Avenant de désignation avec coordonnées du (des) bénéficiaire(s ...

N o de contratAvenant de désignation avec coordonnées du (des) bénéficiaire(s)nommément désigné(s) en cas de décèsJe soussigné(e) : M. Mme Mlle Nom PrénomNom de jeune fille Adhérent au contrat N oDésigne le(s) bénéficiaire(s) pour recevoir le capital dû en cas de décès selon la clause suivante :Et complète cette désignation des coordonnées du ou des bénéficiaire(s) qui sont nommément désignés :M. Mme Mlle Nom PrénomNom de jeune filleDate de naissanceAdresse (N°, Rue)Code postalCommuneM. Mme Mlle Nom PrénomNom de jeune filleDate de naissanceAdresse (N°, Rue)Code postalCommuneM. Mme Mlle Nom PrénomNom de jeune filleDate de naissanceAdresse (N°, Rue)Code postalCommuneM. Mme Mlle Nom PrénomNom de jeune filleDate de naissanceAdresse (N°, Rue)Code postalCommuneL’adhérent est informé qu’il peut modifier la clause bénéficiaire lorsque celle-ci n’est plus appropriée.Toutefois, son attention est attirée sur le fait que la désignation devient irrévocable en cas d’acceptation par le bénéficiaire.Fait àleSignature de l’adhérent à faire précéder de la mention « lu et approuvé »Les informations recueillies dans ce questionnaire par l’assureur responsable du traitement sont nécessaires autraitement de ma demande et ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion. Conformémentà l’Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée, elles peuvent donner lieu à l’exercice du droit d’accès et derectification auprès du Service Information Clients -Tour AXA 1, place des Saisons 92083 Paris La Défense Cedex.Exemplaire DistributeurRéf. 830117 08 2006 SGI