Exercices

Questions Chapitre 14 • L’analyse critique des études à visée étiologique 3quelques-unes d’entre ces dernières avaient introduit le lavage de l’aiguille et de laseringue dans une solution d’eau de javel comme élément du rituel. On veut savoir si cettemesure sera suffisante pour prévenir l’apparition du VIH chez elles. Une vingtaine d’entreelles ont accepté de se soumettre à un test de dépistage du VIH. Parmi elles, 18 étaientséronégatives et ont accepté de participer à une étude. Par ailleurs, on a aussi réussi àconvaincre 22 personnes, séronégatives elles aussi mais refusant de modifier leur rituel departage, de participer à l’étude. Après 24 mois de suivi, on obtient les résultats qu’indiquele tableau de contingence présenté ci-après.Lavage danssolution d’eaude javel +Lavage danssolution d’eaude javel –TotalSéropositifs 2 1 3Séronégatifs 8 9 17Total 10 10 20a) De quel type d’étude s’agit-il ?b) Quelle mesure de fréquence peut-on obtenir à la lumière de ces résultats ?c) Quelle est la mesure d’association appropriée ?d) Peut-on tirer une conclusion valide de cette étude ? Pourquoi ?e) S’il y a des biais possibles dans cette étude, quels sont leurs effets sur la mesured’association ? Comment les auriez-vous prévenus ou contrôlés si vous aviez menécette étude ?14.8 QuestionEn 1965, un groupe de chercheurs a réalisé une étude sur le risque d’accident vasculairecérébral (AVC) chez les employés retraités d’une usine d’automobiles d’une part et chezceux d’une compagnie de tabac qui participaient à un programme de conditionnementphysique d’autre part. Les chercheurs ont suivi ces personnes pendant 10 ans à partir dudébut de leur retraite pour savoir si le conditionnement physique diminuait le risque d’AVC.Dans leur analyse, ils ont tenu compte de l’âge, du sexe, de la cholestérolémie et de latension artérielle. Aucun sujet n’a été perdu de vue. Le risque relatif de subir un AVC étaitde 2,3 avec un intervalle de confiance à 95 % de 1,6 à 2,5 pour les retraités de lacompagnie de tabac qui participaient pourtant au programme d’entraînement. Leschercheurs ont donc conclu que l’activité physique était nocive pour les personnes âgéesde plus de 65 ans.a) Nommez le type d’étude dont il s’agit.b) Cette étude est-elle valide ? Pourquoi ? Si elle souffre d’un biais, comment aurait-on pul’éviter ou le corriger ?14.9 QuestionIl y a quelques dizaines d’années, des chercheurs ont réalisé une étude qui concluait àune forte association entre le fait d’habiter un quartier riche de la région de Montréal et lerisque d’être atteint d’un mélanome malin. Pour les années 1962 à 1964, on a comparé lelieu de résidence des personnes âgées de 65 ans et plus ayant depuis peu un mélanomemalin et le lieu de résidence de personnes exemptes de la maladie. On a estimé que le RCajusté selon l’âge, le sexe et le tabagisme était 4,3 fois plus élevé (ic à 95 % de 3,2 à 5,4)chez les personnes qui habitaient un quartier riche.a) Nommez le type d’étude dont il s’agit et justifiez votre réponse.Épidémiologie appliquée, 2 e édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc.

Questions Chapitre 14 • L’analyse critique des études à visée étiologique 4b) La conclusion de cette étude vous semble-t-elle valide ? Dans la négative, dites pourquoi.c) Le cas échéant, discutez de l’impact du problème décelé sur la mesure d’association etproposez un moyen que les chercheurs auraient pu utiliser pour l’éviter.14.10 QuestionJasmine, une mignonne petite fille de sept mois, est décédée en fin de semaine de ce quele pédiatre a appelé le « syndrome de la mort subite » (SMS). Lors du décès, Jasminedormait dans le lit de ses parents où elle avait été placée sur le ventre, sa positionhabituelle pendant le sommeil. Tout le personnel de la polyclinique Milo est ébranlé parcette triste nouvelle. Puisque vous êtes en stage à la polyclinique, on vous demande deprésenter à l’équipe un article portant sur la relation possible entre le SMS et la positionhabituelle pendant le sommeil. Après avoir pris connaissance de cet article (voir ci-après),faites-en l’analyse critique, et présentez-la sous forme d’exposé.Une étude cas-témoins sur la position habituelle pendant le sommeil, la position aumoment de la constatation du décès et le syndrome de la mort subite du nourrissonen Californie du Sud[Le texte qui suit est une traduction et adaptation parClément Beaucage de : Klonoff-Cohen, H.S. et S.L.Edelstein. « A case-control study of routine and deathscene sleep position and sudden infant death syndrome inSouthern California », Journal of the American MedicalAssociation, 1995, vol. 273, p. 790-794.]RésuméObjectifs. Déterminer, dans une population multiethniquedes États-Unis, si les enfants décédés du syndrome de lamort subite (SMS) étaient habituellement placés pendant lesommeil dans des positions différentes de celles desenfants en bonne santé.Modèle d’étude. Une étude cas-témoins de population.Contexte. Cinq comtés de la Californie du Sud incluantLos Angeles, Orange, San Bernardino, Riverside et SanDiego.Participants. Les parents de 200 enfants de race blanche,afro-américains, hispaniques et asiatiques décédés du SMSentre janvier 1989 et décembre 1992 et les parents de 200enfants vivants appariés en fonction de l’hôpital denaissance, de la date de naissance, du groupe ethnique etde la race et du sexe. L’information a été obtenue par desentrevues téléphoniques avec les parents et validée aumoyen des dossiers obstétricaux et pédiatriques.Résultats. Environ 66 % des enfants décédés du SMS et64 % des enfants du groupe de comparaison dormenthabituellement sur le ventre (p = 0,91). Au décès, 80 % descas ont été trouvés dormant sur le ventre. Il n’y avait pasde différence quant à la position habituelle pendant lesommeil entre les enfants décédés de SMS et les enfants dugroupe de comparaison (RC de 0,76 ; ic à 95 % de 0,42 à1,38), cette mesure étant ajustée selon le poids à lanaissance (en grammes), l’état de santé à la naissance,l’allaitement maternel, le tabagisme passif, l’utilisation dedrogues illicites par la mère pendant la grossesse, les soinsprénatals et la régurgitation après le repas chez l’enfant.Les parents hispaniques placent leur enfant sur le ventremoins fréquemment que les parents de race blanche (p

Questions Chapitre 14 • L’analyse critique des études à visée étiologique 5chez les Hispaniques un taux inférieur à celui que l’ontrouve chez les personnes de race blanche.La cause du SMS est inconnue. Récemment, la positionpendant le sommeil s’est imposée comme un facteur derisque majeur en France, à Hong Kong, en Hollande, enGrande-Bretagne et en Australie. De plus, quelques étudesont établi que les recommandations visant à éviter que lesenfants dorment sur le ventre ont conduit à une réductionde l’incidence du SMS.Les études provenant de ces pays ont toutes trouvé uneassociation entre le SMS chez l’enfant et la positionpendant le sommeil, avec des RC variant de 1,9 à 12,5.Cependant, les différences méthodologiques entre cesétudes rendent les comparaisons ou les synthèses trèsdifficiles. Ainsi, il n’existe pas de critères établispermettant de déterminer la limite d’âge supérieure etinférieure en ce qui concerne le SMS. La limite d’âgesupérieure a été établie à un ou deux ans tandis que lalimite inférieure a été définie comme étant tout aussi bien« à la naissance », « à un mois », « à sept jours », « sansaucune limite d’âge » que « à un âge typique du SMS ».Dans quelques études, la confirmation du diagnostic deSMS n’a été faite que dans un sous-groupe de cas. Enoutre, plusieurs études n’ont pas distingué les enfantsprématurés ou de faible poids à la naissance des enfantsnés à terme. Parmi les études rétrospectives, plusieurs necomportaient pas de groupe de comparaison. Dans lesétudes où il y avait un groupe de comparaison, la méthodede sélection variait considérablement ; témoins provenantdu voisinage des cas, témoins hospitaliers, deux groupestémoins et témoins jumeaux. Dans plusieurs études, laqualité de l’information sur le sommeil était imprécise.L’hypothèse avancée était que la position pendant lesommeil lors du décès était la même que la positionhabituelle pendant le sommeil. Les données ont étéobtenues de différentes sources : par des entrevuespersonnelles, une combinaison de visites à domicile et deconsultations de dossiers médicaux ou par l’examen de lascène du décès. La période précédant l’entrevue auprès descas et des témoins variait entre quelques heures, deux moiset deux ans. Plusieurs études ne comptaient qu’un petitnombre d’enfants décédés du SMS (entre 23 et 67 cas autotal). De plus, les groupes ethniques ou raciaux étaientfaiblement représentés. Plusieurs études ont omis d’ajusterla position pendant le sommeil selon plusieurs variablesconfondantes. Enfin, le biais de rappel et la publicité ontpu influencer la réponse des parents d’enfants décédés duSMS en ce qui concerne la position pendant le sommeil.À notre connaissance, l’association entre la positionpendant le sommeil et le SMS n’a fait l’objet que d’uneseule étude américaine. Aux États-Unis, les enfants sonthabituellement placés en position ventrale pendant lesommeil. Cependant, en mai 1992, l’American Academyof Pediatrics Task Force on Infant Positioning and SIDS aconclu que les preuves reconnaissant la position ventralependant le sommeil comme facteur en cause dans le SMSétaient suffisantes pour recommander que, chez les enfantsen bonne santé et nés à terme, la position ventrale pendantle sommeil soit abandonnée en faveur de la positiondorsale ou latérale. Nous avons réalisé une étude sur laposition habituelle pendant le sommeil et le SMS enCalifornie à partir de cas de SMS confirmés par autopsie,d’un échantillon de grande taille, d’un groupe decomparaison et d’un échantillon multiethnique, et enrecourant à une analyse multivariée qui a permis unajustement selon un grand nombre de facteurs de confusionpossibles.MéthodesUne étude cas-témoins a d’abord été planifiée dans le butd’obtenir de l’information sur les effets du tabagisme sur leSMS. Cette base de données contenait des informations quiont permis de comparer les positions habituelles pendant lesommeil et lors du décès rapportées par les parents de 200enfants décédés du SMS et les positions habituellespendant le sommeil chez 200 enfants en bonne santé. Uneapprobation institutionnelle appropriée du San DiegoUniversity of California Human Subjects Committee a étéobtenue avant de réaliser l’étude.Population à l’étudeSélection des casLes cas ont été sélectionnés à partir de tous les certificatsde décès de cinq départements de santé localisés dans cinqcomtés de la Californie du Sud : San Bernardino,Riverside, San Diego, Orange et Los Angeles. Presque100 % des décès ont été recensés. Les cas ont étésélectionnés en tenant compte des caractéristiquessuivantes : un diagnostic de SMS correspondant au code798 de la neuvième édition de la Classificationinternationale des maladies et confirmé par un examen postmortem ; le décès par SMS survenant entre les âges de 7jours et de 1 an ; et le fait d’être né en Californie et derésider dans l’un des 5 comtés de la Californie du Sud aumoment du décès survenu entre le 1er janvier 1989 et le 31décembre 1992. En Californie, une législation introduite en1989 exige qu’une autopsie soit pratiquée sur le corps detous les enfants de moins de 1 an décédés subitement ou defaçon imprévue.Les parents des enfants décédés du SMS ont reçu une lettreexpliquant les objectifs de l’étude et un formulaire deconsentement, entre six mois et un an après la survenue dudécès, soit après la phase aiguë de deuil, selon larecommandation du San Diego University of CaliforniaHuman Subjects Committee. Une entrevue téléphoniquestandardisée a été réalisée auprès des personnesconsentantes. Les informations obtenues par téléphone ontété validées à l’aide des dossiers médicaux.Sélection des témoinsChacun des cas a été apparié à un témoin en fonction del’hôpital de naissance, de la date de naissance, du sexe etÉpidémiologie appliquée, 2 e édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc.

Questions Chapitre 14 • L’analyse critique des études à visée étiologique 6du groupe ethnique ou de la race. Chaque témoin a étéchoisi au hasard parmi toutes les naissances admissibles euégard à la date de naissance du cas. Les parents des enfantstémoins ont été recrutés avec l’assistance du directeur duservice des dossiers médicaux qui leur a fait parvenirdirectement un formulaire de consentement. En ce quiconcerne les hôpitaux ayant fermé leurs portes ou qui ontrefusé de participer (environ 10 %), on a retenu l’hôpital leplus proche (dans un rayon de 8 km) desservant un milieusocioéconomique le plus comparable possible. Lorsqu’iln’y avait pas de naissance pour une journée donnée, lajournée précédente ou suivante a été retenue.L’intervalle de temps écoulé avant l’entrevue du témoin aété, en moyenne, de trois à six mois après l’entrevue ducas, survenant avant le point culminant de la campagned’information sur la position pendant le sommeil. Lestémoins étaient représentatifs de tous les enfants vivants dela population à l’étude.Les cas et les témoins qui avaient présenté une détressefoetale, des problèmes métaboliques et des anomaliesmorphologiques ont été exclus. Ce fut également le cas desenfants de plus de 12 mois.Collecte des donnéesUne entrevue téléphonique (en anglais ou en espagnol) de45 à 60 minutes a permis de recueillir les donnéesdémographiques telles que le sexe de l’enfant et le groupeethnique ou la race, l’âge, l’occupation, le niveau descolarité et le statut civil des parents ; les conditions delogement (type d’habitat, nombre de pièces, source dechaleur et présence ou non d’air conditionné) ; lesantécédents médicaux des deux parents ; les antécédentsobstétricaux de la mère ; des renseignements sur le travailet l’accouchement ; les caractéristiques néonatales (âgegestationnel, poids à la naissance, alimentation, sevrage,maladies et vaccination) ; les habitudes de vie des parentsavant, durant et après la grossesse de la mère ; les pratiquesd’allaitement au sein ; la pollution de l’air ; l’utilisationd’un interphone ou d’un moniteur pour enfant ; lesantécédents familiaux de SMS et d’autres maladies ; laposition habituelle pendant le sommeil ; la literie habituelleet les autres objets présents dans le lit de l’enfant. Chez lescas, on a également noté les circonstances entourant ledécès telles que la position pendant le sommeil et lesrépercussions de l’événement sur la famille. L’entrevuetéléphonique a été prétestée auprès de 20 parentsanglophones et de 20 parents hispanophones.Les dossiers médicaux obstétricaux et pédiatriques ont étéconsultés pour valider les renseignements obtenus parentrevue téléphonique. On a obtenu de l’informationadditionnelle sur les problèmes de santé de l’enfant (telleque toute maladie survenue un mois avant le décès), lesimmunisations, les accidents, les problèmes d’alimentationou de sommeil et les étapes du développement à partir desdossiers pédiatriques. Cette revue des dossiers a été faiteen aveugle pour les cas et les témoins.L’origine ethnique ou raciale des enfants a été définie àpartir des antécédents ethniques ou raciaux des deuxparents. Les enfants dont les deux parents étaient du mêmegroupe ethnique ou de la même race ont été considéréscomme appartenant à ce groupe ethnique ou à cette race.Lorsqu’un parent était blanc et que l’autre était afroaméricain,hispanique ou asiatique, l’enfant était considérécomme appartenant au groupe ethnique ou à la race duparent non blanc. Si les deux parents appartenaient à desgroupes ethniques ou races minoritaires, l’enfant étaitconsidéré comme appartenant à la catégorie ethnique ouraciale la plus faiblement représentée en Californie.La position habituelle pendant le sommeil a été définie,pour les cas et les témoins, comme étant « la position danslaquelle les parents ont placé l’enfant durant l’enfance » eta été catégorisée comme suit : sur l’abdomen (ventrale) ;sur le dos ; sur le côté ; en alternance sur l’abdomen(ventrale) et sur le côté ; en alternance sur le dos et le côté ;aucune position habituelle. Si plus d’une position pendantle sommeil était rapportée, les cas et les témoins étaientappariés selon la période pendant laquelle chacune despositions avait été utilisée. La position du visage del’enfant lors du décès a été également notée comme étant :tourné vers le haut, tourné vers le bas ou tourné sur le côté.La question portant sur la position du visage au moment dudécès a été ajoutée durant l’étude et des informations à cesujet ont été obtenues seulement pour la moitié del’échantillon.Analyse statistiqueLes caractéristiques démographiques et sanitaires desparents, des cas et des témoins ont été définies. On n’a pastenu compte de l’appariement pour les caractéristiquesdémographiques, maternelles et infantiles. On a utilisé letest du khi carré pour les variables catégorielles et le testde t pour les variables continues. Les témoins ont étéappariés aux cas en fonction de la position pendant lesommeil. La position pendant le sommeil a été considéréepar catégories ethniques ou raciales. On a utilisé larégression logistique conditionnelle pour estimer les RC duSMS selon la position pendant le sommeil en ajustantselon les facteurs de confusion possibles non appariés. Lelogiciel SAS fut utilisé pour l’analyse descriptive et lelogiciel Epidemiological Graphics, Estimation and Testing(EGRET) a été utilisé pour la régression logistiqueconditionnelle.RésultatsCaractéristiques démographiquesToutes les analyses statistiques ont été effectuées à partirdes premiers 200 cas et 200 témoins appariés interviewésavant le début de la campagne d’information intensive surla position pendant le sommeil. Le nombre total de cas etde témoins dans l’étude a été de 300 cas et 300 témoins.Cent cas additionnels n’ont pu être découverts (jamaislocalisés) malgré l’utilisation de 14 stratégies de rechercheÉpidémiologie appliquée, 2 e édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc.

Questions Chapitre 14 • L’analyse critique des études à visée étiologique 7différentes. L’information concernant les témoinsmanquants n’a pu être obtenue parce que les certificats denaissance n’étaient pas accessibles. Il y a eu refus departiciper en ce qui concerne 3 % des cas localisés et 1,3 %des parents des témoins.On observe des différences entre les caractéristiques desparents d’enfants décédés du SMS et les parents d’enfantstémoins. Les mères et les pères d’enfants décédés du SMSétaient approximativement 3 ans plus jeunes que lesparents d’enfants du groupe témoin (p < 0,001 pour lesmères et les pères) ; le niveau de scolarité des pères desenfants décédés du SMS était significativement moinsélevé que celui des pères du groupe d’enfants témoins (p

Questions Chapitre 14 • L’analyse critique des études à visée étiologique 8illicites par la mère durant la grossesse, les soins prénatalset la régurgitation après le repas. De plus, ni lesantécédents médicaux récents ni le mode de chauffagedans la maison n’ont modifié ces résultats. Les résultatsdemeuraient semblables quand les enfants prématurés oude faible poids à la naissance étaient exclus de l’analyse(RC non ajusté de 1,56 ; ic à 95 % de 0,83 à 2,93 ; RCajusté de 0,89 ; ic à 95 % de 0,41 à 1,92).Enfin, le sous-groupe choisi pour cette analyse étaitreprésentatif de la population totale puisque le RC pour laposition habituelle pendant le sommeil et le SMS n’ont pasété modifiés de façon significative lorsque la régressionlogistique non conditionnelle (non appariée) a été réaliséesur l’ensemble des 300 cas et des 230 témoins répertoriésjusqu’à présent (RC brut de 0,99, p = 0,96 ; RC ajusté de1,12, p = 0,61 ; ajustement selon les facteurs de confusiondéjà mentionnés).DiscussionDans cette étude, il n’existait pas de différence en ce quiconcerne la position habituelle pendant le sommeil entreles enfants décédés de SMS et les enfants du groupe decomparaison appariés selon le sexe, le groupe ethnique etla race, l’âge et l’hôpital de naissance après ajustementselon le poids à la naissance (en grammes), l’exposition autabagisme passif, l’état de santé à la naissance,l’allaitement maternel, la régurgitation après les repas,l’utilisation de drogues illicites par la mère durant lagrossesse et les soins prénatals. Cependant, les enfantsmorts du SMS étaient plus fréquemment placés et trouvéssur le ventre lors du décès. Un plus grand nombred’enfants du groupe de comparaison avaient unecouverture ou des jouets dans leur lit, mais il n’y avait pasde différence entre les cas et les témoins en ce qui a trait autype de literie utilisé durant la journée ou la nuit, àl’utilisation de lit d’eau ou de peau de mouton ou au modede chauffage, et ces variables n’interagissaient avec laposition pendant le sommeil ni chez les cas ni chez lestémoins. La position du visage trouvée le plusfréquemment lors du décès était celle du visage tourné versle bas ; cependant, le changement de la position du visagechez les enfants morts du SMS observé après le décèssemble être un événement terminal plutôt qu’unchangement de position causal.Les raisons pour lesquelles les parents plaçaient un enfantdans une certaine position pendant le sommeil pouvaientvarier selon le groupe ethnique ou la race, ou le niveausocioéconomique. Dans notre étude, les enfants de parentshispaniques étaient moins fréquemment placés sur leventre que les enfants de parents de race blanche.Cependant, entre 1989 et 1991, la plupart des parents descas et des témoins plaçaient leurs enfants sur le ventre.Notre population à l’étude était caractéristique des enfantsdécédés du SMS ; la majorité étaient décédés entre l’âge de2 et 4 mois, durant les mois d’hiver et environ 66 %d’entre eux étaient des garçons.Contrairement à notre étude, une étude réalisée par leNational Institute of Child Health and HumanDevelopment (NICHD) a trouvé une faible associationentre le sommeil sur le ventre et le SMS (SMS et groupede comparaison A [appariés selon l’âge] : RR de 1,4, p

Questions Chapitre 14 • L’analyse critique des études à visée étiologique 9enfants ; en revanche, la Californie du Sud a un climattempéré et, en règle générale, les enfants ne sont pas trèscouverts (avec des vêtements ou des couvertures) ouexposés à un chauffage excessif, comme le confirme cetteétude. En outre, les variations géographiques du taux duSMS peuvent être un reflet de différences en ce qui a traitaux procédures d’autopsies, aux critères diagnostiques oude biais de déclaration entraînant une sous-déclaration oula classification des décès par le SMS dans d’autrescatégories de causes de mortalité infantile.La majorité des études sur la position pendant le sommeilet le SMS ont été réalisées à partir d’études cas-témoins enraison du long suivi, de la rareté de la maladie et des coûtsentraînés par les études prospectives. Le biais de rappelpeut constituer un problème dans les études rétrospectivespuisque les parents en deuil peuvent se souvenir decertains détails plus précisément que ne le font les parentsdu groupe de comparaison dont les enfants sont vivantslors de l’entrevue. Dans cette étude, le biais de rappel a étéréduit au minimum puisque la position pendant le sommeiln’était pas la première hypothèse de recherche et quel’information obtenue auprès des parents l’a été après laphase aiguë de deuil, mais moins d’un an après le décès del’enfant. De plus, un questionnaire standardisé a été utilisépour les cas et les témoins, l’hypothèse de la positionpendant le sommeil étant masquée par plusieurs autresquestions ; en outre, une majorité de parents n’ont pas étéexposés à la campagne d’information présentée dans lesmédias en ce qui a trait à la position pendant le sommeil.Cependant, le délai précédant l’entretien avec les parents(de 6 à 12 mois, exigé par le San Diego University ofCalifornia Human Subjects Committee) a pu produire unbiais de rappel. On ignore si ce délai ou encore l’effet de laphase aiguë du deuil a pu produire un biais plus fort.Cependant, les informations obtenues lors des entrevuesréalisées auprès d’un sous-groupe de parents d’enfantsdécédés du SMS ont été comparées au rapport de ladescription de la scène du décès ; la mesure d’accord étaitalors élevée (90 %). De plus, chez 10 parents de cas et 10parents d’enfants témoins, l’épouse fut interviewéeséparément avec comme résultat une forte mesure d’accorden ce qui a trait aux informations concernant lescaractéristiques des enfants et la description de la scène dudécès pour les parents d’enfants décédés du SMS (entre95 % et 100 % pour chacune des variables).Le biais de rappel aurait pu poser problème parce que lesenfants du groupe de comparaison étaient plus âgés aumoment de l’entretien avec leurs parents comparativementaux enfants décédés du SMS. Cependant, chaque témoinétait apparié à un cas en fonction de l’âge de survenue decertains événements comme la vaccination, la maladie,l’allaitement maternel ou l’allaitement au biberon et laprésence d’une sucette ou de jouets dans le lit. La positionpendant le sommeil dans laquelle l’enfant étaithabituellement placé par les parents durant l’enfance atoujours été précisée. Drews et autres ont rapporté que lesdifférences entre les cas et les témoins en ce qui concernela précision du rappel ne semblaient pas mener à desassociations inadéquates avec le SMS ou biaiserl’association en l’éloignant de la valeur nulle. L’étude deGibbons et autres a montré que le RC pour la positionpendant le sommeil était peu différent, que les donnéesproviennent d’études prospectives ou d’étudesrétrospectives.La validité et la reproductibilité des informations sur laposition pendant le sommeil obtenues auprès des parentsont constitué une préoccupation majeure. Par conséquent,une attention particulière a été portée aux techniquesd’entrevue, à l’élaboration du questionnaire (comprenant laformulation, l’ordre chronologique des questionscorrespondant aux principaux événements survenus depuisla naissance, le caractère plus ou moins détaillé desénoncés et l’utilisation de marqueurs d’événements) et à lasensibilité de l’information. La mesure d’accord entre lesinformations obtenues lors des entrevues téléphoniquesauprès des parents et les informations obtenues à partir desdossiers médicaux comprenant l’allaitement maternel àl’hôpital (mesure d’accord de 100 %) et les vaccinations(90 % des parents utilisant le carnet de vaccination) étaittrès élevée. Les différences socioéconomiques (niveau descolarité, occupation et soins prénatals) mises au jour lorsde l’entrevue ont été également validées à l’aide desdossiers médicaux.Aux États-Unis, le contexte actuel ne permet plus deréaliser des études cas-témoins ou des études prospectivesparce que des recommandations publiques concernant laposition pendant le sommeil et le SMS ont été édictées enmai 1992, et qu’une nouvelle campagne d’information aété mise en vigueur dans les médias en février 1994. Àcause de cette campagne, les parents peuvent avoir étéfortement sensibilisés en ce qui concerne la maladie et sesfacteurs de risque (par exemple, le tabagisme etl’allaitement au sein) ; en conséquence, il est à présent trèsdifficile d’évaluer l’effet indépendant de la positionpendant le sommeil. Il serait souhaitable de vérifier nosrésultats dans d’autres populations d’enfants décédés duSMS aux États-Unis, à partir de données colligées avant1992.[Les tableaux et les références ont été omis pour alléger letexte.]14.11 QuestionPeu après la discussion sur le cancer du pancréas tenue à la polyclinique Milo, voustombez sur un article plus récent qui traite du même sujet, mais qui arrive à desconclusions sensiblement différentes. Après avoir pris connaissance de l’article enÉpidémiologie appliquée, 2 e édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc.

Questions Chapitre 14 • L’analyse critique des études à visée étiologique 10question (voir ci-après), vous décidez de tirer parti de la grille d’évaluation présentée dansce chapitre pour analyser cette nouvelle étude. Quelles sont vos conclusions ?Une étude prospective du cancer du pancréas chez les personnes âgées[Le texte qui suit est une traduction par Yv Bonnier Vigerde : Shibata, A., T.M. Mack, A. Paganini-Hill et autres.« A prospective study of pancreatic cancer in the elderly »,International Journal of Cancer, 1994, n° 58, p. 46-49.Traduit avec la permission de John Wiley & Sons, Inc.Tous droits réservés.]RésuméLes facteurs de risque du cancer du pancréas ont étéexaminés dans une étude de cohorte de 13 979 résidentsd’une communauté de retraités. Après 9 ans de suivi, 65cas incidents de cancer du pancréas ont été identifiés. Lacholécystectomie et le diabète sucré étaient associés à uneaugmentation du risque de cancer du pancréas. Une grandeconsommation de légumes, de fruits, de bêta-carotèned’origine alimentaire et de vitamine C était associée à unrisque réduit de cancer du pancréas, bien qu’aucune de cesassociations n’ait été statistiquement significative. Lerisque de cancer du pancréas diminuait avec laconsommation de thé mais n’était pas lié à laconsommation de café. Aucune association valide n’a étéétablie entre l’habitude de fumer ou de boire de l’alcool etle risque de cancer du pancréas, mais une associationsignificativement augmentée et constante l’a été entre unecholécystectomie et ce risque.IntroductionPersonne ne discute de l’importance de la préventionprimaire du cancer du pancréas étant donné la progressionrelativement rapide de cette maladie et l’absence detraitement efficace. La plupart des étudesépidémiologiques qui ont examiné l’association entre lecancer du pancréas d’une part et les habitudes de vie etl’état de santé prédisposants d’autre part ont été des étudescas-témoins. Compte tenu de la courte survie des patientsaprès l’établissement d’un diagnostic de cancer dupancréas, la fiabilité de la plupart de ces études estcompromise par un nombre réduit de participants oul’obtention des informations concernant l’expositionauprès de proches des patients décédés. Cela peutoccasionner des erreurs de classification des sujetsappréciables eu égard à l’exposition, et égalementobscurcir même les associations les plus fortes.Nous rapportons ici les résultats d’une étude de cohorteprospective dans une population de personnes âgées, en cequi a trait à l’effet de plusieurs facteurs de risque présumésou de facteurs de protection : le tabagisme; laconsommation d’alcool, de café et de thé ; laconsommation de légumes, de fruits, de bêta-carotèned’origine alimentaire et de vitamine C ; l’utilisation desuppléments vitaminiques, les antécédents de diabète sucréet la cholécystectomie.Matériel et méthodesSujets, collecte des données et suiviUn questionnaire sanitaire détaillé a été envoyé en juin1981 à tous les résidents du Leisure World, Laguna Hills,une communauté de retraités située près de Los Angeles,en Californie. Le même questionnaire a été envoyé auxnouveaux résidents en juin 1982, en juin 1983 et enoctobre 1985. Des 22 945 questionnaires postés auxrésidents, 13 979 (61 %) ont été retournés. Les résidents decette communauté, dont à peu près les deux tiers sont desfemmes, sont presque tous caucasiens et d’une classesocioéconomique moyenne élevée.Les informations dont on s’enquérait dans le questionnairecomprenaient les antécédents médicaux, la taille, le poids,la consommation de boissons non alcoolisées, l’utilisationde suppléments vitaminiques (vitamines A, C et E) et lafréquence de consommation de 59 aliments, dont 21légumes et 23 fruits. La section du questionnaireconcernant l’alimentation a été conçue précisément pourmesurer l’apport des aliments riches en vitamine A (et sesprécurseurs) et en vitamine C.Les détails du suivi par la collecte des rapports depathologie de tous les hôpitaux des comtés d’Orange et deLos Angeles et par des méthodes complémentaires ont déjàété publiés (Shibata et autres, 1992). Pour les besoins de laprésente étude, les membres de la cohorte ont été suivisjusqu’à l’établissement d’un diagnostic de cancer dupancréas, jusqu’au décès ou jusqu’au 30 juin 1990, selonl’événement qui survenait en premier. Trois sujets qui ontrapporté des antécédents de cancer pancréatique lors duquestionnaire ont été exclus de l’étude.Consommation de boissonsOn a demandé aux sujets de déclarer le nombre moyen deverres de vin (4 oz), de bière (12 oz) et de spiritueux (1 oz)consommés dans une journée. La consommation totaled’alcool par jour était calculée en additionnant le nombrede consommations quotidiennes estimées dans chaquecatégorie.Le questionnaire permettait aussi de recueillir desinformations sur la consommation moyenne quotidienne(en tasses) de café régulier, de café décaféiné et de thé. Laconsommation totale de café par jour était calculée enadditionnant le nombre de tasses de café régulier etdécaféiné consommées chaque jour.Épidémiologie appliquée, 2 e édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc.

Questions Chapitre 14 • L’analyse critique des études à visée étiologique 11Information nutritionnelleLes détails de l’information nutritionnelle recueillie ontdéjà été publiés (Shibata et autres, 1992). Sommairement,la fréquence de consommation usuelle de 21 légumes etcelle de 23 fruits ont été déterminées. L’apport quotidienmoyen de ces aliments a été additionné et regroupé commesuit : tous les légumes (21 éléments) ; tous les fruits (23éléments) ; les légumes vert foncé (brocoli, choux deBruxelles, et autres feuilles vertes) ; et les légumes jaunes(patates sucrées, carottes, courgettes, poivrons rouges etpiments). L’apport moyen quotidien en bêta-carotène a étéestimé pour chaque sujet en additionnant le produit ducontenu en bêta-carotène d’une portion de chaque aliment(en convertissant à partir des valeurs en vitamine Aextraites des tables de composition des aliments duDépartement américain de l’Agriculture ; bêta-carotène enµg = 0,6 X vitamine A en unités internationales) par lafréquence de sa consommation. Les apports quotidiens envitamine C ont été estimés de façon similaire, en utilisantles tables du Département américain de l’Agriculture. Pourles questions qui portaient sur plus d’un aliment, lesvaleurs moyennes des aliments étaient estimées selonchaque catégorie. Pour chaque variable, les sujets étaientdivisés en tertiles basés sur la distribution des scores dechaque groupe d’aliments, la bêta-carotène et l’apportalimentaire de vitamine C étant calculés tel qu’il estmentionné plus haut. Les utilisateurs de supplémentsvitaminiques (utilisation survenant au moins une fois parsemaine) ont été comparés aux non-utilisateurs.Analyses statistiquesLes risques relatifs ont été ajustés selon le sexe, l’âge (< 70ans, 70 à 74 ans, 75 à 79 ans, et > 79 ans) et le tabagisme(jamais fumé, ex-fumeur qui a cessé de fumer depuis 20ans ou plus, ex-fumeur qui a cessé de fumer depuis moinsde 20 ans et fumeur actuel). Les valeurs p d’un test designification statistique bilatéral ont été calculées. Lessujets pour qui certaines valeurs manquaient ont été exclusdes analyses correspondantes.RésultatsLes 13 976 membres de la cohorte ont contribué à 100 921(34 095 pour les hommes et 66 826 pour les femmes)personnes-année de suivi. Environ 80 % des membres de lacohorte avaient entre 65 et 85 ans au début de l’étude.L’âge moyen (écart type) était de 75 (7,2) ans pour leshommes et de 73,8 (7,4) ans pour les femmes. À la fin dela période de suivi, 65 cas de cancer du pancréas (28hommes et 37 femmes) avaient été décelés.Le tableau 1 montre les risques relatifs (RR) de cancer dupancréas calculés en fonction de variables telles quel’usage de la cigarette, de l’alcool, du café et du thé.Tableau 1 Risques relatifs (RR) du cancer du pancréas calculés en fonction de l’usage de la cigarette, de l’alcool, ducafé et du théPersonnes-annéeobservées 1Nombrede cas 1 RR (ic à 95 %) 2VariablesUsage de la cigarette 3Non-fumeur 4 48 631 29 1,00Ex-fumeur > 20 ans 19 065 16 1,38 (0,73 à 2,62)Ex-fumeur < 20 ans et fumeur 32 190 19 1,20 (0,65 à 2,20)Alcool (tous types)< 1 verre/jour 4 37 080 24 1,001 à 2 verres/jour 42 311 27 1,01 (0,58 à 1,77)> 2 verres/jour 19 606 12 0,91 (0,44 à 1,88)Café< 1 tasse/jour 4 16 104 7 1,001 tasse/jour 19 103 16 1,82 (0,75 à 4,43)2 à 3 tasses/jour 49 557 35 1,67 (0,74 à 3,77)≥4 tasses/jour 13 892 5 0,88 (0,28 à 2,80)Thé< 1 tasse/jour 4 70 784 52 1,00 51 tasse/jour 16 629 8 0,65 (0,31 à 1,37)≥2 tasses/jour 10 304 3 0,37 (0,12 à 1,19)1. Le nombre de personnes-année et le nombre de cas ne totalisent pas respectivement 100 921 et 65compte tenu des personnes pour lesquelles des données manquent.2. Ajustées selon le sexe, l’âge et l’usage de la cigarette.3. Ajustées selon le sexe et l’âge.4. Catégorie de référence.5. p < 0,05 (test de tendance).Épidémiologie appliquée, 2 e édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc.

Questions Chapitre 14 • L’analyse critique des études à visée étiologique 12Les fumeurs présentent un risque légèrement accru.Cependant, cette augmentation n’est pas statistiquementsignificative et aucune dose-réponse n’a été observée. Laconsommation d’alcool n’était pas associée à unemodification du risque. Ceux qui consommaient une à troistasses de café par jour présentaient un risque légèrementplus élevé que les non-consommateurs de café mais cettedifférence n’était pas significative. Bien que cettepopulation ait compris un nombre restreint deconsommateurs réguliers de thé, le fait de prendre unetasse de thé ou plus par jour a semblé procurer un effetprotecteur. Le risque du cancer du pancréas diminue avecl’augmentation de la consommation de thé (p < 0,05 ; testde tendance).Les risques relatifs pour les consommateurs de quantitésmoyennes et élevées de fruits et de légumes étaientgénéralement inférieurs à l’unité, tout comme pour lesconsommateurs de moyennes et grandes quantités de bêtacarotèneet de vitamine C d’origine alimentaire ; c’est cequ’indique le tableau 2.Cependant, aucun de ces résultats n’était statistiquementsignificatif. L’usage de suppléments vitaminiques nechangeait pas significativement le risque de cancer dupancréas.Les antécédents de diabète sucré et de cholécystectomieétaient des facteurs de risque significatifs pour le cancer dupancréas, comme en témoignent les données présentéesdans le tableau 3.En répartissant les sujets selon la durée du suivi (parexemple, les quatre premières années après l’entrée dansl’étude comparativement à des intervalles plus longs), desdifférences ont été mises au jour en ce qui concerne lediabète sucré et la cholécystectomie. Pour le diabète sucré,une plus forte association a été trouvée dans la périodeprécoce de suivi. Cependant, 3 des 4 sujets qui ontcontracté un cancer du pancréas dans les 4 premièresannées de suivi de la cohorte ont rapporté que le diagnosticde diabète sucré avait été posé 9 à 20 ans avant l’apparitiondu cancer pancréatique. Durant la période de suivi tardive,le risque associé au diabète sucré est resté élevé. L’effet dela cholécystectomie a été comparable durant les deuxpériodes de suivi. Aucune association n’a été trouvée entrel’indice de masse corporelle et le risque de cancerpancréatique.Tableau 2 Risques relatifs (RR) du cancer du pancréas calculés en fonction de l’apport de légumes, de fruits, de bêtacarotèneet de vitamine C d’origine alimentaireVariables(apport)Personnes-annéeobservées 1Nombrede cas 1 RR (ic à 95 %) 2LégumesFaible 3 (< 3,2) 4 33 865 24 1,00Moyen (3,2 à 4,6) 32 147 21 0,96 (0,53 à 1,72)Élevé (≥ 4,7) 32 988 18 0,82 (0,44 à 1,51)FruitsFaible 3 (< 2,4) 4 33 826 23 1,00Moyen (2,4 à 3,5) 30 938 19 0,90 (0,49 à 1,66)Élevé (≥ 3,6) 34 235 21 0,89 (0,49 à 1,62)Légumes vert foncéFaible 3 (< 0,12) 32 455 22 1,00Moyen (0,12 à 0,47) 30 924 14 0,70 (0,36 à 1,37)Élevé (≥ 0,48) 35 621 27 1,18 (0,67 à 2,08)Légumes jaunesFaible 3 (< 0,35) 34 493 29 1,00Moyen (0,35 à 0,79) 31 268 17 0,64 (0,35 à 1,17)Élevé (≥ 0,8) 33 238 17 0,60 (0,33 à 1,10)Bêta-carotène (µg/jour)Faible 3 (< 4 500) 33 034 27 1,00Moyen (4 500 à 9 479) 30 377 13 0,52 (0,27 à 1,01)Élevé (≥ 9 480) 35 589 23 0,78 (0,44 à 1,37)Vitamine C d’origine alimentaire(mg/jour)Faible 3 (< 150) 31 569 25 1,00Moyen (150 à 219) 34 436 18 0,67 (0,36 à 1,23)Élevé (≥ 220) 32 995 20 0,79 (0,44 à 1,43)1. Le nombre de personnes-année et le nombre de cas ne totalisent pas respectivement 100 921 et 65 comptetenu des personnes pour lesquelles des données manquent.2. Ajustées selon le sexe, l’âge et l’usage de la cigarette.3. Catégorie de référence.4. Portions par jour.Épidémiologie appliquée, 2 e édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc.

Questions Chapitre 14 • L’analyse critique des études à visée étiologique 13DiscussionLe mode de vie et les autres facteurs de risque pour lecancer du pancréas ont été examinés dans plusieurs étudesépidémiologiques, pour la plupart des études cas-témoins.Les conclusions de plusieurs d’entre elles sont peu fiablesen raison de leurs échantillons de petite taille, d’une faibleproportion de participation et de l’obtention d’informationsauprès des proches des patients décédés.Les résultats rapportés ici proviennent d’un suiviprospectif dans une population âgée. Les donnéesconcernant les facteurs de risque de cancer du pancréas ontété recueillies auprès des patients eux-mêmes avant que lediagnostic ne soit posé. Une grande proportion de suivi(presque 100 %) réduit au minimum la possibilité qu’uncas échappe au diagnostic.Une association positive entre le tabagisme et le risque decancer du pancréas a été rapportée dans plusieurs études decohortes et cas-témoins (Wynder et autres, 1983 ; Mack etautres, 1986 ; Norell et autres, 1986 ; Falk et autres, 1988 ;Howe et autres, 1991 ; Ghadirian et autres, 1991 ; Lyon etautres, 1992). Nos résultats indiquent au plus une trèsmodeste élévation du risque même après un tabagismeprolongé.La consommation de thé était en fait associée à uneréduction du risque de cancer pancréatique dans notreétude. La plupart des études épidémiologiques ont étémenées sur des populations nord-américaines parmilesquelles la consommation de thé, habituellement unesolution de rechange au café, n’est pas commune. Parcontre, une étude britannique a trouvé une associationpositive, plutôt que négative, entre la consommation de théet le cancer du pancréas (Kinlen et McPherson, 1984).Nous ne pouvons fournir quant à ce phénomène aucuneexplication autre que le hasard. Aucune associationstatistiquement significative n’a été observée entre lerisque de cancer du pancréas et la consommation d’alcoolou de café.Les fruits frais et quelques légumes ont été associés à unrisque réduit de cancer pancréatique dans un certainnombre d’études épidémiologiques antérieures (Gold etautres, 1985 ; Norell et autres, 1986 ; Falk et autres, 1988 ;Negri et autres, 1991). Nos résultats indiquent un effetprotecteur modeste.Tableau 3 Risques relatifs (RR) du cancer du pancréas calculés en fonction des antécédents de diabète sucré, decholécystectomie et de l’indice de masse corporelleVariablesAntécédents de diabète sucréSuivi pendant toute la période≤ 4 ans de suivi> 4 ans de suiviAntécédents de cholécystectomieSuivi pendant toute la période≤ 4 ans de suivi> 4 ans de suiviPersonnes-annéeobservées 1 Nombre de cas 1 RR (ic à 95 %) 2non 3 93 467 55 1,00oui 5 467 8 2,37 (1,13 à 4,99) 4non 3 48 680 17 1,00oui 3 057 4 3,63 (1,22 à 10,84) 4non 3 47 787 38 1,00oui 2 410 4 1,76 (0,62 à 4,96)non 3 87 235 49 1,00oui 11 332 13 1,99 (1,08 à 3,68) 4non 3 45 569 17 1,00oui 5 973 4 1,79 (0,60 à 5,34)non 3 41 666 32 1,00oui 5 360 9 2,09 (0,99 à 4,39)Indice de masse corporelle (kg/m2) 5Faible 3 26 903 17 1,00Moyen 35 160 20 0,96 (0,50 à 1,84)Élevé 36 488 26 1,23 (0,66 à 2,28)1. Le nombre de personnes-année et le nombre de cas ne totalisent pas respectivement 100 921 et 65 compte tenu des personnespour lesquelles des données manquent.2. Ajustées selon le sexe, l’âge et l’usage de la cigarette.3. Catégorie de référence.4. p < 0,05.5. Les valeurs frontières sont 21,8 et 23,9 pour les hommes et 20,4 et 23,2 pour les femmes.Épidémiologie appliquée, 2 e édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc.

Questions Chapitre 14 • L’analyse critique des études à visée étiologique 14Les antécédents de diabète sucré et de cholécystectomieont été associés à un risque accru de cancer du pancréasdans la présente analyse. On doit se préoccuper del’ambiguïté chronologique relative au diabète sucré(Cuzick et Babiber, 1989 ; Ghadirian et autres, 1991 ; Jainet autres, 1991) : une néoplasie du pancréas nondiagnostiquée peut induire un diabète sucré clinique, ou lessymptômes précoces du cancer du pancréas, mener audiagnostic de diabète sucré préclinique. Néanmoins, lerisque est demeuré élevé même dans la dernière moitié denotre période de suivi, et, même lorsque le cancer dupancréas est survenu dans la première année de suivi, lesantécédents du diabète étaient souvent de longue date. Lapancréatite chronique est un risque prouvé de cancer dupancréas (Lowenfels et autres, 1993). Le diabète sucré peutêtre un autre marqueur à long terme de la dysfonction dupancréas entraînant une stimulation chronique des cellulesglandulaires et par la suite une transformation néoplasique.Les découvertes d’association entre le cancer pancréatiqueet la cholécystectomie sont inconstantes (Mack et autres,1986 ; Farrow et Davis, 1990). Dans la présente étude, lerisque estimé était plus élevé pendant la dernière partie dusuivi, ce qui constitue une observation plus compatibleavec une relation causale. La cholécystokinine (CCK), unehormone peptidique produite par la muqueuse intestinale,stimule la contraction de la vésicule biliaire et la sécrétiond’enzymes pancréatiques (Marx et autres, 1987). On aétabli expérimentalement que la CCK était un puissantcarcinogène pancréatique (Watanapa et Williamson, 1993).La CCK endogène semble être à l’origine de la croissancepancréatique qui suit une diversion du liquide pancréatique(Rivard et autres, 1991). Une augmentation de la libérationde CCK a été observée après une cholécystectomie chezdes hamsters (Rosenberg et autres, 1983) et des chiens(Wiener et autres, 1991). La cholécystectomie peutoccasionner une rupture de la boucle de rétroaction quicontrôle la libération de CCK et ainsi augmenter le risquede cancer du pancréas par l’effet trophique de la CCK surles acini pancréatiques.[Les références ont été omises pour alléger le texte.]Épidémiologie appliquée, 2 e édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc.