Essentiel ENC Gériatrie D Somme www.hegp-geriatrie.fr

Essentiel ENC GériatrieD Sommewww.hegp-geriatrie.frGeriatrics’ winners• Trouble cognitifs/démence/confusion• Dépression• Médicaments/début arrêt et interaction• Trouble de l'équilibre et chutes• Nutrition et peau• Social et autonomie (ALD)• Continence• Désafférentation sensorielle12Les zéros•L’âgisme•La non prise en compte de l’aspectéthique de la prise en chargeLes plus qui font la différence•Le respect de l’éthique médicale•La prise en compte globale (geriatricswinner)•La prévention primaire (vaccins),secondaires et tertiares34Repérer un sujet de Gériatre•Très grand âge (> 85 voire > 90)•Les mots “fragilité”, “vulnérabilité”,“globalit锕Un cas clinique organique avec uneconfusion chez un sujet âgé•Les questionsModule 1•1. La relation médecin-malade.L’annonce d’une maladie grave.•6. L’information du malade.Le secret médical.561

L’annonce d’une maladie grave• Le diagnostic appartient au patient et pas à lafamille ni au médecin traitant• Droit à l'information mais aussi à la participationaux décisions thérapeutiques (consentementaux soins)• La famille est un partenaire• Savoir parler des troubles cognitifs comme d'unemaladie grave• Situation type sur un sujet âgé atteint de MA:◦Que dites-vous au patient? Et à sa famille?Module 1•7. Ethique et déontologie médicale :droits du malade ; problèmes liés audiagnostic, au respect de la personneet à la mort.78Droits du malade(Loi 4 mars 2002)•Les éléments de la loi sur la personne deconfiance◦Membre de la famille, proche ou le médecin◦Désignation par écrit, révocable à tout moment◦Consultée au cas où la personne est dansl'incapacité d'exprimer sa volonté ou de recevoirl'information à cette fin ou si elle la personne lesouhaite◦Pas si tutelle/ mais possible sous curatelle•Question type de connaissanceDroits du malade(Loi 22 avril 2005, Décret 2006-119)• Directives anticipées◦ Hors d'état d'exprimer sa volonté quant à la limitation ou l'arrêtdes traitements médicaux en fin de vie.◦ « Le médecin en tient compte pour toute décision d’investigation,d’intervention ou de traitement…»◦ Écrit, daté, signé, nom, prénom, date, lieu de Naissance• Si patient n’est plus dans la possibilité d’écrire en restant capable d’exprimer savolonté. Il peut faire appel à deux témoins, dont la personne de confiance• Le décret n’aborde pas la question des incapables majeurs, la loi ne faisant aucunedistinction entre les majeurs pouvant rédiger des directives anticipées. Il semble doncque ces directives leurs soient ouvertes sans condition de forme particulière.• l’identification du détenteur et ses coordonnées sont mentionnées par le patient luimêmedans son dossier médical.◦ Valide 3 ans, révocable à tout moment• Situation type: sonde naso-gastrique en fin de vie dupatient dément910Module 4•9. Évaluation clinique et fonctionnelled’un handicap moteur, cognitif ousensoriel.◦Évaluer une incapacité ou un handicapÉvaluer une incapacité un handicap•Déficience = Organe◦Échelle= rapport à la sévérité de l’atteinteorganique•Incapacité = Limitation d’activité◦Échelle= rapport aux activités (par exemple dela vie quotidienne)•Handicap = Restriction de participationsociale•Question : définition et évaluation11122

Évaluer une incapacité un handicap• Connaître les activités de la vie quotidienne AVQ Katz:se laver, s'habiller, aller aux WC, se transférer, senourrir, continence• Connaître les AIVQ ou AVD (domestique):◦ NE PAS LOUPER: gérer son argent, gérer ses médicaments,transports et communication,◦ préparer les repas, courses et ménages,◦ plus à la marge: linge, vaisselle et petits travaux,• Connaître le principe de la grille AGGIR: à partir desAVQ+ déplacements cohérence et orientation, cotationen 6 groupe (1:grabataire, 6 autonome AVQ), 1-4: droit àl'allocation personnalisée pour l'autonomie.• Situation type : Patient âgé ayant besoin d’aide, quelleévaluation?Incapacité & handicap (transversalité)• Sémiologie de toute maladie (une AOMI a peu dechance d'être symptomatique à l'effort si le patient nemarche plus)• Analyse de l'étiologie de l'apparition de nouveauxsymptômes (l'apparition d'une dépendance peutentraîner l'interruption d'un traitement médicamenteuxayant pour conséquence un syndrome de sevrage)• Décisions thérapeutiques (s'intéresser auxmodalités d'accès aux médicaments chez unpatient âgé dépendant).1314Module 4•50. Complications de l’immobilité et dudécubitus. Prévention et prise encharge.Décubitus• MVTE (ttt médicamenteux et non)• Escarres (Surveillance, protection)• Rétention urinaire/Fécalome (Surveillance,prévention)• Sd Confusionnel (cf) ++• Tb déglutition/dénutrition (Surveillance)• Sd de désadaptation posturale (cf)+++++◦Plus à la marge: Infection nosocomiale (Hygiène, Limiterles dispositifs)• Exemple type de question transversale: si âge ettb cognitif de la prévention du sd confusionnel1516Module 4•52. Le handicap mental. Tutelle,curatelle, sauvegarde justice.17Curatelle, tutelle, SDJ• Commun: Certificat médical• SDJ:◦ 2mois puis renouvellement/6mois,◦ Actes susceptibles d’être annulés pendant 5 ans◦ Pas d’expertise• Curatelle:◦ Conserve le pouvoir d’accomplir seul les actes de conservationset d’administration de ses biens mais pas pour les actes dedisposition (donation, emprunts, mariage….)◦ Expertise• Tutelle:◦ Perte des pouvoirs civil, civique et politique◦ Expertise• Question: définition, choix (?)183

Module 4•53. Principales techniques derééducation et de réadaptation. Savoirprescrire la massokinésithérapie etl’orthophonieKinésithérapieNGAP Titre XIV Arrêté 4 octobre 2000• Condition de remboursement des actes «qu’ils aient fait l'objet d'uneprescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicalede l'intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut,s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors aumasseur-kinésithérapeute »• «Indication médicale à un bilan diagnostickinésithérapique et rééducation si besoin»◦ Le bilan doit être envoyé au prescripteur avec le plan d’aide• Prescription recommandée pour tb équilibre chez patientâgé (HAS 2005) « Indication médicale à une rééducationanalytique et globale musculo-articulaire des deuxmembres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de lacoordination par un kinésithérapeute»1920OrthophonieNGAP Titre IV Arrêté 26 juin 2002• Deux types de bilan:◦« Bilan orthophonique avec réérééducation sinécessaire» (on peut préciser du langage oralet/ou écrit, de l’articulation voire de la déglutition)•un CR est adressé au prescripteur avec pland’intervention◦« Bilan orthophonique d’investigation » en pratiquemoins utile en Gériatrie• Ne pas l’oublier ldans la prise en charge nonpharmacologique des troubles cognitifs +++surtout si on spécifie qu’il y a des troubles dulangageModule 5• 54. Vieillissement normal : aspectsbiologiques, fonctionnels et relationnels.Données épidémiologiques et sociologiques.Prévention du vieillissement pathologique.• 59. La personne âgée malade : particularitéssémiologiques, psychologiques etthérapeutiques.2122Défaillance viscérale chez le patient âgéVieillissement normalPerformancesde l'organe23?1?3?Seuil dedéfaillance•Normalité vs Fqce des pathologies•Faiblesse des preuves dans ce domaine•Gde fluctuation des affirmations•Conséquences sociales et économiques :impossible car trop débattuAgeAnalyse des performances d'un organe chez un sujet âgé, sous l'effet duvieillissement (1), des pathologies de l'organe (2) et des affections intercurrentes(3), avec ou sans traitement spécifique (?). (Pr... J.P. Bouchon 1984)244

Prévention du vieillissement pathologique◦EXERCICE PHYSIQUE◦ET NUTRITION•Sur les pathologies fréquentes:•Cancer: fibre•Maladie CV: cf•Démence: CV et loisirRaisonnement thérapeutique en gériatrierègles générales de prescription• Ne pas exclure un patient d’une dthérapeutiqueefficace en raison de son âge seul ++++• Prendre en compte les co-morbidités et co-prescriptions• Privilégiez la bonne qualité de vie et l’autonomie• Expliquer le but• Adapter les posologies si nécessaire, ne pas sous-traiter◦ Attention formule de CG> créatininémie• Privilégiez les traitements◦ En fonction de leur niveau de preuve◦ Simples (privilégiez les faibles nombres de prises, le faiblenombre de spécialités différentes)◦ Économiques◦ Faisables (contraintes notamment / handicap)2526Module 5•56. Ostéoporose.•Rhumatologie•Peu probable > 80ans :◦Intérêt très discutable de l’ostéodensitométrie◦Connaître les contraintes de la prise orale desbiphosphonates pour organiser un MADModule 5•61. Troubles nutritionnels chez le sujetâgé.2728Age et alimentation• Modification du goût et de l’odorat au cours duvieillissement• Augmentation du seuil de perception de la soifet de la faim◦Défaut de relaxation du fundus et retard à la vidangegastrique des aliments : satiété précoce et durable• Co-morbidités et traitements ++++• Attention aux régimes poursuivis « àvie »auxphobies alimentairesLes médicaments• Anorexigènes :◦ Prozac®◦ Digoxine• Modifiant le goût et/ou l’odorat :◦ Diurétiques◦ Chimio• Induisant des nausées :◦ Morphiniques◦ Chimio• Induisant une sécheresse buccale :◦ Morphiniques◦ Atropiniques29305

Anthropométrie• Circonférence brachiale mesurée à mi-distance entreacromion et olécrane bras le long du corps :◦ Pour info Risque de dénutrition si < 22cm• Circonférence du mollet◦ Pour info Risque de dénutrition si

Diagnostic•Demander au patient (!) toujours chercherla « chute antérieure »•Timed Get up and Go (assis-deboutmarche sur 3m puis assis > 30 sec : risquede chute) (HAS 2005)•Appui unipodal 5 sec yeux ouverts/fermés•Talking when walking test•Évaluation diagnostic par unkinésithérapeuteRaisonnement•Le vieillissement lui-même•L’angoisse de la chute•La chute symptomatique (d’une maladie)•La chute iatrogène (due auxmédicaments)•La chute par imprudence(l ’environnement)3738Étiologie• Cardiaque (ECG)• Vasculaire◦HYPOTENSION ARTERIELLE ORTHOSTATIQUE++++• Neurologique◦PARKINSON, démence• Examen des PIEDS• Rhumato• Faire attention aux Geriatrics’ winners• Alcool/toxique/environnementConséquences• Fractures (6-8% des chutes, 2% col fémoral)• Lyse musculaire (avec risque d’insuffisancerénale): rhabdomyolyse• Escarres• Hématomes (locaux, et à distance:intracrâniens)• Syndrome de désadaptation posturale ousyndrome “post-chute”• Immobilisation• Impossibilité du maintien à domicile3940Syndrome de désadaptationposturale +++◦Assis: impossibilité du passage enantépulsion pour le lever◦Debout: rétopulsion en position débout,flessum des genoux◦Marche (avec aide): élargissement dupolygone, augmentation de l’appuiunipodal, diminution de long du pas,flessum◦Psychologique: anxiété de la chute et duvide“Prise en charge”•Geriatrics winner•Penser vitamine D•Alléger l’ordonnance•Téléalarme (bon sens), environnement•Pieds•Exercice Physique/Kiné◦Importance de la kiné en post-chute++++41427

Module 5•63. Confusion, dépression, démencechez le sujet âgé◦Diagnostiquer un syndrome confusionnel, unétat dépressif, un syndrome démentiel, unemaladie d’Alzheimer chez une personne âgée◦Argumenter l’attitude thérapeutique et planifierle suivi du patientDiagnostic d’un syndrome confusionnel• Facteurs clefs du diagnostic:•1 Début aigu fluctuation de l ’évolution•2 Inattention•3 Désorganisation du cours de la pensée et du langage•4 Fluctuation de la vigilance• Les médicaments++++> Trauma (HSD)• Fièvre= PL• Sphincter et confusion• Bio: CALCIUM et GLUCOSE4344Dépression• Attention intrications physique-psychique• Peut faire la différence si vous pensez auretentissement psychologique (AVC+++,démence, thyroïde, os)• Forme « masquée » fréquente• Echelles (pas à connaître),• Entretien cherchera à repérer en particulier◦La perte d’intérêt◦L’autodépreciation◦Le retentissement physique (sommeil et alimentation)Dépression: Traitement•1 - A bonne dose•2 - Suffisamment longtemps•3 - Monothérapie le plus possible•4 - IRS en première intention, pas les AD3•5 – les effets secondaires (hypoNa)/comitialité4546Sd Démentiel• Troubles mémoire +1 au moins parmi•Aphasie (langage)•Apraxie (se servir de)•Agnosie (savoir)•Dysfonctionnement exécutif (savoir programmerexécuter)• Avec retentissement sur la vie sociale• Évolution progressive sans trouble deconscience• Absence d’autre maladie systémique ouneurologique expliquant les troublesBilan (ANAES)• Dg clinique• TDM crâne sans injection pour éliminer unecause neurologique qui expliquerait mieux lestroubles (tumeur, HSD chronique, HPN)• TSH• Vitamine B12/Folates• Pas de nécessité de sérologie, ni de PL, nid’EEG, ni de bilan biologique autre (attentiondifférent de confusion)• Attention à la question: EVALUERRETENTISSEMENT SUR L’AUTONOMIE ++++47488

Connaître sa sémiologie•Troubles de la mémoire•Troubles du langage•Troubles des praxies•Troubles gnosiques•Troubles des fonctions exécutives•Troubles du jugementMémoire et MA•Atteinte constante et centrale dans la MA•Les troubles concernent successivement◦la mémoire épisodique◦la mémoire à court terme◦la mémoire sémantique4950Traitement des syndromes démentiels• Insister sur la prise en charge nonpharmacologique (aide, psychologique,orthophonie, ergothérapeute, nutrition, 100%)• Prise en compte du contexte (aide aux aidants)• Sur le traitement médicamenteux:◦Inhibiteur de l’acétylcholine estérase:•ASMR II à IV (HAS 2007)◦Memantine:•Pas en première intention, place a priori problématiquedans la pharmacopéeModule 7•106. Tuberculose.•Si personne âgée:◦ATTENTION PSEUDO CANCER du vieux,◦ATTENTION CAUSE de l'immunodépression?5152Module 8•119. Maladie de Horton et Pseudopolyarthriterhizomélique.•Si personne âgée◦ATTENTION PSEUDO CANCER du vieuxModule 11•174. Prescription et surveillance desanti-inflammatoires stéroïdiens et nonstéroïdiens.•Sujet âgé:◦Pas d’AINS chez la personne âgée sanssurveillance de la fonction rénale◦Pas habituel d’une façon générale (préferer desalternatives si possible)◦Pas en association aux IEC53549

Module 11•225. Arthropathie micro-cristalline.•Chez la personne âgée (> 80)◦Adapter la posologie habituellement 1mg/j◦Éviter les AINS•238, 239, et autres fractures.◦Ne pas oublier le bilan de chute dans lathérapeutiqueQuestion du module 5 qui doivent êtretraitée ailleurs•55. Ménopause et andropause :gynécologie et endocrinologie (pas departicularité gériatrique)•57. Arthrose : rhumatologie et orthopédie(idem)•58. Cataracte : ophtalomogie (idem)•60. Déficit neuro-sensoriel chez le sujetâgé : opthalmologie et ORL (idem)5556NouveautésModalités d’arrêt des benzodiazépines et médicamentsapparentés chez le patient âgé (HAS oct 2007)◦Ttt tb du sommeil 4 sem (y compris réduction)◦Ttt anxiété 12 sem (idem)◦Risques: chutes, tb cognitifs, avp◦Risque du sevrage dépend de la durée et de laposologie antérieure, 1/2vie courte, OH, autrespsychotropes, anxiété, dépression◦Information orale et écrite, calendrier d’arrêt, 4-10 sem (ou+) (par ex -25% sem1) Cs à chaquediminutionNouveautésStratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéinoénergetiquechez la personne âgée. (HAS Jan 2008)• Toute pa: 1/an en ville; 1/mois en institution, en hospit◦ Estimer appétit, apports alim◦ Poids, perte de poids (> 5% /mois ou > 10% en 6 mois, severe si> 10%/m ou > 15% en 6 mois)◦ IMC (poids/t²) (