Maison Relais Lintgen - Croix-Rouge luxembourgeoise

Partie réservée à l’administration MRE : Numéro de client _________________________________________ Inscription reçue par ______________________________________ Courrier postal; date du cachet ______________________________ Dépôt direct à la MRE; date ________________________________ Boîte MRE; date de levée __________________________________Pièces jointes à l’inscription ? Certificats de travail Attestation d’une inscription à l’ADEM Certificat de composition de ménage Copie de la carte de vaccination Copie de la carte d’adhésion chèque-service Certificat médical attestant les allergies et/ou les intolérances Fiche avec les antécédents médicauxMaison Relais LintgenFiche d’inscription 2013-2014Date de la demande: _____/_____/_______I. Coordonnées de l’enfantPrénom(s) et Nom de l'enfant:_________________________________________________________________________________Matricule : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Date et lieu de naissance: ____________________________Nationalité: ___________________Localité: L-______________________________________ Rue: ______________________ N o :____Inscription au système « Chèque-Service Accueil » : Oui NonPrise en charge des frais d’inscription /débiteur chèque - service : Père Mère AutreMatricule de la personne en question :II. Scolarité de l’enfant en 2013/14_ _ _ _ _ _ _ _ _ _Cycle 2013/14: _________________ Titulaire de classe : __________________________________Maison Relais Lintgen relais.lintgen@croix-rouge.lu Tel.: 320359-70/71/73/74 Page 15