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Téléchargement du règlement des crèches collectives

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Fiche de renseignementsJe soussigné(e)…………………………………………………………………………………………………..Père Mère Tuteurde l’enfant……………………………………………………………………………………………………….Adresse……………………………………………………………………………………………….................Téléphone domicile……………………………………………………………………………………………...Portable………………………………………………………………………………………………………….Je m’engage à informer la directrice de la structure de tout changement de numéro de téléphone etd’adresse.Profession de la mère…………………………………………………………………………………………Nom et adresse de l’employeur………………………………………………………………………………….Téléphone professionnel………………………………………………………………………………………...Portable………………………………………………………………………………………………………….Profession <strong>du</strong> pèreNom et adresse de l’employeur………………………………………………………………………………….Téléphone professionnel………………………………………………………………………………………...Portable………………………………………………………………………………………………………….Personne(s) autorisée(s) à venir chercher mon enfantNom, Prénom, téléphone………………………………………………………………………………………...Nom, Prénom, téléphone………………………………………………………………………………………...Nom, Prénom, téléphone………………………………………………………………………………………...Personne(s) à contacter en cas d’urgenceNom, Prénom, téléphone………………………………………………………………………………………...Nom, Prénom, téléphone………………………………………………………………………………………...Nom, Prénom, téléphone………………………………………………………………………………………...J’autoriseMonsieur le Maire, représenté par la directrice de la structure, à prendre toutes les dispositions pour fairetransporter mon enfant à l’hôpital MIGNOT et à donner en nom lieu et place toute autorisation nécessaire pourtout acte opératoire ou anesthésique qui serait décidé par le corps médical, dans le cas où mon enfant seraitvictime d’un accident ou d’une maladie à évolution rapide. OUI NONJ’autoriseLe personnel de la crèche à administrer les médicaments prescrits à mon enfant avec l’ordonnance médicale, sousla responsabilité de l’infirmière puéricultrice, dans le cadre <strong>du</strong> protocole d’administration <strong>des</strong> médicaments de lastructure. OUI NONMon enfant participe aux sorties organisées par la structure OUI NONFait à La Celle Saint-Cloud, le ………………Lu et approuvé,Signature de la famille ou <strong>du</strong> responsable légal de l’enfant :Je soussigné (e) ……………………………………….autorise la mairie de La Celle Saint-Cloud à utiliser la photo de l’enfant…………………………………….dans ses supports de communication.Date et signature :7

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