Observation de syndrome de restauration immunitaire sur ...

Observation de syndrome de restaurationimmunitaire sur tuberculose ganglionnaire chezune femme infectée par le VIHTOUSSE RAMANALIMANANA PâqueretteMémoire pour l’obtention de l’AFS Médecine InterneOctobre 2009

Introduction• Tuberculose et le VIH: très liés• Antirétroviraux: diminution la mortalité et lafréquence des infections opportunistes.• Reconstitution immunitaire pathologique: syndromede reconstitution immunologique (SRI ou IRIS)2

intérêts• Tuberculose présente dans les paysdéveloppés (surtout chez les immigrés)• IRIS: diagnostic difficile, évolution potentiellementgrave, pas de protocole thérapeutique bien établi.3

Observation4

Observation• Terrain– Madame M., 35 ans– Mariée, mère de 4 enfants– Camerounaise, en France depuis 8 ans– Ouvrière dans une industrie d’emballage de viande– Sans antécédent particulier, à part la séropositivité5

Observation (2)• Histoire de la séropositivité– Découverte: Mai 2006, angine érythémato-pultacée– ELISA : VIH1 +, Western Blot (anti-GP160 +, anti-P55+)– CD4+ = 389/mm 3 (22%) ; CV= 112800 copies/ml– Test de génotypage: pas de mutation de résistance(sous type non-B CRF-02)– Pas de co-infection, ni infection opportuniste– Février 2007( ↘CD4 et ↗CV) : ARV INTI (Truvada ® ) etIP (Kaletra)– Aout 2007: Kaletra ® remplacé par INNTI (Sustiva ® )6

Observation (3)• Hospitalisation du 27 Décembre 2008– Motif : fièvre et adénite inguinale gaucheFièvre persistante à 40°C, frisson , AEGAdénopathie inflammatoire inguinale gauche– NB: Retour du Cameroun il y a un mois, arrêt d’ARVdepuis au moins 3 mois7

Observation (4)• Biologie– NF: discrète lymphopénie à 900/ mm 3– Sd inflammatoire: CRP=74 mg/L, VS=56 mm,fibrinogène =5,71g/L, ↗α-glob, ↗ β-glob et ↗γ-glob– ECBU, GE/FM, sérologies (chlamydiae trachomatis,HVB, HVC, toxo, syphilis, CMV, mycoplasmes, « griffede chat », herpès) et prélèvement génital: négatifs– Hémocultures + recherche des mycobactéries,tubage gastrique, IDR négatifs– CD4 =45/mm 3 (soit 5%), CV>200 000 copies/mL 8

Observation (5)• Imagerie :– Radiographie du thorax: Normale– Scanner thoraco-abdomino-pelvien:polyadénomégalies à centre nécrotique rétropéritonéales, latéro-aortiques bilatérales, pré-caveset hilaire hépatique (40 mm).Ailleurs: RAS9

Observation (6)• Hypothèses principales- Lymphome?- Tuberculose?10

Observation (7)• Drainage ganglionnaire inguinale gauche:– Examen direct, culture et PCR: positifs au BK– Histologie: lésions inflammatoires, cellulesépithélioïdes, nécrose étendue et acidophile, rarescellules géantes, polynucléaires neutrophiles. Pasd’anomalie des éléments lymphoïdes ni deprolifération métastatique.→ adénite épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose11

Observation (8)• Diagnostic positif:TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE12

Observation (9)• Traitement– Quadrithérapie antituberculeuse IV (2 mois) puisRifinah (totale de 12 mois)– Trithérapie pour VIH: Truvada et Sustiva (800 mg/j)– antiémétique, antalgique, antipyrétique et Bactrimapyrexie et ↘ Sd inflammatoire (CRP =32 mg/L)13

Observation (10)• Evolution après 3 semaines– fièvre, troubles digestifs +++, AEG– Biologique 26/01/09: CRP à 87 mg/L, VS à 91 mm,anémie à 10,3 g /dL Hb.– Hémocultures négatives.– Antibiogramme mycobactérie : pas de résistance.– CD4 ↗: 131/mm 3 14

Observation (11)→ Syndrome inflammatoire de restaurationimmunitaireTraitement + Corticoïde 1 mg/Kg/j à dose dégressive15

Observation (12)• Traitement de sortie (après 5 sem)– Rifater– Kivexa/Sustiva– Corticothérapie 20 mg/j (3 sem)– Bactrim– Antiémétique16

Observation (13)• Suivis– 3 mois suivant l’hospitalisation ???– Le 07 Mai 2009 :bon état général, apyrexie, gain de 5 Kgarrêt des antituberculeux, trithérapie mal supportée.Biologie: CV = 197 246 copies/ml (soit 5,30 log)Traitement: Rifinah, Sustiva/Combivir (HLA B 57 01 nég)17

Discussion et commentaire18

Discussion et commentaire1- Tuberculose– Infection aux mycobactéries du complexe tuberculosis– Contamination par voie aérienne– Fréquence +++ dans les pays en développement– 15% des tuberculeux =VIH + (OMS 2007)19

Discussion et commentaire (2)– Facteurs favorisants de TB en France:• VIH+• immigration• vie en foyer• précarité• antécédent de tuberculose• toxicomanie IV20

Discussion et commentaire (3)• Tuberculose ganglionnaire:– 1 ère localisation extra pulmonaire des VIH +– localisation: cervicale, axillaire ou médiastinale…– chez les VIH +: forme disséminée + atteinte profonde– Signes généraux +++Notre patiente: adénite inguinale, SG +++→ autres localisations ?21

Discussion et commentaire (4)• Diagnostic biologique de la tuberculose– Sd inflammatoire– Examen direct crachats ou liquide de tubage x3 (40-50%)– LBA et liquide d’aspiration bronchique– Culture (sang, fluides ou tissus) sur milieux spécifique– PCR (sensibilité 40-70% )– IDR (positivité 33% à 70% chez VIH+)– Interféron-gamma (QuantiFERON* ou T-SPOT.TB) (sujet>15 ans, TBextra-pulmonaire, IDR négative ou avant anti-TNF alpha)22

Discussion et commentaire (5)• Imagerie– RP: atteinte pulmonaire, miliaire– TDM :• localisation profonde (ganglionnaire, foie, rate,séreux…)• Complication « mécanique »: vasculaire, voiebiliaire, intestinale…23

Discussion et commentaire (6)– Histologie• lésions granulomateuses et caséeuses avec peuou pas de BAAR lors de déficit immunitairemoderé• nombreux BAAR et faible réaction cellulaire encas d’immunodépression profonde→ diagnostic positif et différentiel24

Discussion et commentaire (7)• Traitement– quadrithérapie antituberculeuse initiale 2 mois:isoniazide (3-5 mg/kg/j), rifampicine (10 mg/kg/j),pyrazinamide (25 mg/kg/j), éthambutol (15 mg/kg/j)– phase d’entretien: isoniazide et rifampicine– durée totale 12 mois formes disséminées– Voie IV: formes sévères et voie orale impossible(troubles de la conscience ou troubles digestifs)– Trithérapie à poursuivre– ↑ efavirenz + rifampicine25

Discussion et commentaire (8)2- Syndrome de restauration immunitaire ou IRIS(Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)• signes inflammatoires après introduction ARV efficace• Rencontré au cours de:– infections opportunistes (mycobactérioses tuberculeuseset atypiques, pneumocystose, toxoplasmose, cryptococcose,leishmaniose, divers viroses, ...)– pathologies tumorales (lymphomes, sarcome de Kaposi)– maladies auto-immunes26

Discussion et commentaire (9)• Facteurs favorisants:– faible taux de CD4 ou CV élevée avant l’ARV– réponse virologique ou immunologique rapide aux ARV– précocité de la mise sous ARV après l’initiation dutraitement anti-mycobactérien– infection opportuniste sévère ou disséminée– facteurs immunogénétiques liés à l’hôte probable27

Discussion et commentaire (10)• Manifestations cliniques au cours de la tuberculose:« réaction paradoxale », aggravation des symptômes– fièvre, infiltrats pulmonaires, abcès,– augmentation de volume des adénopathies, fistulisationCas: signes digestifs+++ → adénopathies abdominales?– granulome typique, hypercalcémie ou réapparition d’uneHSR à la tuberculine.28

Discussion et commentaire (11)Critères Diagnostiques:• Patient infecté par le VIH• Trithérapie efficace: ↘CV significative +↗ CD4+• Manifestations inflammatoires• Evolution inattendue d’une infection opportunistediagnostiquée et correctement traitée non expliquées parune nouvelle infection, un effet indésirable des traitementsou un échec des ARV29

Discussion et commentaire (12)• Classification– Dans les 3 mois après l’ARV: réveil d’infectionsopportunistes quiescente dû à la baisse d'immunité– Tardif: réponse immunitaire dirigée contre desantigènes non viables des germes pathogènes30

Discussion et commentaire (13)• Evolution et traitement– Habituellement, régression spontanée– Recommandations thérapeutiques actuelles• Ne pas arrêter le traitement antirétroviral• Poursuivre ou débuter le traitement de l’IO• AINS ou corticoïdes selon la gravité (Dose? Durée?)Cas: corticothérapie31

Discussion et commentaire (14)• Problème d’observance– Évolution vers une souche résistante (VIH, TB)– TB pulmonaire contagieuse32

Conclusion• Dans le monde, TB première IO chez les VIH+• TB ganglionnaire disséminée VIH+• fièvre + adénopathie + immunodépression =TB?• Adénopathies périphériques → autres localisations?• histologie +++• SRI ↗ avec le développement des ARV• Diagnostic difficile et d’élimination• Traitement non codifié, abstention +++33

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