Avenant de désignation avec coordonnées du (des) bénéficiaire(s ...
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N o <strong>de</strong> contrat<strong>Avenant</strong> <strong>de</strong> désignation <strong>avec</strong> coordonnées <strong>du</strong> (<strong>de</strong>s) bénéficiaire(s)nommément désigné(s) en cas <strong>de</strong> décèsJe soussigné(e) : M. Mme Mlle Nom PrénomNom <strong>de</strong> jeune fille Adhérent au contrat N oDésigne le(s) bénéficiaire(s) pour recevoir le capital dû en cas <strong>de</strong> décès selon la clause suivante :Et complète cette désignation <strong>de</strong>s coordonnées <strong>du</strong> ou <strong>de</strong>s bénéficiaire(s) qui sont nommément désignés :M. Mme Mlle Nom PrénomNom <strong>de</strong> jeune filleDate <strong>de</strong> naissanceAdresse (N°, Rue)Co<strong>de</strong> postalCommuneM. Mme Mlle Nom PrénomNom <strong>de</strong> jeune filleDate <strong>de</strong> naissanceAdresse (N°, Rue)Co<strong>de</strong> postalCommuneM. Mme Mlle Nom PrénomNom <strong>de</strong> jeune filleDate <strong>de</strong> naissanceAdresse (N°, Rue)Co<strong>de</strong> postalCommuneM. Mme Mlle Nom PrénomNom <strong>de</strong> jeune filleDate <strong>de</strong> naissanceAdresse (N°, Rue)Co<strong>de</strong> postalCommuneL’adhérent est informé qu’il peut modifier la clause bénéficiaire lorsque celle-ci n’est plus appropriée.Toutefois, son attention est attirée sur le fait que la désignation <strong>de</strong>vient irrévocable en cas d’acceptation par le bénéficiaire.Fait àleSignature <strong>de</strong> l’adhérent à faire précé<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la mention « lu et approuvé »Les informations recueillies dans ce questionnaire par l’assureur responsable <strong>du</strong> traitement sont nécessaires autraitement <strong>de</strong> ma <strong>de</strong>man<strong>de</strong> et ne seront utilisées que pour les seules nécessités <strong>de</strong> la gestion. Conformémentà l’Article 32 <strong>de</strong> la Loi <strong>du</strong> 6 janvier 1978 modifiée, elles peuvent donner lieu à l’exercice <strong>du</strong> droit d’accès et <strong>de</strong>rectification auprès <strong>du</strong> Service Information Clients -Tour AXA 1, place <strong>de</strong>s Saisons 92083 Paris La Défense Ce<strong>de</strong>x.Exemplaire CompagnieRéf. 830117 08 2006 SGI