Dossier demande subvention VAE - Ville GAP- 03.05.12 - Ville de Gap

Liste des pièces à fournirLe dossier de demande de subvention doit être complété par écrit et déposé auprès de laVille de GAP à l’Accueil de la Mairie au 3 rue du Colonel Roux avec les pièces suivantes : Formulaire de demande (page 1) Questionnaire mobilité renseigné (page 2) Deux conventions signées (pages 3 - 4) Original de la facture d’achat du VAE au nom et à l’adresse du demandeur,postérieure au 15/04/12 et antérieure au 14/04/13 et spécifiant le type de batterie. Certificat d’homologation du VAE nominatif et en français. Les notices techniques nesont pas acceptées (le certificat sera restitué au demandeur). Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (le dernier avis de la taxed’habitation, facture de téléphone fixe, d’abonnement internet, d’eau, d’électricité,à l’exclusion des attestations d’hébergement). Relevé d’Identité Bancaire au nom du demandeurQUESTIONNAIRE MOBILITEAfin de connaître vos motivations à l’achat d’un vélo à assistance électrique et d’évaluerl’impact de ce dispositif, nous vous remercions de répondre à ce questionnaire.VousVous êtesVotre âge un homme une femme 18-34 ans 35-54 ans 55-64 ans 65 ans et plusVous et votre travailActif – profession (précisez):Non actif (précisez) :Nom et adresse de l’employeur :Distance domicile travail (km) :Avant le vélo à assistance électrique - Vos habitudes de déplacement (vos modes dedéplacement les plus utilisés) Transports en commun Voiture Covoiturage Deux roues motorisées Vélo MarcheAvec le vélo à assistance électrique – vos déplacements envisagés Loisirs Achats Autre (médecin, démarches administratives…) Travail trajet quotidien Travail trajet occasionnelLa subvention accordée par la ville de Gap a-t-elle été décisive pour l’achat du VAE ? Décisive n’a pas eu d’incidence sur mon achat (programmé)Remarques et suggestionsDossier de demande de subvention à l’achat de VAE – Ville de GAP 2/4