clinique des troubles comportaux - longue vie et autonomie (HEGP)

Déni de l’entourageUne détection difficile Progression de l’installation Multiplicité des manifestations, des combinaisons, deleurs fluctuations Repérage plus précoce des troubles « productifs » carperturbateurs Etat de crise révélateur Épuisement des soignantsCe que l’on sait Ils augmentent la durée de séjourWancata J et al. The consequences of non cognitive symptoms of dementia in medical hospitaldepartments. Int J Psychiatry Med, 2003 Ils favorisent le placement en institutionSteele C et al. Psychiatric symptoms and nursing home placement of patient withPsychiatry, 1990Alzheimer’s disease. Am J Ils représentent 30 % du coût total de la prise en chargeBeeri MS et al. The cost of behavioral and psychological symptoms of dementia inAlzheimer’s disease patients. Int J Geriatr Psychiatry, 2002community dwelling4

Ce que l’on sait Ils sont volontiers durablesSteinberg M et al. The persistence of neuropsychiatric symptoms in dementia : The Cache county study. Int JGeriatr Psychiatry, 2004 Ils entretiennent des liens complexes avec la sévérité de ladémenceRosen J et al. Emergence of psychosis and depression in the longitudinal evaluation of Alzheimer’s disease. BiolPsychiatry, 1991 Ils répondent partiellement aux traitements psychotropesSink KM et al. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia.JAMA 2005Ce que l’on sait Ils sont non spécifiques de la maladie d’Alzheimer Variables selon le type de démence et pouvant orienter lediagnostic Ils sont imprévisibles (moment, nature, évolution,répercussions) Très souvent liés à l’environnement +++5

Étape n°1: distinguer « Symptômes comportementaux et Psychologiques de ladémence » * Description d’un champ hétérogène de réactionspsychologiques, de symptômes psychiatriques et decomportements survenant chez des patients présentantune démence quelque soit son étiologie *** Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (IPA) International Psychogeriatrics 1996: 8(S3); 215-552** A clinical and Research update International Psychogeriatrics 2000: 12(S1); 51-424Symptômes psychologiques Anxiété Humeur dépressive Idées délirantes Hallucinations6

Les symptômes comportementaux Agressivité physique et verbale Cris Agitation Troubles du sommeil Déambulation Désinhibition Thésaurisation « Fugue »PHRC 1998/2001 – Étude REAL.FRCaractéristiques des patients à l’inclusion, N=692Évaluation des troubles du comportement (NPI)Troubles de l'appétit et de l'alimentationSommeilComportement moteur aberrantIrritabilité/instabilité de l'humeurDésinhibitionApathie/indifférenceExaltation de l'humeur/euphorieAnxiétéDépressionAgitation/agressivitéHallucinationsIdées délirantes0 10 20 30 40 50 60%7

Des symptômes psychologiques etcomportementaux présentsà tous les stades de la maladieSymptômes MMSE 30-21 [20-11] [10-0] total% n = 17 n = 20 n = 13 n = 50Idées délirantes 12 25 31 22Hallucinations 12 15 8 10Agitation 47 55 85 60Dépression/dysphorie 12 45 62 38Anxiété 24 65 54 48Euphorie 18 0 8 8Apathie 47 80 92 72Impulsivité 35 40 31 36Irritabilité 35 40 54 42Comp. mot. Aberrant 12 30 84 38MEGA M. Cummings JL. FIORELLOT T. Tne spectrum of behavioral changes in Alzheiemer ’s disease. Neurology 1996; 45: 130-5.variable selon les individusTouchon J et al. Troubles Psycho-Comportementaux de la maladie d’Alzheimer. Revue du Praticien, 1998 ; 48 : 1898-1905Mega MS et al. The spectrum of behavioral changes in Alzheimer ’s disease.Neurology, 19968

Hypothèses neuro-physiologiquesSymptômes Localisation des dysfonctionnements Récepteurs impliquéscérébrauxApathie Région frontale et cingulaire AcétylcholineNoradrénalineDépression Lésions locus coeruleus NoradrénalineSérotonineExaltation de l’humeur Non déterminée Balance dopaminocholinergiqueHallucinations Cortex temporal Balance dopaminocholinergiqueIdées délirantes Cortex frontal AcétylcholineAnxiété Non déterminée SérotonineAgressivitéCortex temporal antérieur GNon déterminésCortex frontal dorsolatéral D et GDéambulation Région orbito frontale SérotonineTroubles alimentaires Région frontale interne gauche Non déterminésÉtape n°2Comprendre pourquoi un comportementdevient un trouble du comportement9

Troubles du comportementou comportements troublants ?Un comportement devient un trouble du comportement: Lorsqu’il dépasse ce que peuvent supporter l’entourage Parce qu’il leur paraît en lui-même insupportable Ou parce qu’il dure trop longtemps ou se répète tropsouvent Il faut alors écouter l’entourage…AGITATION, il n’arrête pas… Il parle tout le temps avec plaintes, questions,appels, cris… Le patient est opposant, jure, pousse deshurlements… Le patient crache, mord, bouscule, lance des objetsdonne, des coups, tombe volontairement…Cf. contrôle inhibiteur10

AGITATION– Très fréquente : de 50% à 90% selon les auteurs– Activité verbale (injures) vocale (cris) motrice (coups, déambulations, fugues)– Fréquente association à l’agressivitéCOMPORTEMENT MOTEUR ABERRANTIl bouge tout le temps avec déambulation, « fugues »,rangements et dérangements, habillage et déshabillage,manipulation ou dérobement d’objets, stéréotypies (desgestes, des cris…)En particulier en fin de journée et la nuit11

COMPORTEMENT MOTEUR ABERRANT– Souvent tardif– Répétitions gestuelles ou verbales (cris)– Comptage à voix haute– Habillage/déshabillage, pliage/dépliage, activités derangement (punding)APATHIE: il ne fait rien…Il n’a plus envie, il ne nous aide pas du tout,il se laisse aller pour: Sortir du lit Faire sa toilette Prendre ses repas Participer aux animations Communiquer avec nous et sa familleCf. Troubles de la motivation12

environ 72 % des casRéduction des expressions affectivesPerte de la recherche du plaisirIndifférenceAPATHIEApragmatisme– Présente à tous les stades– Trouble du comportement le plus fréquent,souvent corrélé à la gravité de la démence– Perte d’initiative motrice, cognitive et affective– Souvent confondue avec la dépression– Difficile à vivre pour l’aidantPerturbations émotionnelles– Aspect relativement spécifique de la pathologiedémentielle, en particulier de la maladie d'Alzheimer– 2 types de signes qui peuvent coexister ou se succéder :Émoussemment affectif– Repli sur soi et anhédonisme– Indifférence– Apathie décrite par CummingsOu au contraire incontinence émotionnelle– Brutales exacerbations du ressenti– Avec pleurs, colère– Labilité émotionnelle : de 30 à 38 % selon les auteurs13

AGRESSIVITE: il est violent… Violent en paroles: insultes et menaces… Violent en acte: agrippements, morsures etgriffures, bousculades, coups… L’agressivité survient en règle « au contact » dupatient, notamment pendant la toilette, les changes,le repas, l’administration de médicaments.Cf. dépassement du butDESINHIBITION: il ne sait plus se tenir…Ce sont les comportements souvent les plusdifficiles à supporter du fait de leur caractère« déshumanisant » et qui concernent: Le déroulement du repas Les gestes et propos déplacés L’élimination urinaire et fécale.14

Troubles du SOMMEILTrois types de troubles:– Insomnie et réveils nocturnes fréquentsDifficultés pour s’endormirSe lever la nuit (plus de 2 fois)Déambulation, activité inappropriée nocturneRéveil matinal précoceSomnolence diurne Hypersomnie Décalage de phase– Inversion du rythme nycthéméral40 % des patientsTroubles de l’appétit et de l’alimentationPerte d’appétit ou appétit excessifAmaigrissement ou surpoidsAnomalie de l’acte alimentaireGloutonnerie, trop grosse bouchéesMange salementPerversions du goûtNe mange que du sucréCoprophagie40% des PA demanderaient 40 min/repas15

environ 25 %Troubles de l’identification– Dans les stades évolués de la maladie– Perte de la reconnaissance (lieux, personnes)– Troubles de la reconnaissance de sa propre image– Fausses reconnaissances– Phénomène de “fantôme”, conviction erronée d’une présence– Délire de “Capgras” : non reconnaissance d’un proche alors que laressemblance est soulignée, identification d’un sosieTroubles de la sexualité : de 3 à 6 %– Rares mais très perturbants– Dominés par une baisse de la libidoet de l’activité sexuelle– Possibles conduites de désinhibition(avances à des inconnus)16

Associations de comportements troublants AGITATION APATHIE AGRESSIVITE DESINHIBITIONÉventuellement associés, qui « troublent lessoignants parce qu’ils « dépassent les bornes »de ce qu’ils peuvent supporter.Des comportements troublantsaspécifiques Chez les addictifs aux drogues y compris l’alcool Le clochard sur un banc de métro En post opératoire Avec certains médicamentsPour chaque personne une analyse et une prise en chargeindividuelle s’imposent.17

En résuméTroubles psychologiques et comportementaux dans la MAConduites agressivesAgitation psychomotriceApathieRepli sur soiPerte d’intérêtDémotivationDéficitscognitifsOpposition agressiveAgression physiqueAgression verbaleDépressionTristessePleursDésespoirPerte del’estime de soiAnxiétéCulpabilitéDéambulationFuguesAgitationGestes stéréotypésHabillage/déshabillageHallucinationsIdéesdélirantesTroubles del’identificationPsychoseAdapté de McShane et al. (7)Étape n°3Décrire au quotidien les troubles ducomportement d’un patient18

Analyse clinique CIRCONSTANCES:A quelle heure ? A quel endroit ? Au cours de quelle activité ?Avec quelle personne ? LE PATIENT:Que fait-il ? Que dit-il ? Que ressent-il ? LE SOIGNANT:Que fait-il ? Que dit-il ? Que ressent-il ? EVOLUTION:Quel est l’effet de l’intervention ou au contraire de la nonintervention du soignant ? Quel est la durée du comportement ?Quelle est sa fréquence s’il se répète ?Modèle de grille pour l’évaluation fonctionnellefiche d’observation ABCNom du résidentNom de l’observateurDateHeureMatAp MidiComportementOùQuand?FréquenceDuréeIntensitéProblèmepour qui?Pourquoiun pb?•Qu’est ce qui passe chez le résident ( facteursinternes?•Qu’est ce qui passe autour du résident?•Quelles sont les autres personnes présentes?•Que font elles?•Quels sont les changements récents?•Quelle est la réaction du personnelsoignant au comportement?•Comment cette réaction peut- elle•maintenir le comportement?MP Pancrazi19

Utiliser des grilles et des échelles Plus d’une centaines de grilles Soit globales, soit spécifiques d’une catégorie de trouble Soit issues des échelles de psychiatrie classique Soit développées spécifiquement pour la démence.20

Inventaire Neuro-PsychiatriqueInterview structuré d’un proche ou d’autres aidantsrecherchant des troubles dans 12 domaines• Les 12 domaines ont été isolés à la suite d’une étudeapprofondie de la littérature sur les troubles noncognitifs des syndromes démentiels• Les troubles de chaque domaine sont décrits enlangage quotidien mais précis pour permettre lescomparaisons entre les patients et la fidélité interObservateurs. La description est phénoménologique, sansréférence aux entités nosologiques.Neuro Psychiatric Inventory NPI, CUMMINGS 1994.12 domaines- Idées délirantes - Agressivité- Hallucinations - Irritabilité- Euphorie - Troubles du sommeil- Dépression - Désinhibition- Anxiété - Apathie- Troubles du comportement alimentaire- Comportements moteurs aberrants (agitation,déambulation)21

Pour chaque domaineL’interview structuré comporte 5 parties: Une question initiale déterminant l’existence du trouble Une série de questions précisant le profil clinique dutrouble Trois séries de question permettant d’établir un score defréquence et deux scores de retentissement (patient etentourage).EXEMPLEAGRESSIVITE22

Question initiale Y-a-t-il des périodes pendant lesquelles le patientrefuse de coopérer ou ne laisse pas les gens l’aider ? Est-il difficile de l’amener à faire ce qu’on luidemande ?Non : passer à la section suivanteOUI: posez les questions complémentairesQuestions complémentairesLe patient est-il agacé par les personnes qui essayent des’occuper de lui ou s’oppose-t-il à certaines activitéscomme prendre un bain ou changer de vêtements ?Le patient est-il buté, exige-t-il que tout soit fait à samanière ?Le patient est-il peu coopératif et refuse-t-il l’aide qu’on luiapporte ?Le patient a-t-il d’autres comportements qui font qu- il n’estpas facile de l’amener à faire ce qu’on lui demande … (4/8)23

Score de fréquence1 Moins d’une fois par semaine2 Environ deux fois par semaine3 Plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours4 Tous les jours ou pratiquement tout le tempsScore de gravitéDiriez vous que le degré de gravité est:1 Léger :ce comportement est perturbant mais il est possible de le contrôler en attirantl’attention du patient vers d’autre chose ou en le réassurant JE MAITRISE2 Moyen:ce comportement est perturbant et il est difficile d’attirer l’attention du patient versautre chose ou de le contrôler JE MAITRISE DIFFICILEMENT3 Important : Le comportement est très perturbant et représente une sourcemajeur de difficultés. L’administration de médicaments est souvent nécessaire.JE NE MAITRISE PAS.24

Score de retentissement0 pas du tout1 perturbation minimum: presque aucun changement dans lesactivités de routine2 Légèrement: quelques changements dans les activités deroutine mais peu de modification dans la gestion du temps detravail3 Modérément: désorganise les activités de routine et nécessitedes modifications dans la gestion du temps de travail4 Assez sévèrement: désorganise, affecte l’équipe et les autrespatients, représente une infraction majeure dans la gestion dutemps de travail5 très sévèrement ou extrêmement: très désorganisant, sourced’angoisse majeure pour l’équipe soignante et les autrespatients, prend du temps habituellement consacré aux autrespatients ou à d’autres activitésNPI-ES L’année gérontologique 2003.Inventaire neuropsychiatriqueEvaluation de 12 troubles:Idées délirantes,Hallucinations,Agitation/Agressivité,Dépression,Anxiété,Euphorie,Apathie,Désinhibition,Irritabilité,Comportement moteur aberrant,Troubles Sommeil,Troubles de l ’appétit2 versions :soignant et aidant Fréquence: < 1fois/semaine(1)à tous les jours (4) Gravité: 1 à 3 Fréquence x Gravité = Score/12 Retentissement: 1 à 525

Fréquence/retentissementGroupe I Groupe II Groupe III(les plus fréquents/ (relativement fréquents/ (moins fréquents/les plus éprouvants) relativement éprouvants) prise en charge possible)PsychologiquesDélires (10-73%)Hallucinations (12-49%)Humeur dépressive (40-50%)InsomnieAnxiété (15%)ComportementauxAgression physiqueErranceImpatienceApathie (25-70%)PsychologiquesTroubles de l'identificationComportementauxAgitation (10-45%)Comportement contraire auxconvenances et désinhibition(8-12%)CrisAllées et venues (9-20%)ComportementauxPleursJuronsQuestions répétitivesPoursuite incessante d'unprocheManque d'entrainEn résumé Une description univoque parce que phénoménologique dessymptômes Un inventaire exhaustif Des scores très entourages dépendants Un bon outil pédagogique en pratique clinique Et surtout un bon outil épidémiologique26

Étape n°4Comprendre au quotidien l’origine descomportements troublants d’un patientTr. du comp. = alertes Alerte diagnostique Alerte évolutive Alerte de vulnérabilité Alerte d’un entourage malade Ultime alerte Alerte aux mauvaises pratiques27

Alerte diagnostiqueTroubles psychologiques et comportementaux dans la MAConduites agressivesAgitation psychomotriceApathieRepli sur soiPerte d’intérêtDémotivationDéficitscognitifsOpposition agressiveAgression physiqueAgression verbaleDépressionTristessePleursDésespoirPerte del’estime de soiAnxiétéCulpabilitéDéambulationFuguesAgitationGestes stéréotypésHabillage/déshabillageHallucinationsIdéesdélirantesTroubles del’identificationPsychoseAdapté de McShane et al. (7)Alerte diagnostiqueDémences fronto-temporales– Troubles inauguraux du comportement– Troubles cognitifs au 2 ème rang– Troubles précoces de l’humeurDémences à Corps de Lewy– Individualisation récente– Hallucinations visuelles ++ très détaillées, parfois auditives, somesthésiquesou olfactives– Symptômes thymiques fréquents (labilité émotionnelle)– Variations de l’attention et de la vigilance– Fluctuation des performances– Symptômes moteurs parkinsoniens28

Alerte diagnostiqueDémences vasculaires– Evolution par paliers– Symptômes thymiques fréquents (labilité émotionnelle)– Idées délirantes (40 % des cas)– Hallucinations fréquentes– Troubles obsessionnels possiblesAlerte évolutiveJost BC et al. The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer’s disease : a natural history study.J Am.Geriatr Soc 1996 ; 44 : 1078-108129

Données de l’étude REAL.FR – suivi à 1 anDescription de l’évolution des troubles comportement en fonction du statut cognitif àl’inclusion (M. Benoît et al)Formes légères (MMS 21-30)Troubles du comportementIdées délirantesHallucinationsAgitation/AgressivitéDépression /DysphorieAnxiétéExaltation de l’humeur /EuphorieApathie /IndifférenceDésinhibitionIrritabilité / Instabilité de l’humeurComportement moteur aberrantSommeilAppétit / Troubles de l’alimentation% (N) à V19,3 (24)3,9 (10)32 (83)37,5 (97)41,3 (107)4,2 (11)47,1 (122)8,1 (21)32,4 (84)16,2 (42)16,6 (43)21,6 (56)Variation entre V1 et V3 (%)+2,3+1,5-3,4-5,5-9,6+1,2+6,2 P=0.014+1,6+ 0,9+8,2 P=0.039-4,0+3,2Alerte évolutiveSymptômes Localisation des dysfonctionnements Récepteurs impliquéscérébrauxApathie Région frontale et cingulaire AcétylcholineNoradrénalineDépression Lésions locus coeruleus NoradrénalineSérotonineExaltation del’humeurNon déterminéeBalance dopaminocholinergiqueHallucinations Cortex temporal Balance dopaminocholinergiqueIdées délirantes Cortex frontal AcétylcholineAnxiété Non déterminée SérotonineAgressivitéCortex temporal antérieur G Non déterminésCortex frontal dorsolatéral D et GDéambulation Région orbito frontale SérotonineTroubles alimentaires Région frontale interne gauche Non déterminés30

Alerte évolutive Sources de nouvelles complications Gêne à l’accès aux soins Certains troubles s’amendent ou disparaissentDonnées de l’étude REAL.FR – suivi à 1 anDescription de l’évolution des troubles comportement en fonction du statut cognitif àl’inclusion (M. Benoît et al)Formes modérées (MMS 11-20)Troubles du comportementIdées délirantesHallucinationsAgitation/AgressivitéDépression /DysphorieAnxiétéExaltation de l’humeur /EuphorieApathie /IndifférenceDésinhibitionIrritabilité / Instabilité de l’humeurComportement moteur aberrantSommeilAppétit / Troubles de l’alimentation% (N) à V123,8 (53)4,9 (11)41,7 (93)40,4 (90)41,3 (92)9,9 (22)61 (136)12,1 (27)42,6 (95)29,1 (65)11,2 (25)21,1 (47)Variation entre V1 et V3 (%)- 6,8 P=0.008+ 2,7- 4,8- 6,8- 9,9- 0,5+ 1,3+ 5,4 P=0.04-2,7+ 10,8 P

Alerte de vulnérabilitéAffections intercurrentes Fièvre Globe urinaire Fécalome Douleurs Les bas débits sanguins cérébraux Les troubles sensoriels Les médicaments…32

Alerte de vulnérabilitéSymptômesApathiehypersomnieClasses pharmacologiquesNeurlopetique, Inhibiteurs de la recapture desérotonineNeuroleptiques, benzodiazépinesEuphorieDésinhibitionAgents sérotoninergiques, oestrogènes,corticoïdesMémantineInstabilité psychomotriceInhibiteurs de la recapture de sérotonineHallucinationsAgonistes dopaminergiquesAnticholinergiquesAnticholinestérasiquesZolpidemCorticoïdesAlerte d’un environnement maladeLa santé physique– fatigabilité– épuisement– pathologies cardiovasculaires– cancéreuses– diminution de la réponse immunitaire– pathologies respiratoires– retard de cicatrisationVitaliano PP. Scanlan JM. Health Psychol 1998; 17 (6): 520-9.Glaser R. Sheridan J. Malarkey WB. Psychosom Med 2000; 62 (6): 804-7.Bauer ME, Vedhara K. Perks P. J. Neuroimmunol. 2000; 103 (1): 84-92.33

Ultime alerte Un accompagnement Des co-morbidités significatives Une phase palliativeUne alerte aux mauvaisespratiquesUne focale réduite,un amalgame ente ATCD et pathologie active,une parole discréditée,une imputabilité présumée,une banalisation des troubles,une obligation de résultats …34

Des origines multiplesCOGNITIFINCONFORT SOMATIQUEPERCEPTIONENVIRONNEMENTINCONFORT PSYCHOLOGIQUEComprendre la part cérébrale Les comportements troublants peuvent êtresecondaires à:- la maladie d’Alzheimer- par atteinte de certaines régions cérébrales- par une atteinte de certains neurotransmetteurs Mais ATTENTION aux souffrances associées- syndrome confusionnel- une autre maladie cérébrale35

Comprendre le rôle du corpsLes comportements troublants peuvent être secondaires à:Un inconfort au niveau du corps- du fait d’une mauvaise installation du patient dans son lit, dansson fauteuil…- Du fait d’une maladie qui entraîne de la fièvre, une douleur, uneconstipation, un essoufflement et n’importe quel autre symptômesource d’inconfort physique…Comprendre le rôle du cognitifLes comportements troublants peuvent être secondaires à:Des difficultés de communication et une protestationcontre l ’échecLe patient ne peut plus s’exprimer par les mots et va s’exprimer parson comportement:- Soit une demande qu’il vous adresse- Soit et souvent en même temps, une protestation contre lesdifficultés pour comprendre, s’exprimer, se rappeler…36

Comprendre le rôle de l’affectifLes comportements troublants peuvent être secondaires à:Une souffrance psychologique dont les facteurs doiventêtre recherché:- Personnalité et histoire de vie- Évènement douloureux récent- Conflit familial- Réaction psychologique devant les difficultés liées à la maladie- Manque de sommeil- Symptômes psychiatriques: anxiété, dépression, délire,hallucinations.Comprendre le rôle de l’environnementLes comportements troublants peuvent être secondaires à:UN ENVIRONNEMENT PHYSIQUE non familier,bruyant, non adapté aux handicaps et à la déambulationUNE STIMULATION insuffisante ou excessive, nonadaptée au patientUNE EQUIPE OU UN ENTOURAGE instable,connaissant mal le patient, non formé sur la maladie, nesachant pas gérer ses émotions.37

SI MODIFICATION BRUTALE DU COMPORTEMENT PENSEZ A:Problème médical•température, douleur , toux (infection ORL ou pulmonaire), urinesouvent (infection urinaire), difficultés pour s’alimenter (abcès dentaire,mycose buccale).• trouble transit• déshydratation .• Surveillez température, transit (les selles), urines, quantité de boisson.Problème médicamenteux•Arrêt brutal.• Modification récente de dose.• Introduction d’un nouveau produit.• Confusion dans les prises.Problème physique•confiné au lit et/ou au fauteuil car ne bouge presque plus et sa positionest inconfortable, débute des escarres.• Vêtements sont trop serrés, dentier mal adapté.• A été attaché ! (les contentions sont à proscrire car elles génèrent del’angoisse, de l’incompréhension et de l’agitation supplémentaire) : “ Jen’ai rien fait, pourquoi est-ce que m’on a arrêté ?! ”Problème relationnel ou affectifIl se sentiment de solitude d’abandon, tristesse, angoisse en particulieren raison d’idées délirantes.• conflits relationnelsModification récente de l’environnementUne nouvelle personne dans l’EHPAD, un départ• Un changement de lieu de vieÉtape n°5Gérer au quotidien les troubles ducomportement d’un patient avantl’utilisation des médicaments38

Généralité Contention est synonyme de mauvaise qualité de vie Mesures comportementales en premières intention Tous les intervenants participent à l’évaluation etaux aménagementsDangerosité Dépister la violence envers autrui mais aussil’auto-agressivité Conduite suicidaire, actes médico-légaux,finances Entourage: éclatement familial, conjugopathie,crise psycho-sociale.39

Agir sur le cerveau Il faut prévenir, diagnostiquer et traiter lesmaladies du cerveau associées Il faut rechercher un syndrome confusionnel, enparticulier d’origine médicamenteuse, par actiondirecte ou par sevrageAgir sur le corps Il faut rechercher les maladies surajoutées qui toutespeuvent se révéler par des comportements troublants Il faut chercher systématiquement et éliminer tous lesfacteurs d’inconfort physique: habits, protections,mobilier, lumière, chaleur… Respecter les biorythmes notamment veille sommeil Il faut augmenter le confort, la détente, le plaisir au coursdes soins quotidiens et par des techniques corporellestelles que massage, toucher, psychomotricité, relaxation,balnéothérapie, esthétique, gymnastique douce…40

Agir sur le cognitif Il faut éviter la mise en échec en connaissant les capacités de lapersonne pour comprendre, évaluer, s’exprimer, agir… pour ne passusciter la frustration en la confrontant à une tache impossible et aucontraire lui proposer des activités conduisant au plaisir de réussirencore Il faut maintenir la communication en appliquant certaines règlescomme par exemple:- se mettre en face et établir un contact physique- Nommer la personne et se nommer- Adopter un ton de voix apaisant et des phrases simples- Reconnaître à la personne le droit à la colère- Commencer par écouter sans penser, et observer le non verbal- Faire valider par le patient ce que vous pensez avoir compris de sespropos…Agir sur l’affectif Il faut reconnaître et respecter le passé de la personne:évènements douloureux, personnalité, habitudes de vie Il faut respecter le système familial, reconnaître sa souffrance, luiproposer de l’aide, savoir établir avec lui une alliance pourtrouver des solutions Il faut croire à la persistance des besoins physiologiques deprésence, d’échange, d’accompagnement et de soutienempathique Il faut savoir faire appel aux professionnels du soinpsychologique si nécessaire, psychiatre et psychologue mais agirsur l’affectif n’est l’exclusivité de personne41

Action psychologique Si verbalisation possible: Psychothérapie brève– apaiser les angoisses, rassurer, aider à donner du sens et favoriserl’aménagement par le patient de ses idées délirantes– augmenter la compliance aux soin. thérapies à médiation (art-thérapie...) et groupes de parole– favoriser la verbalisation de la souffrance et la reprise d’une vierelationnelle.Agir sur l’environnement Une équipe adaptée- Suffisante en nombre- Multidisciplinaire- Permanente- Formée et soutenue au long cours- Avec un projet clair de soins et de vie- Et une personnalisation »patient par patient » de ce projet Une architecture adaptée- Taille modeste des unités- Aménagement réfléchi- Déambulation libre en sécurité- Environnement sonore discret- Contrôle des issues.42

Résultat de la méta-analyse de Brodaty (2003) A porté sur 30 études rassemblant 34 interventions sur17 années La Lux thérapie a un effet sur les troubles du sommeilmais pas sur l’agitation La pet thérapie agit sur l’agitation La musicothérapie agit sur l’agitationTRAITEMENT DESTROUBLESCOMPORTAUXOlivier DRUNATHôpital BretonneauCapacité de Gérontologie: Limeil Brévanne; le 17 mars 2008..43

Étape n°6Bien utiliser les médicaments devant lestroubles du comportement d’un patient3 principes d’utilisation des médicaments1. Traiter la maladie de fond2. Eviter les médicaments susceptibles dedéclencher ou de majorer les troubles ducomportement3. Utiliser les psychotropes quand ils sont indiqués.44

PRINCIPE 1Traiter la maladie d’AlzheimerChangement ADAS-Cog/état basalEffets du donepezil sur lacognition: ADAS-Cog–3–2–101*****2 10 mg/day (n=157)3 5 mg/day (n=154)4Placebo (n=162)Etat basal 6 12 18 Endpoint 30**********washoutaméliorationDeclin*p

Effets de la rivastigmine surla cognition: ADAS-Cog6–12 mg/j rivastigmine 1–4 mg/j rivastigmine PlaceboADAS-Cogchangement/état basal–2–1012345*p

AméliorationNPIChangement/état basal–4.0–3.5–3.0–2.5–2.0–1.5–1.0–0.50Effets comportementaux de larivastigmine26 semaines de traitement (NPI)*Agitation**IrritabilitéAnxieté**Comportementmoteur aberr.**Apathieétude B452, OC analysis*p

Etude EXELAN657 patients, suivi de 4 à 6 mois.Symptomes Inclusion SuiviDélire 63 (9,6 %) 41 (6,2 %)Hallucinations 40 (6,1 %) 24 (3,7 %)8070605040302010053,947,547,244,336,231,429,724,8neuroleptiques anxiolytiques antidépresseurs hypnotiquesbaselinecontrôleP. Frémont, Int Med J. of EuroDisney 2004.48

PRINCIPE 2Eviter les médicaments susceptibles dedéclencher ou de majorer les troublesdu comportementILS SONT NOMBREUXAnticholinergiques: antihistaminiques, antispasmodiques digestifsbronchiques et urinaires, antiparkinsoniens…Psychotropes: antidépresseurs, anxiolytiques, neuroleptiques, hypnotiques,thymo-régulateurs, antiépileptiques…Antibiotiques: quinolone, triméthoprime-sulfamethoxazole…Antalgiques et anti-inflammatoires: codéine, tramadol, dextropropoxyphène,AINS, corticoïdes…Médicaments cardio-vasculaires: digoxine, furosémide, anti-arythmiques,warfarine, anti-hypertenseur…Médicaments digestifs: métoclopramide, antiH2, IPP…Tout médicament qui vient d’être introduit ou arrêté chez le patient estpotentiellement suspect.50

Syndrome sérotoninergiqueFLUOXETINE FLUVOXAMINE PAROXETINE CITALOPRAM SERTRALINENausée-Vomissement ++ ++ ++ ++ ++Diarrhée ++ ++Céphalée ++ + ++ ++ ++Sécheresse buccale ++ + + ++ ++Constipation + + ++Somnolence ++ + ++ ++ +Insomnie ++ + ++ +CauchemarsNervosité ++ +Anxiété ++Tremblement ++ + ++ +Transpiration ++ ++ ++Asthénie + + +Troubles sexuels + ++Prise de poids ++Amaigrissement + +Vertige + ++Troubles de l'accommodation +++ Incidence supérieure à 10 % + incidence inférieure à 10 %Bonnet F, Brechoteau S, Bouin V, Bret P, Bret MA. Le point sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Le Pharmacien Hospitalier 1997; 129 (32): 26-39.PRINCIPE 3Utiliser les psychotropes quandils sont indiqués51

Les bonnes indications des psychotropes Il existe une souffrance psychique du patient Qui ne relève pas d’une prise en charge de troublessomatiques, cognitifs ou de l’environnement Qui n’est pas suffisamment améliorer par une prise encharge non pharmacologique Avec des arguments cliniques suffisants en faveur:D’un syndrome dépressifD’un trouble anxieuxIdées délirantes, illusions, hallucinations. Anti-dépresseurs Anxiolytiques Anti-psychotiques Hypnotiques Antiépileptiques Thymo-régulateur Dopaminiergiques Antiandrogènes…Différentes classes52

Concertation professionnelle sur letraitement de l’agitation, de l’agressivité,de l’opposition et des troublespsychotiquesdans les démencesM BENOIT, C ARBUS, F BLANCHARD, V CAMUS, V CERASE,J-P CLEMENT, P FREMONT, O GUERIN, C HAZIF-THOMAS,F JEANBLANC, C LAFONT, O MOREAUD, M PEDRA, M PONCET,S RICHARD-HARSTON, A-S RIGAUD, M-E SOTO-MARTIN,J TOUCHON, B VELLAS, L-J FITTEN, P ROBERTRevue de gériatrie. novembre 2006; Tome 31: n°9.Traitements médicamenteuxTroubles psychotiques aigusNeuroleptique injectable à action immédiate si refus dutraitement per os et risque immédiat pour le patient et/oul’entourage (dose minimale efficace)assorti d’une surveillance rapprochée (état de conscience,cardiovasculaire et neurologique)réévaluation de la prescription toutes les six heures53

Bulletin AFSSAPS du 9 mars 2004l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps)attire l’attention des professionnels de santé sur les points suivants :– une incidence trois fois plus élevée des accidents vasculaires cérébraux (AVC),– une incidence environ deux fois plus élevée des décès.- L’utilisation d’olanzapine n’est pas indiquée et est déconseillée chez lespatients âgés atteints de démence et souffrant de troubles psychotiqueset/ou de troubles du comportement ;- Le bénéfice-risque du traitement par olanzapine des patients recevant cemédicament pour des troubles psychotiques et/ou des troubles ducomportement liés à une démence doit être soigneusement réévalué.Dans l’attente des résultats de cette évaluation, l’Afssaps rappelle auxprofessionnels de santé que RISPERDAL® n’est pas indiqué dans letraitement des troubles du comportement des patients âgés souffrant dedémence.FDA avril 2005: Alerte sur les risques de décés / groupe placébo:risque 1,6 à 1,7 ( 4,5% /2,6%) Dans les études beaucoup de patients sont au stadesévère de la maladie Efficacité: 20% > au placébo=> Efficaces mais dernier recours54

Le risque de mort avec un traitement par antipsychotique15 essais : 3353 traitements et1757 placeboDécès : 118 (3.5 %) et 40 (2.3 %)Odd Ratio : 1.54LS Schneider, JAMA 2005Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, Fischer MA,Mogun H, Solomon DH, Brookhart MA. Risk ofdeath in elderly users of conventional vs. atypicalantipsychotic medications. N Engl J Med. 2005 Dec1;353(22):2335-41.CONCLUSIONS: If confirmed, these results suggestthat conventional antipsychotic medications are atleast as likely as atypical agents to increase the riskof death among elderly persons and that conventionaldrugs should not be used to replace atypical agentsdiscontinued in response to the FDA warning.55

Rispéridone dans la démence :incidence deseffets extrapyramidauxincidence 252015105**p

The expert Consensus Guideline:Using Antipsychotic Agentsin Older PatientsAlexopoulos et al.J Clin Psychiatry 2004. 65 (2): 5-99.Les antipsychotiques sont indiquésdans: Schizophrénie Manie avec symptômes psychotiques Démence avec agitation dans un contexte délirant Dépression majeure avec symptômes psychotiques Troubles délirants (schizophrenie tardive)57

Les antipsychotiques sont parfoisindiqués dans: Manie sans troubles psychotiques Confusion Démence avec agitation sans délire Dépression agitée sans trouble psychotique Dépression majeure anxieuse sans troubles psychotiquesLes antipsychotiques ne sontpas indiqués dans: Les nausées et les vomissements L’irritabilité et l’hostilité en l’absence d’un troublepsychiatrique majeur Les autres formes de dépression Les troubles paniques Les douleurs de type neurologique Les troubles anxieux généralisés L’hypochondrie La labilité émotionnelle L’insomnie et les troubles du sommeil58

Traitements médicamenteuxSymptômes cibles (1) :Troubles psychotiquesaigusneuroleptique injectable à action immédiate si refus dutraitement per os et risque immédiat pour le patientet/ou l’entourage (dose minimale efficace)assorti d’une surveillance rapprochée (état deconscience, cardiovasculaire et neurologique)réévaluation de la prescription toutes les six heuresTroubles psychotiquessubaigus ou chroniquesRispéridone ®prises.0,25 à 2 mg par jour en deuxAgitation avecirritabilitéMirtazapine ® (15-45mg/jour)ou ISRSTraitements médicamenteuxSymptômes cibles (2) :Agitation avec anxiétéen aigu Oxazépam ® (Séresta) à doses faibles (15 mg)puis relais par ISRSAgitation nocturne(troubles du sommeil,inversion du rythmenycthéméral)Agitation aiguë sanstroubles psychotiquesAgressivité,comportementsd’oppositionrenforcement des synchronisateurs externes etMirtazapine ® ou Miansérine ® ou zopiclone ®(imovane)souvent contexte réactionnel qui cède grâce à desmesures non pharmacologiquesISRS (contexte fréquent de trouble thymique),rispéridone59

Propriétés/indications VIDAL Propriétés– Anxiolytique– Sédatif– Myorelaxant Indications– Anxiété (250mg)– Anxiété sévère (400mg)– Contractures douloureuses réflexes60

méprobamate/ tiaprideÉtude comparative non randomisée pour le traitement de l’agitation, agressivité etanxiété chez les personnes âgéesLe tiapride plus efficace que le placebo et que le méprobamate& tolérance meilleure que le méprobamatePeyramond A, Sem Hop. 1978 May;54(13-16):542-5.Steele et al, Drugs Aging.1993;3(5):460-78.A review of evidence. JAMA. 2005; 293: 596-608..ISRS sur 5 RCT un seul significatif sur agitation (17 jours)Pollock BG et al. Comparison of Citalopram, Perphenazine, and placebo for the acutetreatment of spychosis and behavioral disturbances in hospitalized, demented patients. AmJ Psychiatry. 2002; 159: 460-5. Significatif sur l’agitatio et la labilité.Thymorégulateurs: 3 RCT pour le Valproate et 2 pour Carbamazepine. NS sur NPI.Pb sédation et interactions médicamenteuses. IAChE: 3 méta-analyses, 6 RCT en faveur d’un effet sur NPI .Mémantine: 2 RCT; pas évident.– Cummings JL JAMA. 2006; 67 (1) 57-63. 24 semaines, moins d’agressivité et effetpréventif.Meehan KM. Comparison of rapidity acting intramuscular Olanzapine (2,5 à 5 mg)Lorazepam (1 mg) and placebo. Neuropsychopharmacilogy. 200é; 26: 494-504.61

Meehan KM. Comparison of rapidity acting intramuscular Olanzapine (2,5 à 5 mg)Lorazepam (1 mg) and placebo. Neuropsychopharmacilogy. 200; 26: 494-504.Visitwise change in PANSS Excited Component score (LOCF) from baseline to 2 h post first injection of olanzapine, lorazepam, or placebo. Intramuscularadministration of olanzapine 5.0 mg was significantly more efficacious than placebo at every post-baseline timepoint (30, 60, 90, 120 min). Olanzapine 2.5 mgwas more efficacious than placebo at the 120-min timepoint. Lorazepam 1.0 mg was more efficacious than placebo at 60, 90, and 120 min post first injection. * p.05 relative to placebo, analysis of variance.AutresAromathrapy. Bain aux huiles essentielles (Ballard CG 2OO2. Bainthérapeutique (Sloane PD 2004). Propranolol (NA) double aveugle versus placebo, 31 patients déments (85 + 8ans; MMS 7,5 + 7) sur 6 semaines. Perskind Alzheimer Dis Assoc Disord2005; 19 (1): 23-8. Acetaminophen (Douleur). Double aveugle versus placebo, 25 patients (86 + 7ans MMS Chibnall JT. JAGS 2005; 53: 1921-9. NS.Acétate de cyprotérone (PHRC) …63

A review of evidence. JAMA. 2005; 293: 596-608.En pratique urgente Les NLPa ne sont pas sédatifs ! Tiapride IM (de 50 à 300 mg; très variable; T max= 1 h) Benzodiazépine (Rivotril gtte 3 à 5 per os) Sinon Miansérine (30 mg) Attention à l’hypotension …64

Influence importante de l’entouragedu patient dans les décisions desprescripteurs :Eviter de prescrire :« à la demande de l’institution »« pour soulager la famille »« parce que l’entourage est défaillant»« par manque de personnel »Le traitement ne sera pas instauré si le symptôme :- a une origine somatique (par exemple douleur)- a une origine iatrogène- a répondu à des interventions non médicamenteuses environnementales,thérapies comportementales.Le traitement sera instauré pour réduire les symptômes altérant la qualité de viedu patient ou mettant en péril sa sécurité ou celle de son entourage.On s’assurera que le patient bénéficie d’un traitement spécifique de la maladie(IAChE et/ou Mémantine).– S’agissant de prescriptions hors AMM ou ayant fait l’objet d’avis deprécaution des autorités de santé (AFSSAPS) :- l’évaluation du rapport bénéfice/risque devra être documentée- la prescription devra être limitée dans le temps et soumise à uneréévaluation fréquente.65

CONCLUSIONUn pari du sens Gardons le patient au centre de nos préoccupations– Qui gène t-il vraiment ? Sachons nous remettre en cause:– Nous induisons des troubles, il faut composer Ces épisodes s’inscrivent dans le cadre d’un travail derenoncement et de séparation pour le patient et sonentourage, qu’il faut entendre et accompagner Notre compétence et notre disponibilité sont leséléments les plus faillibles– interprofessionnalité66

Un pari du sensLes troubles du comportement, agitation, agressivité,apathie, désinhibition ne sont pas des « actesinsensés » mais peuvent être utilement considéréscomme l’expression en «actes» plutôt qu’enparoles d’une souffrance multifactorielle quel’équipe soignante doit analyser pour la soulagerpar une prise en charge combinant les actions nonpharmacologiques et l’utilisation rationnelle desmédicaments.67

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