Dossier demande subvention VAE - Ville GAP- 03.05.12 - Ville de Gap

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTIONPOUR L’ACHAT D’UN VELO A ASSISTANCE ELECTRIQUEPériode du15/04/12 au 14/04/13Formulaire de demande de subventionCadre réservé à l’administrationDate dépose dossier :N° demande :Montant de subvention :Date de la décision :NomPrénomAdresse :Code PostalVilleE-Mail personnel Tél (horaires bureau) :Attestation sur l’honneurJe certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur ce dossier, ainsi que lasincérité des pièces jointes et m’engage à transmettre à la Ville de GAP tout documentnécessaire à l’étude de mon dossier.Toute fausse déclaration entraînera la nullité de la demande et la restitution de lasubvention.Je m’engage, et toutes les personnes adultes résidant à la même adresse, à ne percevoirqu’une seule subvention sur la période du dispositif (conformément à la convention cijointe).Fait àLeSignature du demandeurDossier de demande de subvention à l’achat de VAE – Ville de GAP 1/4

Liste des pièces à fournirLe dossier de demande de subvention doit être complété par écrit et déposé auprès de laVille de GAP à l’Accueil de la Mairie au 3 rue du Colonel Roux avec les pièces suivantes : Formulaire de demande (page 1) Questionnaire mobilité renseigné (page 2) Deux conventions signées (pages 3 - 4) Original de la facture d’achat du VAE au nom et à l’adresse du demandeur,postérieure au 15/04/12 et antérieure au 14/04/13 et spécifiant le type de batterie. Certificat d’homologation du VAE nominatif et en français. Les notices techniques nesont pas acceptées (le certificat sera restitué au demandeur). Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (le dernier avis de la taxed’habitation, facture de téléphone fixe, d’abonnement internet, d’eau, d’électricité,à l’exclusion des attestations d’hébergement). Relevé d’Identité Bancaire au nom du demandeurQUESTIONNAIRE MOBILITEAfin de connaître vos motivations à l’achat d’un vélo à assistance électrique et d’évaluerl’impact de ce dispositif, nous vous remercions de répondre à ce questionnaire.VousVous êtesVotre âge un homme une femme 18-34 ans 35-54 ans 55-64 ans 65 ans et plusVous et votre travailActif – profession (précisez):Non actif (précisez) :Nom et adresse de l’employeur :Distance domicile travail (km) :Avant le vélo à assistance électrique - Vos habitudes de déplacement (vos modes dedéplacement les plus utilisés) Transports en commun Voiture Covoiturage Deux roues motorisées Vélo MarcheAvec le vélo à assistance électrique – vos déplacements envisagés Loisirs Achats Autre (médecin, démarches administratives…) Travail trajet quotidien Travail trajet occasionnelLa subvention accordée par la ville de Gap a-t-elle été décisive pour l’achat du VAE ? Décisive n’a pas eu d’incidence sur mon achat (programmé)Remarques et suggestionsDossier de demande de subvention à l’achat de VAE – Ville de GAP 2/4

Convention relative à l’attributiond’une subvention aux habitants de la commune de GAPpour l’acquisition d’un Vélo à Assistance Electrique (VAE)EntreLa Ville de GAP, représentée par M. Roger DIDIER, Maire de GAP, dûment habilité en vertude la délibération du 29 mars 2012,D’une partEtMadame, Monsieur, Nom, Prénom.......................................................................Domicilié :.................................................................................................................................Ci-après désigné « le bénéficiaire »D’autre partPréambuleAfin d’inciter ses habitants à utiliser le vélo comme mode de déplacement, la Ville de GAPa institué, par délibération du Conseil Municipal du 29 mars 2012, un dispositif desubventionnement pour les aider à acquérir un vélo à assistance électrique.Article 1 - Objet de la conventionLa présente convention a pour objet de définir les droits et obligations de la Ville de GAPet du bénéficiaire liés à l’attribution d’une subvention ainsi que ses conditions d’octroipour l’acquisition d’un vélo à assistance électrique neuf à usage personnel.Article 2 – Engagement de la Ville de GAPLa Ville de GAP, après vérification du respect par le demandeur des obligations fixées àl’article 5, verse au bénéficiaire une subvention fixée à25 % du prix d’achat TTC du VAE neuf, dans la limite d’une subvention de 200 €.L’engagement de la Ville de GAP est valable dans la limite de l’enveloppe budgétairevotée pour cette opération sur une durée d’un an du 15/04/12 au 15/04/13. A la dateanniversaire de la mise en place de ce dispositif, l’objet de cette convention pourra êtrereconduit sur délibération du Conseil municipal.Article 3 – Nombre de vélos à assistance électriqueLe bénéficiaire et les membres du foyer fiscal auquel il appartient ne peuvent solliciterqu’une seule subvention sur la durée du dispositif 15/04/12 au 15/04/13. Si celui-ci estreconduit, ils ne pourront pas représenter une demande avant 5 ans (à partir de la date deréférence de l’achat du VAE).Dossier de demande de subvention à l’achat de VAE – Ville de GAP 3/4

Article 4 – Modèles de vélos à assistance électrique éligiblesLe VAE doit être acheté neuf, doté d’une batterie autre qu’au plomb et NiCad(Nickel-Cadmium) et être conforme à la réglementation en vigueur au sens de ladéfinition de la directive européenne N° 2002/24/CE du 18 mars 2002 :« cycle à pédalage assisté, équipé d’un moteur auxiliaire électrique d’une puissancenominale continue maximale de 0,25 Kilowatt dont l’alimentation est réduiteprogressivement et finalement interrompue lorsque le véhicule atteint une vitesse de 25Km/h, ou plus tôt , si le cycliste arrête de pédaler ».Le certificat d’homologation correspondant sera exigé.Article 5 – Condition de versement de la subventionLa Ville de Gap versera au bénéficiaire le montant de la subvention après présentation parcelui-ci du dossier complet mentionné ci-après, sous réserve que l’acquisition du VAE neufsoit postérieure à la date du 15 avril 2012.Le bénéficiaire est une personne physique majeure résidant sur le territoire de GAP. Lespersonnes morales sont exclues du dispositif.Article 6 – Engagement du bénéficiaireLe bénéficiaire s’engage à faire parvenir son dossier de demande de subvention dûmentrempli par écrit auprès de la Ville de GAP en y joignant les documents demandés ainsiqu’un engagement sur l’honneur certifiant l’exactitude des renseignements donnés.Le bénéficiaire s’engage à répondre aux éventuels questionnaires qui pourraient lui êtreadressées par la Ville de GAP. Ces questionnaires permettent à la Ville de GAP d’évaluerl’effet des dispositifs d’encouragement à la pratique du vélo.Le bénéficiaire s’engage à équiper le VAE objet de l’aide d’un antivol de très bonnequalité. Des tests antivols ont été réalisé par la Fédération française des Usagers de laBicyclette (FUB) Tous les conseils en lien avec le marquage des vélos et la protectioncontre le vol sont sur le site www.bicycode.orgArticle 7 – Règlement des litigesToute difficulté d’interprétation des présentes dispositions devra faire l’objet d’unerecherche de solution amiable. A défaut, la juridiction compétente est le tribunaladministratif de Marseille.Fait en 2 exemplaires originaux,A GAP, lePour la Ville de GAPPour le bénéficiaire,Rajouter la mention manuscrite « lu et approuvé »Le Maire de GAP Nom, Prénom :Roger DIDIERDossier de demande de subvention à l’achat de VAE – Ville de GAP 4/4