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É<strong>le</strong>ctrochirurgie<br />
Présentation de<br />
l’é<strong>le</strong>ctrochirurgie dans <strong>le</strong><br />
cadre de l’utilisation des<br />
gants en latex<br />
Une brûlure ou un choc é<strong>le</strong>ctrique durant l’utilisation<br />
du bistouri é<strong>le</strong>ctrique font partie des risques<br />
professionnels <strong>le</strong>s plus fréquemment rencontrés en<br />
sal<strong>le</strong> d’opération. La victime de ce type d’incident<br />
l’attribue souvent à la présence d’un trou dans<br />
son gant de chirurgie. Cependant, d’autres causes<br />
de chocs é<strong>le</strong>ctriques et de brûlures existent en<br />
é<strong>le</strong>ctrochirurgie. Cette brochure d’information a deux<br />
objectifs :<br />
1. Permettre la compréhension des principes de base<br />
de l’é<strong>le</strong>ctrochirurgie en rapport avec l’utilisation de<br />
gants de chirurgie et <strong>le</strong> phénomène de brûlure ou<br />
de choc é<strong>le</strong>ctrique et<br />
2. Aider à la prise de conscience de l’ensemb<strong>le</strong><br />
des circonstances favorisant de tels risques<br />
chirurgicaux.<br />
Mots clés<br />
Courant : nombre d’é<strong>le</strong>ctrons passant en un<br />
point donné par seconde. Mesuré en ampères, il peut<br />
s’agir de courant alternatif (CA), dans <strong>le</strong>quel <strong>le</strong>s ions<br />
positifs et négatifs se déplacent dans des directions<br />
opposées, alternativement, ou de courant continu<br />
(CC) dans <strong>le</strong>quel <strong>le</strong> flux d’é<strong>le</strong>ctrons se déplace dans<br />
une seu<strong>le</strong> direction.<br />
Couplage capacitif : état se produisant<br />
lorsque <strong>le</strong> courant alternatif est transféré d’un<br />
conducteur (une é<strong>le</strong>ctrode) aux matériaux<br />
conducteurs adjacents (tissus ou peau) ou à un autre<br />
instrument chirurgical métallique. La capacitance est<br />
la charge é<strong>le</strong>ctrique stockée.<br />
É<strong>le</strong>ctrochirurgie : passage d’un courant<br />
é<strong>le</strong>ctrique de radiofréquence (RF) ou de haute<br />
fréquence à travers des tissus afin d’y transmettre des<br />
effets cliniques désirés. Le courant de RF est mesuré<br />
en cyc<strong>le</strong>s par seconde.<br />
Résistance (impédance) : absence<br />
de conductivité ou opposition au flux du courant<br />
é<strong>le</strong>ctrique. La résistance est mesurée en ohms.<br />
Rupture dié<strong>le</strong>ctrique : rupture d’un<br />
matériau non conducteur, gant en caoutchouc, par<br />
exemp<strong>le</strong>, provoquée par une tension de sortie é<strong>le</strong>vée<br />
en provenance du générateur é<strong>le</strong>ctrique.
Relation entre <strong>le</strong>s<br />
gants de chirurgie et<br />
l’é<strong>le</strong>ctrochirurgie<br />
Qu’est-ce que<br />
l’é<strong>le</strong>ctrochirurgie ?<br />
L’é<strong>le</strong>ctrochirurgie est l’application d’un courant<br />
é<strong>le</strong>ctrique de radiofréquence à des tissus biologiques.<br />
Un générateur é<strong>le</strong>ctrochirurgical fournit une source<br />
de courant é<strong>le</strong>ctrique qui transfert de l’énergie<br />
(é<strong>le</strong>ctrons) aux tissus. Le terme « Bovie », une<br />
marque d’appareil dérivée du nom de l’un des<br />
pionniers, <strong>le</strong> Dr William T Bovie, est souvent<br />
employé comme synonyme d’é<strong>le</strong>ctrochirurgie. Les<br />
termes é<strong>le</strong>ctrochirurgie et galvanocautérisation sont<br />
éga<strong>le</strong>ment souvent employés comme synonymes.<br />
Ceci est inexact et il est important de ne pas<br />
confondre ces deux notions. En é<strong>le</strong>ctrochirurgie,<br />
<strong>le</strong> courant é<strong>le</strong>ctrique est appliqué directement<br />
sur <strong>le</strong>s tissus et <strong>le</strong> patient est intégré au circuit.<br />
La galvanocautérisation est l’application indirecte<br />
de courant é<strong>le</strong>ctrique par chauffage d’un élément<br />
conducteur qui brû<strong>le</strong> <strong>le</strong>s tissus. Une autre différence<br />
notab<strong>le</strong> : <strong>le</strong>s appareils é<strong>le</strong>ctrochirurgicaux génèrent<br />
un courant alternatif alors que <strong>le</strong>s appareils de<br />
galvanocautérisation génèrent un courant continu.<br />
Une source d’é<strong>le</strong>ctrochirurgie est rapidement<br />
identifiab<strong>le</strong> en sal<strong>le</strong> d’opération par l’é<strong>le</strong>ctrode de<br />
terre appliquée au patient.<br />
Générateur<br />
é<strong>le</strong>ctrochirurgical<br />
Schéma 1<br />
Au moment où <strong>le</strong> courant passe par l’é<strong>le</strong>ctrode active,<br />
l’énergie é<strong>le</strong>ctrique est convertie en énergie thermique<br />
se traduisant par une forte cha<strong>le</strong>ur. La cha<strong>le</strong>ur entraîne<br />
la désintégration des cellu<strong>le</strong>s tissulaires, ce qui peut<br />
être perçu comme la dessiccation (destruction) ou<br />
l’hémostase des tissus. Bien entendu, <strong>le</strong>s effets sur<br />
<strong>le</strong>s tissus dépendent d’un grand nombre de facteurs<br />
comme l’intensité du courant é<strong>le</strong>ctrique, la tail<strong>le</strong><br />
L’é<strong>le</strong>ctrochirurgie est-el<strong>le</strong><br />
répandue ?<br />
Le recours à l’é<strong>le</strong>ctrochirurgie pendant une<br />
opération est presque aussi courante que <strong>le</strong><br />
port de gants. L’é<strong>le</strong>ctrochirurgie fait appel à<br />
différentes sources d’énergie et divers procédés.<br />
Le courant de radiofréquence est généra<strong>le</strong>ment<br />
utilisé par <strong>le</strong> chirurgien pour couper des tissus ou<br />
obtenir une hémostase (arrêt d’une hémorragie).<br />
L’é<strong>le</strong>ctrochirurgie est une technique sûre et efficace<br />
pour des interventions chirurgica<strong>le</strong>s classiques ou<br />
non-invasives.<br />
Comment fonctionne un<br />
appareil d’é<strong>le</strong>ctrochirurgie ?<br />
Le circuit d’un appareil é<strong>le</strong>ctrochirurgical est composé<br />
d’un générateur, d’une é<strong>le</strong>ctrode active (instrument<br />
tenu à la main), du patient et de l’é<strong>le</strong>ctrode de<br />
terre du patient (pastil<strong>le</strong> ou plaque du patient). Les<br />
é<strong>le</strong>ctrons, ou charge é<strong>le</strong>ctrique, passent du générateur<br />
à l’é<strong>le</strong>ctrode active puis au patient et retournent au<br />
générateur par l’é<strong>le</strong>ctrode de terre du patient, fermant<br />
ainsi <strong>le</strong> circuit é<strong>le</strong>ctrique.<br />
Cf. Schéma 1.<br />
É<strong>le</strong>ctrode active<br />
É<strong>le</strong>ctrode de terre<br />
de l’é<strong>le</strong>ctrode et la durée d’activité du générateur<br />
é<strong>le</strong>ctrique. Un dernier point important à prendre en<br />
compte est la règ<strong>le</strong> absolue de l’é<strong>le</strong>ctricité, à savoir<br />
que « <strong>le</strong> courant é<strong>le</strong>ctrique suit toujours la trajectoire<br />
présentant la plus faib<strong>le</strong> résistance ». Au cours d’une<br />
intervention d’é<strong>le</strong>ctrochirurgie, si <strong>le</strong>s conditions<br />
l’imposent, la main du chirurgien ou de son assistant<br />
peut se trouver sur la trajectoire optima<strong>le</strong>.
Quels problèmes sont liés à<br />
l’é<strong>le</strong>ctrochirurgie ?<br />
Les progrès de l’é<strong>le</strong>ctrochirurgie en ont rendu la<br />
pratique sûre et nécessaire dans presque tous <strong>le</strong>s types<br />
d’interventions chirurgica<strong>le</strong>s. Cependant, des idiosyncrasies<br />
existent et sont liées aux modalités justifiant une prise<br />
de conscience intelligente de l’ensemb<strong>le</strong> des membres<br />
de l’équipe soignante lors du recours à l’é<strong>le</strong>ctrochirurgie.<br />
Parmi <strong>le</strong>s préoccupations de l’équipe de chirurgie se<br />
trouvent <strong>le</strong>s interférences avec <strong>le</strong>s appareils de surveillance<br />
vidéo et d’anesthésie, <strong>le</strong>s brûlures du patient au niveau du<br />
site et du site alterne de l’é<strong>le</strong>ctrode de terre (pastil<strong>le</strong>) qui<br />
peuvent se produire si la densité du courant est suffisante à<br />
Générateur<br />
é<strong>le</strong>ctrochirurgical<br />
un endroit autre que celui de l’é<strong>le</strong>ctrode de terre. En outre,<br />
des étincel<strong>le</strong>s provenant de l’appareil d’é<strong>le</strong>ctrochirurgie<br />
peuvent provoquer un incendie dans la sal<strong>le</strong> d’opération.<br />
Le risque de choc é<strong>le</strong>ctrique ou de brûlure du chirurgien<br />
ou de son assistant, à travers <strong>le</strong> gant, constitue un autre<br />
problème lié à la pratique de l’é<strong>le</strong>ctrochirurgie. 1 Dans ce<br />
cas, <strong>le</strong> clinicien attribue souvent l’incident à la préexistence<br />
d’un trou dans <strong>le</strong> gant, c’est-à-dire une rupture de l’isolation.<br />
Il change alors de gants et poursuit l’intervention. Si ce<br />
raisonnement est parfois justifié et si <strong>le</strong> changement de<br />
gants semb<strong>le</strong> être la solution évidente, d’autres facteurs<br />
sont à prendre en compte. Il est possib<strong>le</strong> que <strong>le</strong> risque ne<br />
provienne pas d’un trou dans <strong>le</strong> gant mais que <strong>le</strong> trou luimême<br />
ait été provoqué par un choc é<strong>le</strong>ctrique. Il se peut en<br />
effet que <strong>le</strong> gant n’ait présenté aucun trou avant l’incident.<br />
Schéma 2<br />
Couplage capacitif de<br />
radiofréquence<br />
Au cours de l’é<strong>le</strong>ctrochirurgie, la peau qui transpire,<br />
conductrice, et la pince hémostatique métallique<br />
appliquée, par exemp<strong>le</strong>, à un vaisseau sanguin,<br />
sont considérées comme des condensateurs (deux<br />
conducteurs) séparés par un isolant, <strong>le</strong> gant. Lorsque <strong>le</strong><br />
courant alternatif en provenance de l’é<strong>le</strong>ctrode active est<br />
appliqué à la pince hémostatique, il induit une charge<br />
é<strong>le</strong>ctrique sur <strong>le</strong> second conducteur. Plus <strong>le</strong> film du gant<br />
est fin, plus <strong>le</strong> courant passe d’un conducteur (la pince<br />
hémostatique) à un autre (la main du chirurgien) avec<br />
Des recherches ont suggéré trois causes possib<strong>le</strong>s de brûlure<br />
ou de choc é<strong>le</strong>ctrique à travers <strong>le</strong> gant (en caoutchouc naturel<br />
ou en synthétique) d’un membre de l’équipe chirurgica<strong>le</strong>,<br />
autres qu’un trou déjà existant.<br />
Conduction du courant direct<br />
Ceci suggère que l’impédance du gant protégeant contre<br />
<strong>le</strong> courant é<strong>le</strong>ctrique est suffisamment faib<strong>le</strong> pour laisser<br />
passer <strong>le</strong> courant. Les propriétés d’impédance ou de<br />
résistance É<strong>le</strong>ctrode d’un active gant de chirurgie peuvent être réduites<br />
en raison de la durée prolongée du port du gant ou de<br />
l’exposition au sang, aux fluides biologiques ou à la<br />
transpiration à l’intérieur du gant. Un phénomène de<br />
« ballonnement » peut généra<strong>le</strong>ment être observé aux<br />
extrémités du gant, ce qui traduit une perte des propriétés<br />
de protection du gant. Un autre terme fréquemment<br />
employé pour expliquer l’effet de rupture de la protection<br />
est <strong>le</strong> terme « hydratation », désignant simp<strong>le</strong>ment<br />
l’absorption d’eau dans <strong>le</strong> film de latex. Un gant hydraté<br />
présente une résistance é<strong>le</strong>ctrique inférieure à cel<strong>le</strong><br />
d’un gant non hydraté. 3 Un gant de chirurgie s’hydrate<br />
<strong>le</strong>ntement mais offre une protection supplémentaire<br />
contre <strong>le</strong>s problèmes associés aux chocs é<strong>le</strong>ctriques.<br />
Le changement régulier de gants et <strong>le</strong> doub<strong>le</strong> gantage<br />
peuvent éga<strong>le</strong>ment empêcher ces problèmes.<br />
Cf. Schéma 2.<br />
facilité. Ceci n’implique pas que <strong>le</strong> choc é<strong>le</strong>ctrique soit<br />
imminent dans tous <strong>le</strong>s cas. Les conditions (tel<strong>le</strong>s que<br />
décrites dans cette brochure) l’imposent. La littérature<br />
suggère cependant que tous <strong>le</strong>s gants, intacts ou non,<br />
sont capab<strong>le</strong>s de transférer de grandes quantités de<br />
courant de radiofréquence. 1 Une fois de plus, la sé<strong>le</strong>ction<br />
d’une protection optima<strong>le</strong> (par exemp<strong>le</strong>, un gant très<br />
épais) peut s’avérer plus efficace pour <strong>le</strong> chirurgien<br />
pratiquant l’é<strong>le</strong>ctrochirurgie.<br />
Cf. Schéma 3.<br />
É<strong>le</strong>ctrode de terre<br />
Peau Gant Gantage simp<strong>le</strong> Doub<strong>le</strong> gantage<br />
-Absorption d’<br />
Conducteur<br />
(peau)
Schéma 3<br />
Schéma 4<br />
Conducteurs<br />
(vaisseau sanguin<br />
et pince hémostatique)<br />
Rupture dié<strong>le</strong>ctrique à haute<br />
tension<br />
Conducteur<br />
(pince<br />
hémostatique)<br />
Les gants de chirurgie peuvent être considérés comme<br />
étant non conducteurs en raison des propriétés isolantes<br />
du caoutchouc, et comme ayant un effet isolant lors<br />
de la pratique de l’é<strong>le</strong>ctrochirurgie. Cependant, <strong>le</strong>s<br />
gants ne sont pas fabriqués à cet effet et ils ne doivent<br />
dès lors pas être considérés comme des barrières sans<br />
fail<strong>le</strong>. Comprendre comment assurer une protection<br />
et des performances optima<strong>le</strong>s est plus que jamais<br />
-Absorption d’<br />
Conducteur<br />
(peau)<br />
Conducteur<br />
(peau)<br />
Conducteurs<br />
Petite surface de contact Grande surface de contact<br />
Isolant (gant)<br />
(vaisseau sanguin Doigt Doigt<br />
et pince hémostatique)<br />
Couche de gant<br />
Conducteur<br />
(pince<br />
hémostatique)<br />
Ce phénomène se produit lorsque <strong>le</strong> gant n’est pas<br />
capab<strong>le</strong> de résister aux effets d’une forte énergie en<br />
provenance du générateur d’é<strong>le</strong>ctrochirurgie. Si la<br />
tension est suffisante, un trou peut apparaître dans <strong>le</strong><br />
gant, suivi d’une brûlure. Encore une fois, il existe des<br />
facteurs favorisants tels que la durée d’application du<br />
courant ou la technique chirurgica<strong>le</strong> employée. Par<br />
exemp<strong>le</strong>, il est fréquent pour un chirurgien ou son<br />
premier assistant de clamper un vaisseau hémorragique<br />
et de provoquer une décharge sur <strong>le</strong> site hémorragique<br />
à l’aide de l’é<strong>le</strong>ctrode active tout en tenant la pince<br />
hémostatique. La tension ou la force du générateur<br />
s’exerce sur l’ensemb<strong>le</strong> du clamp. Le vrai risque de choc<br />
Couche de gant<br />
é<strong>le</strong>ctrique est pour la personne tenant <strong>le</strong> clamp.<br />
Instrument<br />
chirurgical<br />
Instrument<br />
chirurgical<br />
Tension concentrée sur une<br />
petite surface, <strong>le</strong> courant<br />
passe à travers <strong>le</strong> gant.<br />
Isolant (gant)<br />
Si <strong>le</strong> clamp est tenu uniquement par <strong>le</strong> bout d’un<br />
doigt, <strong>le</strong> courant ne peut s’accumu<strong>le</strong>r que sur une<br />
petite surface, augmentant la densité de courant sur<br />
<strong>le</strong> doigt tenant <strong>le</strong> clamp. Les conditions sont réunies<br />
pour qu’une décharge se produise. Au fond, il s’agit<br />
du même principe que lorsque vous ressentez une<br />
décharge é<strong>le</strong>ctrique en touchant la poignée d’une porte<br />
avec un doigt après avoir traversé une pièce dont <strong>le</strong> sol<br />
est revêtu de moquette et avoir généré de l’é<strong>le</strong>ctricité<br />
statique. Une méthode sûre consiste à tenir fermement<br />
la pince hémostatique tout en appliquant l’instrument<br />
Couche de gant<br />
Tension concentrée sur une Tension bien répartie, aucune<br />
petite surface, <strong>le</strong> courant brûlure ne se produit.<br />
passe à travers <strong>le</strong> gant.<br />
Petite surface de contact Grande surface de contact<br />
Doigt Doigt<br />
Couche de gant<br />
Instrument<br />
chirurgical<br />
d’é<strong>le</strong>ctrochirurgie pour atteindre l’hémostase. 4 Ce geste<br />
utilise une plus grande surface, diminuant <strong>le</strong>s risques<br />
d’accumulation du courant sur <strong>le</strong> site.<br />
Cf. Schéma 4.<br />
Instrument<br />
chirurgical<br />
Tension bien répartie, aucune<br />
brûlure ne se produit.<br />
essentiel dans <strong>le</strong> domaine de la santé, en particulier<br />
face aux problèmes liés au SIDA et à d’autres maladies<br />
transmissib<strong>le</strong>s par voie sanguine. Les instruments et<br />
<strong>le</strong>s appareils auxquels nous nous fions pour fournir des<br />
soins de qualité aux patients fonctionnent au mieux<br />
lorsque nous nous efforçons de <strong>le</strong>s faire fonctionner<br />
correctement et efficacement.
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