Entente de coopération dans les domaines de l'éducation et de la ...
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ANNEXE IIFORMULAIRE DE CANDIDATURE POUR L’ATTRIBUTIONDE BOURSES D'EXEMPTION DES DROITS DESCOLARITÉ SUPPLÉMENTAIRESÀ transm<strong>et</strong>tre au : Ministère <strong>de</strong> l’ÉducationDirection <strong>de</strong>s affaires étudiantes <strong>et</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> coopération1035, rue De La Chevrotière, 18 e étageQuébec (Québec) G1R 5A5Télécopieur : (418) 643-0622Les informations ci-<strong>de</strong>ssous sont requises en vertu <strong>de</strong> l’<strong>Entente</strong> <strong>de</strong> coopération <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>domaines</strong><strong>de</strong> l'éducation <strong>et</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> formation entre le gouvernement du Québec <strong>et</strong> le gouvernement <strong>de</strong> <strong>la</strong>République d'Haïti conclue le 12 juin 2003 concernant l’attribution <strong>de</strong> bourses québécoisesd'exemption <strong>de</strong>s droits <strong>de</strong> sco<strong>la</strong>rité supplémentaires à <strong>de</strong>s étudiants haïtiens.IDENTIFICATION :Noms <strong>et</strong> prénoms (tels qu’inscrits sur le formu<strong>la</strong>ire <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> d’admission) :Date <strong>de</strong> naissance : Nationalité :ADRESSE AU QUÉBEC :N o <strong>et</strong> Rue :Ville :Co<strong>de</strong> postal :N o <strong>de</strong> téléphone : N o <strong>de</strong> télécopieur :Adresse électronique :Si vous ne pouvez fournir une adresse fixe au Québec au moment <strong>de</strong> remplir ce formu<strong>la</strong>ire,vous <strong>de</strong>vrez <strong>la</strong> fournir dès votre instal<strong>la</strong>tion en <strong>la</strong> transm<strong>et</strong>tant à l'adresse ci-haut.FORMATION AU QUÉBEC POUR LAQUELLE L'EXEMPTION EST DEMANDÉENom <strong>de</strong> l'établissement d'enseignement :Nom compl<strong>et</strong> du programme tel qu'il apparaît sur le formu<strong>la</strong>ire <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> d'admission :Niveau du programme d'étu<strong>de</strong>s :Collégial : ❏ TechniqueUniversitaire : ❏ Bacca<strong>la</strong>uréat ❏ Maîtrise ❏ DoctoratDate du début <strong>de</strong> <strong>la</strong> formation :En vertu <strong>de</strong>s artic<strong>les</strong> 64 <strong>et</strong> 65 <strong>de</strong> <strong>la</strong> Loi québécoise sur l'accès aux documents <strong>de</strong>s organismes publics<strong>et</strong> sur <strong>la</strong> protection <strong>de</strong>s renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1), <strong>les</strong> catégories <strong>de</strong> personnes quiauront accès à ces renseignements sont cel<strong>les</strong> qui sont responsab<strong>les</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> gestion du programme auministère <strong>de</strong> l’Éducation. Ces renseignements seront communiqués à l'établissement d'enseignementque vous fréquenterez pour <strong>la</strong> durée <strong>de</strong> vos étu<strong>de</strong>s au Québec. À <strong>la</strong> fin <strong>de</strong> vos étu<strong>de</strong>s, cesrenseignements seront détruits conformément aux dé<strong>la</strong>is prévus <strong>dans</strong> <strong>la</strong> Loi sur <strong>les</strong> archives.DÉCLARATIONJe déc<strong>la</strong>re que <strong>les</strong> renseignements fournis <strong>dans</strong> le présent formu<strong>la</strong>ire sont exacts <strong>et</strong>compl<strong>et</strong>s.SIGNATURE : _________________________________ DATE :Joindre à ce formu<strong>la</strong>ire une copie <strong>de</strong> <strong>la</strong> preuve <strong>de</strong> votre admission définitive à unprogramme d'étu<strong>de</strong>s conduisant à un diplôme <strong>dans</strong> un établissement d'enseignementsupérieur du Québec.
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