes lentilles de contact sont des verres correcteurs posés surla cornée. L’assurance maladie obligatoire ne rembourseles lentilles de contact que pour certains défauts visuels.Elles peuvent être prises en charge par l’assurance maladiecomplémentaire.Lun<strong>et</strong>tesLes lun<strong>et</strong>tes sont composées d’une monture <strong>et</strong> de verres.Elles perm<strong>et</strong>tent de corriger la plupart des problèmes de vue(myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie <strong>et</strong> aphakie).
M10MaladieToute altération de la santé constatée par une autoritémédicale compétente, <strong>et</strong> qui nécessite un traitement médicalou une intervention chirurgicale.Maladie professionnelleLa maladie professionnelle peut être définie commela conséquence de l’exposition plus ou moins prolongéeà un risque lors de votre activité professionnelle.Médecin traitantMédecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient commeréférent auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il réaliseles soins de premier niveau <strong>et</strong> assure une préventionpersonnalisée. Il coordonne les soins <strong>et</strong> oriente, si besoin,le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jourle dossier médical du patient.Mise en demeureL<strong>et</strong>tre recommandée adressée par l’assureur en cas de nonpaiementd’une cotisation par le souscripteur. Elle rappellele délai au-delà duquel les garanties sont suspendues, si la primeou la cotisation reste impayée. Toutefois, la prime ou la cotisationreste due dans son intégralité.NNullitéSanction entraînant la disparition rétroactive du contratd’assurance (c’est-à-dire que l’on considère que le contratn’a jamais existé). La cotisation peut rester acquise à l’assureurà titre de dommages <strong>et</strong> intérêts (article L. 113-8 du code desassurances) si la nullité du contrat intervient à la suite d’unefausse déclaration ou d’une omission intentionnelle de l’assuré.OOrdonnanceDocument délivré par un médecin sur lequel figurent sesprescriptions. La production de ce document est indispensablepour la délivrance des produits de santé ou la réalisation des actesprescrits ainsi qu’à leur remboursement par l’assurance maladieobligatoire.
11PParcours de soinsLes personnes de 16 ans <strong>et</strong> plus doivent déclarer un médecintraitant auprès de l’assurance maladie, <strong>et</strong> le consulter en priorité.Celui-ci coordonne les soins, oriente, si besoin, le patientvers d’autres professionnels de santé, <strong>et</strong> il tient à jour le dossiermédical du patient.Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)Plafond de référence de la Sécurité sociale qui sert de basede calcul pour certaines cotisations sociales <strong>et</strong> pour certainesprestations.PrescriptionDélai légal au terme duquel les personnes intéressées(souscripteur, assuré, bénéficiaire…) ne peuvent plus faire valoirleur demande sur un contrat d’assurance.PrestationsIl s’agit des sommes remboursées à un assuré par l’assureur,en application des garanties prévues au contrat.Prime (cotisation)Somme versée par le souscripteur ou l’adhérent à l’assureur,en contrepartie des garanties accordées par l’assureur au titredu contrat d’assurance.
R12RecoursDémarches destinées à obtenir, à l’occasion d’un litige,l’indemnisation d’un préjudice en fonction de la partde responsabilité de son auteurRégime obligatoireRégime d’assurance maladie auquel l’assuré est obligatoirementrattaché en fonction de sa situation personnelle.RenonciationFaculté pour le souscripteur de renoncer au contrat souscriten récupérant les sommes versées (frais inclus), sous réserveque ce droit soit exercé dans un délai quatorze jours calendaires(dans le cas d’un contrat santé) suivant la date de conclusiondu contrat.RésiliationActe par lequel il est mis fin au contrat d’assurance. La résiliationpeut être à l’initiative de l’assureur ou du souscripteur. Danstous les cas, la demande de résiliation doit respecter les modalitésd’exercice prévues au contrat.Revenu fiscal de référenceC’est le montant n<strong>et</strong> imposable des revenus majoré d’un certainnombre de déductions fiscales, revenus exonérés <strong>et</strong> autres revenusspécifiques (comme indiqué sur la déclaration de l’impôt surle revenu).RisqueÉvénement incertain ou de date incertaine contre lequel on désires’assurer. C’est, par exemple, le risque de décès ou d’invalidité.C’est aussi l’éventuelle mise en cause de la responsabilitéde l’assuré.
13SSinistreÉvénement dont la survenance entraîne la mise en œuvrede la garantie telle que définie au contrat.Soins de villeEnsemble des soins dispensées par des professionnels de santéen dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dansdes établissements de santé ou médico-sociaux. Il s’agit,par exemple, des consultations en cabin<strong>et</strong> libéral ou en centrede santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologieen cabin<strong>et</strong>, soins dentaires…SouscripteurPersonne qui souscrit <strong>et</strong> signe le contrat d’assurance, verseles cotisations <strong>et</strong> exerce toutes les prérogatives liées au contrat.SubrogationEn cas de dommage causé par un tiers responsable, l’assureurexercera son recours à l’encontre de ce dernier, conformémentà l’article L. 121-12 du code des assurances, à concurrencedes prestations <strong>et</strong> indemnités versées à l’assuré.SurprimeMajoration de la prime de base en raison d’un risque spécifiquelié à l’assuré.Suspension du contratEn cas de non-paiement de la cotisation d’un contrat, la garantieest suspendue trente jours après l’envoi, par l’assureur, de la l<strong>et</strong>trerecommandée de mise en demeure. Dès lors, l’assureur ne prendplus en charge les sinistres survenus après la date de suspension.Cependant, les cotisations restent dues ; à l’issue de c<strong>et</strong>te périodede suspension, l’assureur a la faculté de résilier le contratsi le versement des cotisations n’est pas effectué.Sur-complémentaireCouverture supplémentaire destinée à compléter les garantiesd’une première assurance maladie complémentaire sur certainspostes de soins.
Tacite reconductionDésigne le fait qu’un contrat d’assurance est automatiquementrenouvelé à son terme, si ni l’assuré, ni l’assureur n’y m<strong>et</strong>tent fin.Tarif d’autoritéC’est le tarif fixé par la Sécurité sociale qui sert de basede remboursement pour des actes pratiqués par des praticiensnon conventionnés avec la Sécurité sociale. Les tarifs d’autorité,d’un montant très faible (quelques euros), laissent la quasitotalitéde la dépense à la charge de l’assuré.Tarif de conventionC’est le tarif fixé par la Sécurité sociale qui sert de basede remboursement pour des actes pratiqués par des praticiensconventionnés. Il est fixé par convention entre les professionnelsde santé <strong>et</strong> la Caisse nationale d’assurance maladie.TélétransmissionIl s’agit de l’échange des données informatiques (EDI) entrele centre de sécurité sociale <strong>et</strong> l’organisme complémentairede l’assuré. Ce système perm<strong>et</strong> à l’assureur de recevoirdirectement les décomptes de remboursement.TermeFin de la période d’assurance prévue au contrat, encore appeléeéchéance.TTick<strong>et</strong> modérateurLe tick<strong>et</strong> modérateur est la différence entre le tarif de convention<strong>et</strong> le montant remboursé par la Sécurité sociale. Ce tick<strong>et</strong>modérateur est donc à la charge de l’assuré s’il ne bénéficiepas d’une complémentaire santé.Tiers payantSystème grâce auquel l’assuré ou le bénéficiaire d’une assurancemaladie n’a pas à faire l’avance des frais médicaux.UUrssaf (Unions de recouvrement de cotisations de Sécuritésociale <strong>et</strong> d’allocations familiales)Ce sont des organismes de droit privé chargés d’une missionde service public. Ils assurent la collecte des cotisations<strong>et</strong> contributions essentiellement destinées au financementdu régime général de la Sécurité sociale.14
« La lecture apporteà l’homme plénitude,le discours assurance,<strong>et</strong> l’écriture exactitude.»Francis Bacon
3220 – <strong>04</strong>.2013 – Rédaction : Système Qualité <strong>et</strong> Fidélisation – Conception – réalisation : NS / Direction de la Communication <strong>et</strong> Qualité Marque <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong>.Photo © <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> Intellectual Property Management AGL’avenir commence ici.<strong>Swiss</strong><strong>Life</strong> Prévoyance <strong>et</strong> SantéSiège social :7, rue Belgrand92300 Levallois-Perr<strong>et</strong>SA au capital de 80 000 000 €Entreprise régie parle code des assurances322 215 021 RCS Nanterrewww.swisslife.fr
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