Les vascularites cérébrales secondaires aux méningites ...

ConclusionWhile the impact of the new legislation is impossible to predict accurately, current trends suggest that in theshort term at least, there will be an increase in Children’s Hearings court proceedings and potentially in thecall the Hearings System makes on the legal aid budget. SCRA continues to explore with partners nonlegislativemeasures by which children can be supported to participate more effectively in Hearingsproceedings. Alongside this, it is important that appropriate provision be made to minimise delays, protectthe budget for children’s legal aid and ensure that those who find it most challenging to participate in legalproceedings continued to be supported.SCRAOctober 2011

MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET TRAITEMENTLES POINTS FORTSRéactualisation des recommandations au cours de la XVII èmeconférence en thérapeutique anti-infectieuse par la SPILFUrgence thérapeutique absolue :1ère injection de l’antibiothérapie dans un délai < 3 heuresChoix de l’antibiothérapie probabiliste en fonction desgermes susceptibles d’être en cause et en fonction de leursensibilité à la pénicillineChoix de l’antibiothérapie secondaire en fonction du germeen cause et de l’antibiogrammeDEXAMETHASONE : 1ère injection juste avantl’antibiothérapie : 10 mg X 4/j pendant 4 joursRisque de séquellesRisque de mortalité

• Pathologie rare, mal connueLES VASCULARITESCEREBRALES• Signes cliniques aspécifiques: céphalées ++• Etiologies multiples et variées• Diagnostic de certitude= examen ANATOMOPATHOLOGIE• Pas de consensus thérapeutique= corticothérapie / cyclophosphamide• Traitement de la maladie causale

VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIEExamen historique de référence = ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE• coexistence de sténoses étagées / dilatations fusiformes interposées• occlusions distales / irrégularités pariétales• anévrismes de petite taille• aspects de vide vasculaire d’aval

VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIEIMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE AVEC ANGIOGRAPHIE (ARM)Type de lésions radiologiquesDescription détailléeAnomalies parenchymateuses Infarctus multiples corticaux ou profonds de taillevariable selon le calibre de l’artère léséeHémorragies cérébrales symptomatiques ou non(microbleeds)Pachyméningite Prise de contraste corticale ou méningée diffuseAnomalies de la substance blanche Images en plaquesLésion unique pseudotumoraleAspect de leucoencéphalopathie postérieureAnomalies vasculaires intrinsèques Aspect hyperdense des artères corticales (enséquence FLAIR)Sténoses artériellesaa

VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIEIMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)Anomalies radiologiquesDescriptionImages indirectes Restriction de perfusion cérébraleLésions ischémiques cérébrales d’âge et delocalisation différentsHémorragies intracérébrales ou subarachnoïdiennesSténoses vasculaires non liées à l’athéroscléroseImages directesEpaississement de la paroi vasculaire avecrehaussement à l’injection de produit de contrasteT2 DIFFUSION T1 T1 INJECTION

ETUDE DESCRIPTIVE D’UNE SERIE DE 12 CASDE VASCULARITE CEREBRALE SECONDAIREA UNE MENINGITE BACTERIENNE AIGUË• Sélection de 68 patients (P.M.S.I.) atteints d’une méningite bactériennecommunautaire aiguë pris en charge en réanimation médicale au C.H.U. de Bordeauxentre novembre 2007 et juin 2009.• Réalisation d’une IRM cérébrale (Dx-Care ® ) pour 25 patients• Diagnostic clinico-radiologique de vascularite cérébrale pour 12 patients• 18% des cas de méningites bactériennes pris en charge en réanimation médicale• Sex-Ratio = 1• Age médian = 65,5 ansMETHODOLOGIEDONNEES EPIDEMIOLOGIQUES• Trois patients immunodéprimés (25%) = splénectomie, D.I.C.V, myélome multiple• Quatre patients avec des facteurs de risque cardio-vasculaire (33%)dont 2 présentant une coronaropathie

TABLEAU CLINIQUETABLEAU BIOLOGIQUE• Délai de prise en charge médicale= 2,5 jours• Fièvre > 38,5°C = 83,3% (10/12)• Syndrome méningé = 75% (9/12)• Raideur de nuque = 58% (7/12)• Céphalées = 25% (3/12)• Troubles de la conscience = 92% (11/12)• Score de Glasgow < 10 = 83% (10/12)• Signes neurologiques focaux = 33% (4/12)• Pas de convulsions (0/12)Nombre de patients Médiane Minimum MaximumLeucocytes12 16000 2390 35200/ mm 3Polynucléaires neutrophiles11 14000 2070 31300/ mm 3CRP12 385 163 682/ mg/lProcalcitonine10 10,9 2,6 49/ g/lFibrinogène12 9,2 5,03 14/ g/lLactates plasmatiques10 3,2 0,78 4,28/ mmol/lTaux de prothrombine12 72 38 81en %Plaquettes12 172000 76000 359000/ mmol/lCellularité du LCR11 283 15 115000/ mmol/lPolynucléaires neutrophiles9 92 66 100dans le LCR en %Protéinorachie9 5,56 0,4 26/ g/lLactates dans le LCR/ mmol/l5 17,5 13,1 22,2Germe en cause : Pneumocoque dans 91% cas (10/11)Pneumocoque à Sensibilité Diminuée à la pénicilline dans 3 casEvolution vers un choc septique dans 42% des cas (5/12)Score S.O.F.A = 7/24 + Score IGS II = 47soit une MORTALITE PREDITE = 39,2%

SIGNES RADIOLOGIQUES A L’IRM• Réalisation d’une IRM cérébrale à la prise en charge initiale: 33% des cas(4/12)• Angio (séquence TOF) + IRM dans 58% des cas (7/12)• Principale indication à la réalisation d’une IRM = troubles de la consciencedans 67% des cas (8/12)• Délai médian du diagnostic de vascularite = 3 jours• LESIONS ISCHEMIQUES : multifocales / restriction de diffusion = 58% (7/12)• HYPERSIGNAUX : cortex et substance blanche (caractère inflammatoire) = 50% (6/12)• LESIONS HEMORRAGIQUES = 42% (5/12)• OEDEME CEREBRAL = 25% (3/12)• HYDROCEPHALIE = 33% (4/12)• PACHYMENINGITE = 50% (6/12)• VENTRICULITE = 17% (2/12)• MICROANGIOPATHIE VASCULAIRE = 17% (2/12)• SEQUENCE T.O.F. ANORMALE = 14% (1/7)

AAAA

AAA

AAAA

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE• Délai médian du début de l’antibiothérapie = 9 heures• Prescription d’une double antibiothérapie = 83% des cas (10/12)• Prescription de la Dexaméthasone = 83% (10/12)• Respect séquence Dexaméthasone AVANT antibiothérapie = 33% (4/12)• Recours à une assistance respiratoire par ventilation mécanique = 100% (12/12)• Prescription de drogues vasopressives = 42% (5/12)Traitement spécifique de la vascularite cérébrale = 50% (6/12)• Bolus de méthylprednisolone = 33% (4/12)• Bolus de méthylprednisolone + Posologie Dexaméthasone X 2 = 17% (2/12)• Bolus de cyclophosphamide = 1 patientEVOLUTION CLINIQUE• Amélioration du tableau neurologique = 58% (7/12)• Séquelles neurologiques = 67% (8/12)• Décès = 33% ( 4/12)• Durée médiane de séjour en réanimation = 17 jours• Délai médian de survenue des décès = 18 jours• état neurologique végétatif (4/12)• épilepsie secondaire (3/12)• aphasie, hémiplégie, hypoacousie,troubles mnésiques, neuropathie deréanimation(1 cas pour chaque séquelle)

DISCUSSIONMéningites bactériennes aiguës et Vascularites cérébralesREVUE DE LA LITTERATURE• Deux études historiques (1971 ; 1984) : diagnostic radiologique par angiographie• Etude prospective de Pfister et al (1992) : complications cérébro-vasculaires parmi13/87 patients (angiographie) = sténoses, occlusions, microanévrysmes, thrombophlébite• Etude de Kastenbauher et al (2003) : diagnostic de vascularite cérébrale parmi12/87 patients (angiographie ou Angio-IRM) = sténoses, parois vasculaires irrégulières,dilatations focales, occlusions.Points communs de ces études :• évolution défavorable = séquelles ++ / mortalité ++• prédominance nette des méningites à pneumocoqueNombreuses études expérimentales sur les mécanismes physiopathologiques desméningites bactériennes : modèle du Streptococcus pneumoniaeLibération accrue d’agents oxydants + enzymes protéolytiquesLésions endothéliales = VASCULARITE CEREBRALE

DISCUSSION ET CONCLUSIONCaractéristiques des vascularites cérébralesissues de notre étude descriptiveGravité du tableau cliniqueFréquence accrue de troubles de la conscienceRisque d’évolution vers un choc septiqueMise sous assistance respiratoire : 100% des casCaractéristiquesmicrobiologiquesStreptococcus pneumoniae +++Syndrome inflammatoire +++ et Lactates du LCRSurvenue précoce d’une vascularite cérébrale (J3)Diagnostic radiologiqueLésions ischémiques (multifocales / récentes)Hypersignaux multiples ( cortex et substanceblanche) Lésions hémorragiquesPrise en chargeet évolutionRetard de prise en charge médicale et thérapeutiqueNon respect des recommandations de prescription de la Dexaméthasonefréquence des séquelles neurologiques +++ / mortalité ++

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