Maison Relais Lintgen - Croix-Rouge luxembourgeoise
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Annexe 6: Autorisation parentale «Déplacements»à remplir obligatoirement et à remettre à la responsable de la <strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong>A partir de 9 ans les enfants ont droit de se déplacer seul avec l’autorisation explicite des parents.Je soussigné(e) _______________________________________(Nom et prénom du père, de la mère ou du tuteur)Tél. privé: ______________ Tél. travail: _________________ GSM: ____________________autorise mon enfantNom Prénom Classe Enseignantà se rendre :o Seul de son domicile à la <strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong>o Seul de la <strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> à son domicileo Seul du club _____________________ à la <strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong>o Seul de la <strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> au club ____________________et je déclare assumer toute responsabilité lors de ces trajets.pendant la période du _________ au __________________ durant toute l'année scolaire 2013-2014.Date et signature:______________________________________________________________<strong>Maison</strong> <strong>Relais</strong> <strong>Lintgen</strong> relais.lintgen@croix-rouge.lu Tel.: 320359-70/71/73/74 Page 25
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