Kit Pendaftaran - IPG KAMPUS PEREMPUAN MELAYU

LAM-PT03-01gKIT PENDAFTARANKit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut:Bil. Rujukan Jenis Borang1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar3. Borang 3 Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan4. Borang 4 Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan Dadah5. Borang 5 Borang Maklumat Kahwin6. Borang 6 Surat Akuan Tidak Mengandung7. Borang 7 Senarai Semak Pendaftaran Pelajar BaharuNAMANO KPNO TELEFONKURSUS/PROGRAMAMBILANKUMPULANMENTORJun 2012

Borang 1A. Progam Yang DiikutiProgramBORANG PENDAFTARAN PELAJAR(Diisi Dalam 2 Salinan)BidangGambarTarikh Lapor DiriTahun PengajianB. Maklumat DiriNamaNo. KPKaum Jantina AgamaBilangan Anak DalamKeluargaTarikh LahirNama Suami/Isteri (JikaBerkahwin)TempatLahirAnak YangKe Berapa?TarafPerkahwinanPekerjaanSuami/IsteriAlamatNegeriPoskod/BandarNo. TelefonC. Maklumat PenjagaPerkara Bapa/Penjaga Ibu/PenjagaNamaNo. Kad PengenalanPekerjaanAlamatPoskod/BandarDan NegeriNo. TelefonD. Maklumat PenjaminPerkara Penjamin Pertama Penjamin KeduaNamaNo. Kad PengenalanPekerjaan/JawatanPendapatan SebulanAlamat PejabatPoskod/Bandar DanNegeriNo. Telefon PejabatJun 2012

Borang 1Perkara Penjamin Pertama Penjamin KeduaAlamat RumahPoskod/Bandar DanNegeriNo. Telefon RumahE. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa KecemasanNamaHubungan Dengan PelajarAlamatPoskod/BandarNegeriNo. TelefonF. Kelayakan AkademikSPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-LainTahun Tahun TahunPangkatAngka GiliranAngka GiliranAngka GiliranMata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran GredKELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAHDiploma/Ijazah Pengkhususan Tahun InstitusiUjian Lisan BMLulus/GagalG. Kegiatan Dan Tanggungjawab Di SekolahSukan/TahunNama SekolahPermainanKelab/PersatuanUnitBeruniformJun 2012

Borang 1H. Pengalaman BekerjaTahun Jawatan Majikan GajiI. PengakuanSaya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.Disemak oleh Mentor,_________________________(Tanda tangan Pelajar)________________________(Tandatangan Mentor)Nama:* Potong yang tidak berkenaan.Jun 2012

Borang 2SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR(Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)Nama (ibu/bapa/penjaga*): …………….....…………….................................………………..Alamat: ………………………………………….......................................................................…………………………………………....................................................................................KEPADA SESIAPA YANG BERKENAANTarikh:Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa KursusSaya ……………………………………........................…… No. KP ..…..........……………....ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ............……….........………………….No. KP ..…..........…………….... dengan ini memberikan kebenaran kepada pihakInstitut Pendidikan Guru Kampus ...................................................................................membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luaranjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikanperguruan di institut tersebut.Saya yang benar,......................................................................Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________No. Kad Pengenalan: ______________________......................................................................Tandatangan SaksiNama (HURUF BESAR): _______________________________________________No. Kad Pengenalan: ______________________Cap:(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/AhliParlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)* Potong yang tidak berkenaanJun 2012

Borang 3SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN(Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)Nama (ibu/bapa/penjaga*): ……………………………...…………....................................….KEPADA SESIAPA YANG BERKENAANTarikh:Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/PembedahanSaya …………………………………………......................… No. KP ..…..........……………....ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ............…………........……………….No. KP ..…..........…………….... pelajar Institut Pendidikan Guru Kampus................................................................................... bersetuju memberi kuasa, tanpasebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan Pengarah,Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama, Wardenatau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai Perubatan, HospitalKerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas anak/jagaan sayayang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.Saya yang benar,......................................................................Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________No. Kad Pengenalan: ______________________......................................................................Tandatangan SaksiNama (HURUF BESAR): _______________________________________________No. Kad Pengenalan: ______________________Cap:(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/AhliParlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)* Potong yang tidak berkenaanJun 2012

Borang 4SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH(Diisi Dalam 2 Salinan)Saya ………………………………………....................…… No. KP ..…..........……………....yang beralamat di .......…………………………..………..……………………………………….......…………………………..………..………………………………………..............................Program …….……………...................................……..... Bidang ............…………………...dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:(i) Saya bukan penagih dadah;(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahandi bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut didalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetujumenerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggarpengakuan.Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu(nama pelajar) ……….……..............………………………….................………….............di Institut Pendidikan Guru Kampus ...................................................................................pada …………………........................................................... ....................................................Tandatangan PelajarTandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*Di hadapan,Di hadapan,.................................................... ....................................................Tandatangan SaksiTandatangan SaksiNama: _______________________No. KP: ______________________Cap:Nama: _______________________No. KP : ______________________Cap:(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/AhliParlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)* Potong yang tidak berkenaanJun 2012

Borang 5BORANG MAKLUMAT KAHWIN(Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Yang Telah Berkahwin Sahaja)A. Maklumat PelajarNama: ____________________________________ No. KP: ______________________Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________Bidang: ___________________________________B. Maklumat Suami/Isteri PelajarNama: ____________________________________ No. KP: ______________________Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________Alamat Majikan: ___________________________________________________________________________________________________ No. Telefon: __________________Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: ___________________________________________________________________________________ No. Telefon: __________________Bilangan Anak: _______________________C. Pengakuan PelajarSaya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.………………………………Tandatangan Pelajar_________________TarikhD. Pengesahan PenjaminKami penjamin kepada pelajar ______________________________________________No. KP _____________________ mengesahkan bahawa perkahwinan pelajar berkenaandalam pengetahuan kami........................................................... ..........................................................Tandatangan Penjamin PertamaTandatangan Penjamin KeduaNama: __________________________No. KP: _________________________Tarikh: __________________________Nama: __________________________No. KP: _________________________Tarikh: __________________________Jun 2012

Borang 6SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG(Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Perempuan)PengarahInstitut Pendidikan GuruKampus .............................................................Tuan/Puan,Akuan Tidak MengandungDengan ini saya ...........……………………………………………………………………......mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus................................................................................. pada ...…………............….................saya berada dalam keadaan tidak mengandung.2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib bolehdiambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranyamaklumat di atas didapati tidak benar.Saya yang benar,______________________________________Nama: ......................……………………………..No. KP: ......................……………………..……..Jun 2012

Borang 7A. DIISI OLEH PELAJARSENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU(Diisi Dalam 2 Salinan)NAMAPROGRAMNO. KPTARIKH DAFTARNO. AKAUN BANKBIDANGB. DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARANBilDokumenBilanganPerluDiserahkan1. Fail Pelajar 1BilanganDiterima2. Surat Tawaran BPG 53. Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal) 54. Borang Penjamin dan Saksi (asal) 55. Borang 1 (asal) 26. Borang 2 (asal) 27. Borang 3 (asal) 28. Borang 4 (asal) 29. Borang 5 (asal) 210. Borang 6 (asal) 211. Borang 7 (asal) 212. Kad Pengenalan (salinan) 513. Sijil Lahir (salinan) 514. Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan) 515.Diploma Pendidikan/Ijazah/ Surat Pengesahan Senat Universiti(untuk DPLI/KPLI sahaja) (salinan)16. Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) – kelulusan luarnegara (untuk DPLI/KPLI sahaja)17.Gambar berwarna ukuran pasport (nama, kursus, major dannombor kad pengenalan ditulis di belakang)18. Setem Hasil (RM 10.00 sekeping) 55514Jun 2012

Borang 719.Borang Pemeriksaan Doktor untuk pelantikan ke perkhidmatankerajaan yang disahkan oleh pegawai perubatan (asal dansalinan)1 (asal)4 (salinan)20. Surat Nikah (jika berkenaan) (salinan) 521.Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (asal dansalinan)1 (asal)4 (salinan)22. Surat Berhenti Sekolah (salinan) 523. Salinan fotostat akaun Bank (mengandungi nombor akaun) 5Pendaftaran diterima/ditolak.*(Satu salinan borang ini disimpan di dalam Fail Pelajar dan satu salinan lagidikembalikan kepada pelajar untuk diserahkan kepada Penolong Pengurus Asramasemasa pendaftaran asrama)_________________________________Tandatangan Mentor/PendaftarNama:______________Tarikh* Potong yang tidak berkenaan.Jun 2012

ARAHAN KEPADA PELAJAR BAHARU1. Bayaran ElaunPembayaran elaun akan dibuat melalui bank yang akan ditentukan oleh pihak institut.Sila sediakan salinan fotostat muka surat buku akaun bank yang mengandungi nombor akaun untukdiserahkan kepada Jabatan Hal Ehwal Pelajar pada masa pendaftaran.Anda dinasihatkan membawa wang secukupnya untuk perbelanjaan harian kerana elaun pelajar baharuhanya akan dibayar dalam masa satu atau dua bulan selepas pendaftaran.2. PakaianPada masa pendaftaran para pelajar dikehendaki berpakaian kemas dan sesuai dengan profesion keguruan.Sila rujuk arahan (a) di bawah.Sepanjang berkursus para pelajar wajib mematuhi etika berpakaian seperti yang berikut:Lelaki(a)(b)(c)(d)(e)Baju kemeja berlengan panjang dan berseluar panjang. Seluar “jeans” dilarang sama sekali.Tali leher institut mesti dipakai setiap hari Isnin dan pada masa perhimpunan rasmi institut.Pakaian sukan dipakai pada masa menjalani aktiviti amali Pendidikan Jasmani sertaKOKURIKULUM sukan dan permainan serta olahraga.Baju batik institut atau baju Melayu yang lengkap bersamping dan bersongkok boleh dipakai padasetiap hari Jumaat.Tali leher mesti dipakai sepanjang Minggu Pengurusan Pelajar Baharu.Perempuan(a)(b)(c)(d)Pakaian rasmi yang tidak mendedahkan sebahagian/keseluruhan anggota badan dari bawah parasleher hingga ke paras bawah lutut. Seluar “jeans” dilarang sama sekali.Tudung/mini telekung dibenarkan kepada pelajar perempuan Islam.Pakaian batik institut boleh dipakai pada setiap hari Jumaat (bertudung putih untuk pelajar Islam).Pakaian sukan yang sesuai dipakai pada masa menjalani aktiviti amali Pendidikan Jasmani sertaKOKURIKULUM sukan dan permainan serta olahraga.3. Peringatan PentingPara pelajar yang mengandung tidak dibenarkan mendaftar.Anda dinasihatkan supaya membuat keputusan muktamad sebelum melaporkan diri. Jika andameninggalkan kursus pendidikan perguruan sebelum tamat, anda atau penjamin-penjamin anda akandikenakan tindakan membayar balik sejumlah wang kepada KERAJAAN MALAYSIA seperti mana yangtermaktub dalam syarat Borang Perjanjian Pendidikan Guru yang anda tanda tangani.Jun 2012

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIAKEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSAARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200,JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 663000 CYBERJAYATEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655Ruj. Kami : KP(IPG)8585/600/1/1/2/( )Tarikh :SURAT AKUANSaya ..................................................................................... No. KP .........................................Dengan ini memberi kuasa kepada Kementerian Pelajaran Malaysia untuk mendapatkansebarang maklumat mengenai keputusan peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dariinstitut pengajian di mana saya ditempatkan sepanjang tempoh pengajian.TandatanganSaksi__________________(Nama Pelajar)_____________________(Nama Pensyarah/Mentor)Tarikh:

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIAKEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSAARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200,JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 663000 CYBERJAYATEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai PerubatanHospital/Klinik …………………………….……………………………………………...……………………………………………..Ruj. Kami : KP(IPG)8585/100//1/1.Jld.3 (36)Tarikh :Tuan,PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDAPERGURUAN DENGAN KEPUJIAN (PISMP) AMBILAN JUN 2012 DI INSTITUTPENDIDIKAN GURUSukacita dimaklumkan bahawa Encik/Puan/Cik …………………………………………………..No. Kad Pengenalan …………………………………………….telah ditawarkan untuk mengikutikursus di atas dan akan melapor diri pada …………………………………….............. di InstitutPendidikan Guru Kampus ...........................................................................................................2. Untuk makluman tuan, bidang kursus yang akan diikuti di Institut Pendidikan Gurumerangkumi:a) Akademikb) Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan,permainan dan aktiviti luar yang lasak)c) Praktikum3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau(pemeriksaan hendaklah termasuk x-ray dada dan paru-paru) dan memberikan keputusanpemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Am 402 yang disertakan.4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajarberkenaan.5. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih.Sekian.“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”RektorInstut Pendidikan Guru MalaysiaKementerian Pelajaran Malaysiab.p. Ketua SetiausahaKementerian Pelajaran MalaysiaIni adalah cetakan komputer, tandatangan adalah tidak diperlukan.

(Am 402-Pin. 4/87)PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN(Perintah Am 23(a) Bab 'A' 1973)Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian 'A' di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatanpada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini.Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengansengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja.Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanyabersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.NAMA DIRI (PENUH)ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALANTARAF PERKAHWINANBujangTARIKHLAHIRTEMPAT DILAHIRKANBerkahwinDuda/JandaA. PENGAKUAN PEMOHON:1. Adakah tuan/puan mengidap YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut(a) Kahak berdarah(Blood stained Sputum)(b) Sakit lelah (Asthma)(c) Batuk kering/Tibi(Tuberculosis)(d) Lain-lain penyakit paru-paru(Other diseases of Lungs)EEEf:lEtl

(e) Sengal-sengal sendi(Joint paints)(f)Bengkak kaki(Swelling of legs)(g) Pening kepala(Giddiness)(lr) Burut(Swelling of scrotum)(i)(j)Sawan (Flrs)Kencing manis(k) Darah Tinggi(l)Ketagihan dadah(m) Penyakit-penyakit lain ataukecederaan diri yang mudarat(Any other disease or seriouspersonal injury)Et:]t:]rEEEEE2rt:]t:]EE[]Enn2. Keadaan Panca Indera BOLEH TIDAK Jika tidak nyatakan tarikh dan butir-butirlanjut(a,) Rasa(Taste)(b) Bau(Smell)(c) Sentuhan(Touch)(d) Penglihatan(Vision)(e) Pendengaran(Hearing)rEtlt_lEYAt:]tlEt_lt:]TIDAK3. (a) Adakah perrah tuan/puandiperiksa oleh LembagaPerubatan(b) Sila nyatakan sama adatuan/puan bersetuju atautidak rekod LembagaPerubatan (ika ada) diperiksaoleh Pegawai Perubatanyang memeriksa.EEEE

(c) Adakah tuan/puan menerimapencen daripada mana-manapunea(d) Adakah tuan/puan atau manamanaahli keluarga tuan/puanatau saudara mara yang dekatpernah atau sedang mengidappenyakit jiwa atau penyakitturun-temurun yang diketahuit:]Llnt:]Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.(Tarikh)(Tandatangan calon)......Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatanganEncik/Cik:Tandatangan Saksi: ........Nama Saksir .......;.........No. Kad Pengenalan Saksi: ..........Alamat:Tarikh:B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSAl. (a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa(b) Jawatan(c) Nombor Kad Pengenalan(d) Tarikh pemeriksaan(e) Nama Hospital2. (a) Adakah tuan/puan mempunyaipertalian keluargadengan pemohon(b) adakah pernah tuan/puanmengubatinyaYA TIDAK Jika ya nyatakan butir-butir selanjutnya?Ltt:]t:][](Tarikh)(Tandatangan)

C. BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSAPegawai-pegawai Perubatari yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkanpenyata yang di bawah ini dengan tepat.Catatan Doktor1. TINGGI/BERAT2. PEMERIKSAAN MATA(a) Pengllhatan tanpa alatpandang (seperti kaca mata,kanta sentuhan)(Unaided vision)KANANETKIRI(b) Penglihatan dengan alatpandang (seperti kaca mata,kanta sentuhan)(Aided Vision)(c) (Penglihatan warna)(Colour Perception)(d) FundusTNffiffiffiffi3. PEMERIKSAAN TELINGA(a) Adakah telinganya bernanah(Any ear discharge)KANAN KIRIffiffi(b)Adakah terdapat timpanumberlubang( Tymp ani c p e rfo rat ion )ffiffi(c) Pendengaran(Hearing)ffiffi4. PEMERIKSAAN GIGISamada beliau ada YA TIDAK(a) Kerosakan gigi yang teruk(Advanced Dental Caries)(b,) Gigi palsu(Dentures)TEIE

5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONGSamada beliau pernah mengalami YA TIDAK Catatan Doktor(a) Pembesaran tonsil(Enlarged Tonsils)(b) Lelangit bercelah(Cleft Palate)(c) Lain-lain abnormaliti yangteruk(Any other severeabnormality)tlEElE[]6. PEMERIKSAAN NADI(a) Kadar seminit(Rate per minute)(b) Sifat Denyutan Nadi(Character)7. PEMERIKSAAN DARAHSistolikl mmfBt"*-T-lmTtBt"*-t-tHl-lDiastoliklmmHg8. PEMERIKSAAN DADA(a) Sifatnya(b) Blla tarik nafas adakahpenarikan nafasnya biasa(Expansion of the chest)|;t"*-t-tmTI K"""*T-ltB"tkTl le"ik-l I(c) Adakah kedua-dua belahdadanya sama besarsemasa penarikan nafas(Equal on both sides onI s"."Il-r'd'kTl1t"'"" | |,expansion)(d) Bunyi perkusi(Percussion)(e) Auskultasi(Auscultation)9. PEMERIKSAAN JANTUNG(a) Saiz Jantung(b) Btnyi Jantung(c) Rentak (Rhythm)lLr".TlI Bt"*Tl I ni"'* I II L"-TllBt"*n lei"'" | |lBt"*-l-lm-nlBt"*Tlm-n(d)Adakah terdapat murmuratau lain-lain bunyi luarbiasalY"--Tllrid"kn

10. PEMERIKSAAN ABDOMENll.(a) Hati(Liver)(b) Kwa(Spleen)(c) Adakah apa-apa bengkakyang luar biasa dalamperut?(Any abnormal abdominalmass)PEMERIKSAAN LUBANG-LUBANG HENIA(Examination of Hernial orifices)lP"h"b"fl E.l;I*n-l1,"b"-fl Bil-l-lEl--l fefl"'"*nmTCatatan Doktor12,PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN(a) Keadaan sentak lurut(Knee Jerk)(b)(c)(d)(e)Keadaan sentakpergelangan kaki(Ankle Jerk)Keadaan sentak plantar(Plantar Reflex)Keadaan anak mata(Condition of Pupil)Refleksi anak mataterhadap cahaya(Light Reflex)KEADAAN MENTALIBt"*ntBt"--nlBt'*-nI Bt"*l-llBt"'"IlL"--nI Biasa | |FJ,'"-T]E""'-nI Biasa I Iffi-tm-il(f)Keadaan Mental(Mental Condition)(g) Percakapan/pertuturan(Speech)I3. PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR(a) Anggota atas(Upper Limbs)(b) Anggota bawah(Lower Limbs)(c) Kolom Spina(Spinal Column)(d) Gaya berjalan(Gait)14. PEMERIKSAAN URO JANTINA(untuk laki-laki sahaja danperempuan jika perlu)lBt"""II Bt"*TllBtryII Bt"--nlBt"*II Bt"*TlI Bt-'"IMTMTlmtI''-_T-II Biasa | |m-tlL'*-TlI Biasa | |lL*.-T-lI Biasa | |

15. PEMERIKSAAN AIR KENCING Sp. GravityGulaAlbuminPemeriksaanMikroskopiDadah16. PEMERIKSAAN X.RAY DADA17. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBAIAN YANGSaya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksaK.P. No. ................:.. pada ........... termasuk x-ray dan saya dapati:(i)Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.(ii) Ia tidak begitu sihat seperti di butiranKerajaan.(iii) Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan KerajaanTANDAIANGAN ..........NAMA(DENGAN HURUF BESAR)NO. KAD PENGENALAN .............KELAYAKAN ................JAWATANCOP RESMI,D'00375-PNMB,, K.L.

LAM-PT03-01hPENILAIAN KEBERKESANAN MPPPBDARI PERSEPSI PELAJARAmbilanTarikh: ......................……..................: ......................……..................Tandakan ( √ ) pada ruang berkenaan1. Tidak berkesan2. Kurang berkesan3. Sederhana berkesan4. Berkesan5. Sangat berkesanBil. Aspek Utama 1 2 3 4 51.2.Kelancaran penyemakan dokumen peribadipelajar baharuKelancaran proses di kaunter-kaunterpendaftaran3. Kesesuaian tempoh proses pendaftaran4.Keberkesanan pelaksanaan aktiviti dalamkumpulan/ceramah/taklimat5. Kepatuhan kepada jadual pengurusan6. Majlis Pembukaan dan Penutupan Rasmi7.8.Kebajikan pelajar sepanjang minggupengurusanTahap kesediaan pelajar selepas minggupengurusanJun 2012