ANEMIE DU SUJET AGE - longue vie et autonomie (HEGP)

Capacité de Gériatrie Ile de France 2008Carence vitamine B12Étiologies particulières au sujet âgécarence d’apports alimentairesgastrite atrophiqueinsuffisance pancréatique exocrine (vieillissement, dénutrition)gastrectomie+ Biermerpullulation microbiennegastroscopie systématique ?=> Ac antiFI - antiestomacSchilling? Gastrinémie?Carence vitamine B12 Traitementsouvent à vierecharge 10 000 γ IM une fois puis 1000 γ IM / 3 moispossibilité de supplémentation per ospenser aux carences associées10

Capacité de Gériatrie Ile de France 2008Carence en folatesApport alimentaire uniqueAbsorptionVariableJejunumRéserves tissulaires10 mg = 100 joursFolates (biodisponibilité)Besoins 100 µg/jBesoins accrusHémolyseRégénérationTumeurs …Anémies normo- macrocytaires VGM 80-105 µ 3Protéines de l’inflammation ↑CRP, fibrinémie, α2 globulineAnémieinflammatoireClairance de la créatinine < 30 mL/mnTSHMarqueurs nutritionnels ↓albuminémie, pré-albuminémiesi nonBilan martialVitamine B12 et folatesCarence«mixte»si nonMyélogrammeFrottis : cellulesmicrocytaires+ macrocytairesPathologies généralesInsuffisance rénale chroniqueDénutritionAlcoolismeDysthyroïdieInsuffisance antéhypophysaire- Syndrome myélodysplasique- Infiltration médullairehémopathie malignemétastase- Hypoplasie médullaire11

Capacité de Gériatrie Ile de France 2008Anémie de l’insuffisance rénale chroniquePeut se voir pour clairance < 40 – 50 ml/mnPatients > 75 ans hospitalisés : 80% clairance < 50 ml/mnCarence endogène en érythropoïétineRarement cause isolée; souvent participant à l’anémieSensible au traitement par EPONéorecormon 30 à 50 U/kg x 3/semaineAranesp 0,45 µg/kg x 1/semaineNécessité de surveillance Hb pour adapter la posologie +++Maintenir réserves en fer (ferritine > 100)Anémie des endocrinopathies- Hypothyroïdie : 40% patients sont anémiquesanémie macro ou normocytaire- Insuffisance androgénique : baisse quasi constanteHb 1 g/dl lors des tts anti androgènes cancer prostate- Insuffisance ante-hypophysaire12

Capacité de Gériatrie Ile de France 2008Syndromes myélodysplasiques (SMD)- SMD = Dysplasies hématopoïétiques acquises≈ Anémies réfractaires- Groupe de syndromes ayant en commun :- une ou plusieurs cytopénie(s) périphériques- dysplasie des cellules périphériques et/ou médullaires- tendance à la transformation en LAM- Hémopathies clonales :expansion d’une C. souche totipotente monoclonalePhysiopathologie SMDAffection clonale des cellules souchesTrouble de maturation des précurseurs myéloïdesANTI-APOPTOSEPRO-APOPTOSEProliférationMoelle richeAvortement intramédullaireLeucémie aiguëCytopénie périphérique13

Capacité de Gériatrie Ile de France 2008Classification OMS des SMDSangMoelleBlastes(%)Monocytes(/mm 3 )Sidéroblastesen couronne* (%)AR< 1raresBlastes < 5%Dysérythropoïèse exclusive< 15CR< 1raresBlastes < 5%Dysmyélopoïèse au moins 2 lignéesvariableAREB - 1 et 2< 5raresBlastes 5-10% ou 10-20%variableARS< 5raresBlastes < 5%≥ 15Syndrome 5q-< 5ThrombocytoseDysmégacaryopoïèseDélétion isolée du 5q< 15Inclassable < 20%Blastes médullaires > 20% définissent la leucémie aiguëMoelle pauvrehypoplasie ou fibrose* coloration de PerlsEpidémiologie SMDIncidence selon l’âge (pour 100 000 hbts)605040Médiane d’âge au diagnostic70 à 80 ans302010020-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90ansPrévalence > 60 ans = 1 / 500SMD impliqué dans ≈ 10% des anémies des SA hospitalisés14

Capacité de Gériatrie Ile de France 2008Démarche diagnostiqueMyélogramme +/- caryotype :autres causes de dysplasie médullaire (n’excluent pas Dc associé)- déficit vit B12 et/ou folates- OH chronique- hépatopathie chronique-HIV- inflammation chronique- cancer évolutif- toxique : chimio récente, métaux lourdsBiopsie ostéomédullaireseulement moelle pauvre ou fibrose« Le clinicien doit y penser, le biologiste doit le reconnaître »Pronostic - Score IPSS% blastesmédullairesCytogénétiqueCytopéniesHb < 10 g/dLPlaq < 100.10 9 /LPN < 1,5.10 9 /L00,51< 5 %5-10 %-Caryotype nl5q- ou 20q-Trisomie 8ou diversesComplexesou anomalies Ch70 ou 12 ou 31,5211-20 %21-30 %0 = risque faible 1,5 - 2 = risque intermédiaire 20,5 - 1 = risque intermédiaire 1 2,5 -3,5 = haut risque16

Capacité de Gériatrie Ile de France 2008Pronostic et âgePeut-être dominé par pathologies associées816 patients < 70 ans 445 patients (54 %)> 70 ans 371 patients (46 %)RisqueScore IPSSMédianes surviedes < 70 ans (années)Médianes surviedes > 70 ans (années)Faible 9 3,9Intermédiaire-1 4,4 2,4Intermédiaire-2 1,3 1,2Elevé 0,4 0,4Traitements des SMD1) Traitement curatif :- vise à modifier l’histoire naturelle de la maladie en éradiquant leclone.- repose sur - chimiothérapie intensive- allogreffe de moelle- mini-allogreffe de moellepas (ou peu) envisageable chez le patient âgé2) Traitement symptomatique : support transfusionnel3) Traitement « palliatif » : vise à améliorer les paramètreshématologiques en utilisant des agents ayant une actionbiologique « ciblée » : EPO17

Capacité de Gériatrie Ile de France 2008Traitements des SMD- Support transfusionnel :- importance des pathologies associées pour fixer Hb limite- hémochromatose secondaire ferritinémie régulièredéféroxamine15 % des dc AR - ARSI- vaccination HB- CG phénotypés- rythme transfusionnel : élément pronostique- Gestion des infections : éradication foyersantibiotiquesTraitement EPO : rationnel• Stimulation érythropoïèse progéniteurs médullaires nx• Action anti apoptotique• Stimulation croissance progéniteurs érythroïdes clonauxBFU-E, CFU-E; in vitro EPO x 10 à 20• Maturation érythropoïèse clonale18

Capacité de Gériatrie Ile de France 2008Traitement EPO en pratique-Voie SCNéoRecormon ® : 150 à 300 UI/kg x 3/semaineAranesp ® : 2,5 µg/kg/semaine- Augmentation progressive - Surveillance NFS +++- Minimum 4 semaines- Objectifs : - indépendance transfusionnelle- et/ou Hb entre 11 et 13 g/dlConclusionsPrevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States:evidence for a high rate of unexplained anemia Blood Oct 200419

Capacité de Gériatrie Ile de France 2008Conclusions20 à 30 % d’anémie du sujet âgé inexpliquées car enquêteétiologique insuffisante dosage EPOclairance créatininemyélogrammeAnémie du sujet âgé souvent multifactoriellebilan étiologique exhaustifplusieurs cibles thérapeutiquesImportance traitement adaptéqualité de viesurvie20