Maison Relais Lintgen - Croix-Rouge luxembourgeoise

Coordonnées des personnes investies du droit d'éducationPersonnes investies du droit d'éducation (mère/père)(Si mère/père n’est pas le tuteur légal, alors preuve requise du jugement/référé)Nom: ______________________ _ Nom: ______________________ _Prénom: _______________________________Prénom: _______________________________Parenté: _______________________________Matricule:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Parenté: _______________________________Matricule:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Etat civil: marié divorcé veuf célibataire séparéAdresse:______________________________________________________________________________Adresse e-mail :_______________________________________Etat civil: marié divorcé veuf célibataire séparéAdresse :______________________________________________________________________________Adresse e-mail :_______________________________________Tél. privé: _______________________Tél. privé: _______________________GSM:_______________________GSM:_______________________Tél. travail: _______________________Nom et Tél. autre personne de contact en casd'urgence:1.________________________________2.________________________________3.________________________________Tél. travail: _______________________Nom et Tél. autre personne de contact en casd'urgence:1.________________________________2.________________________________3.________________________________Maison Relais Lintgen relais.lintgen@croix-rouge.lu Tel.: 320359-70/71/73/74 Page 16