Si j’ai des « dépassementsd’honoraires », comment serai-jeremboursé ?Vous pouvez prétendre au remboursement de vosdépassements d’honoraires à hauteur maximale de la garantiechoisie. <strong>Swiss</strong> <strong>Life</strong> propose des garanties allant jusqu’à 500 % de la basede remboursement (part Sécurité sociale comprise). Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.À quoi correspondentles franchises déduitesde mes remboursements ?Elles correspondent à la somme déduite des remboursementseffectués par l’assurance maladie obligatoire surles médicaments, les actes paramédicaux<strong>et</strong> les transports sanitaires depuis le 1 er janvier 2008.Son montant est de :l 0,50 euro par boîte de médicaments ;l 0,50 euro par acte paramédical ;l 2 euros par transport sanitaire.La franchise est plafonnée à 50 euros par an pour l’ensembledes actes <strong>et</strong> / ou prestations concernés. Un plafond journaliera également été mis en place pour les actes paramédicaux<strong>et</strong> les transports sanitaires : pas plus de 2 euros par jour surles actes paramédicaux, <strong>et</strong> pas plus de 4 euros par jour pourles transports sanitaires. Certaines personnes en sontexonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMUcomplémentaire <strong>et</strong> de l’aide médicale de l’État, femmesenceintes pendant toute la durée de la grossesse. Les franchisesne sont pas remboursées par les contrats de complémentairesanté « responsables ».Qu’est-ce que la participationforfaitaire de 1 euro ?Une participation forfaitaire de 1 euro est laissée à la chargedu patient pour tous les actes <strong>et</strong> consultations réalisés parun médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie<strong>et</strong> de radiologie. C<strong>et</strong>te participation est due par tousles assurés à l’exception :l des enfants de moins de 18 ans ;l des femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse ;l des bénéficiaires de la couverture maladie universellecomplémentaire (CMU-C) ou de l’aide médicale d’État(AME).Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatrepar jour pour le même professionnel de santé <strong>et</strong> le mêmebénéficiaire, <strong>et</strong> à un montant de 50 euros par année civile<strong>et</strong> par personne. La participation forfaitaire de 1 euro n’est pasremboursée par les contrats santé « responsables ».Qu’est-ce que le régime de priseen charge à 100 % ?Si votre état de santé le justifie (affection longue durée,invalidité, grave maladie), vous pouvez être exonérédu tick<strong>et</strong> modérateur par la Sécurité sociale. Vous êtesalors remboursé à 100 % de la base de remboursement.Dans ce cas, seuls les frais dépassant la basede remboursement sont à votre charge. La demande de priseen charge à 100 % doit être faite par votre médecin traitantauprès du service médical de votre caisse d’assurancemaladie, qui vous fera part de sa décision.
Le parcours de soins coordonné(loi du 13 août 20<strong>04</strong>)C<strong>et</strong>te loi introduit la notion de parcours de soinscoordonné : les personnes de 16 ans <strong>et</strong> plus doiventdéclarer un médecin traitant <strong>et</strong> le consulter en priorité.Celui-ci coordonne les soins, oriente le patient si nécessairevers un médecin correspondant, <strong>et</strong> m<strong>et</strong> à jour le dossiermédical personnel. Afin de respecter le parcours de soins,il est nécessaire :l d’avoir déclaré un médecin traitant auprès de son régimeobligatoire ;l de consulter son médecin traitant en premier lieu afinque celui-ci détermine si le patient doit consulterun spécialiste (sauf ophtalmologue, gynécologue,psychiatre jusqu’à 25 ans <strong>et</strong> dentiste en dehors de laStomatologie) ; on parle alors de médecin correspondant.Si le patient ne respecte pas le « parcours de soins »,la Sécurité sociale applique des pénalités sur lesremboursements. La pénalité est une diminution du tauxde remboursement (taux de remboursement de 30 %au lieu de 70 %) <strong>et</strong> est plafonnée à 10 euros uniquementpour les actes suivants :}C (consultation).l « ME » : médecins généralistesADI (acte d’imagerie).<strong>et</strong> spécialistesADE (actel « RA » : radiologuesd’échographie).l « CS » : centre de soins sur lesATM (acte techniquepostesmédical). ADC (actel « HO » : (hôpitaux-cliniquesde chirurgie).sur les postes)Qu’est-ce qu’une complémentairesanté « responsable <strong>et</strong> solidaire » ?La très grande majorité des contrats complémentaire santésont « responsables <strong>et</strong> solidaires ». La loi qualifie unecomplémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organismene fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santédes individus couverts. Les contrats complémentaires santéqui respectent les exigences définies dans la loi du 13 août20<strong>04</strong> portant réforme de l’assurance maladie <strong>et</strong> les décr<strong>et</strong>squi s’y rattachent sont dits « responsables »Un contrat est dit responsable lorsque :l les garanties ne remboursent pas :- la participation forfaitaire de 1 € par acte médicalprélevée par le régime obligatoire depuis le 01/01/2005 ;- les majorations de tick<strong>et</strong> modérateur en cas de nonrespectdu parcours de soins coordonnés ;- le dépassement d’honoraires des spécialistes consultésen dehors du parcours de soins à hauteur de 8 €en général en 2010 ;- les franchises médicales de 0,50 € par boîtede médicaments, 0,50 € par acte paramédical<strong>et</strong> 2 € par transport en ambulance ;l les garanties remboursent :- les consultations <strong>et</strong> prescriptions du médecin traitant <strong>et</strong>du médecin correspondant, à hauteur d’un minimum de :• 30 % en plus du remboursement de la Sécurité socialepour les consultations,• 30 % en plus du remboursement de la Sécurité socialepour les médicaments pris en charge à 65 % par laSécurité sociale (vign<strong>et</strong>tes blanches),• 35 % en plus du remboursement de la Sécurité socialepour les prescriptions d’analyses,- au moins 2 des actes de prévention figurant sur la listepubliée par l’arrêté du 8 juin 2006.En contrepartie, ces garanties « responsables » perm<strong>et</strong>tentà l’assuré de bénéficier, à condition de remplir les autresobligations afférentes, de :l la fiscalité Madelin ;l l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, pourles personnes dont le revenu est inférieur au seuil défini(CMUC + 35 %) ;l d’un taux réduit de taxe sur les conventions d’assurance :à partir du 1er janvier 2011, les contrats responsables,hors AMEXA <strong>et</strong> salariés agricoles, sont soumis à unnouveau taux de taxe sur les conventions d’assurance(TCA) de 7 %, pour les formules souscrites sansquestionnaire de santé.Comment évaluer vos besoinsde couverture en complémentairesanté ?Vos besoins dépendent notamment de :l votre âge ;l la composition de votre foyer <strong>et</strong> votre situation familiale(avez-vous besoin de couvrir votre conjoint,vos enfants… ?) ;l vos besoins en soins (par exemple, fréquence de vosconsultations, si vous portez des lun<strong>et</strong>tes…) actuelsou futurs ;l vos habitudes de consommation de soins (médecinspratiquant des dépassements d’honoraires…) ;l votre régime d’assurance maladie obligatoire (parexemple, la situation de l’Alsace-Moselle est différente).Même si vous êtes couvert « à 100 % » par l’assurancemaladie obligatoire (par exemple, en cas d’affectionde longue durée), une complémentaire santé peut vousêtre utile. En eff<strong>et</strong> :l certaines dépenses ne sont jamais remboursées parl’assurance maladie obligatoire (notamment le forfaitjournalier hospitalier, les dépassementsd’honoraires…) ;l <strong>et</strong> d’autres ne sont pas remboursées intégralement(par exemple, les dépenses de soins sans rapport avecvotre affection de longue durée). Pour plus d’informations, n’hésitez pas à faire appel à votreinterlocuteur commercial.9
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