Borang A

BORANG AAKTA PENDAFTARAN JURUTERA 1967PERATURAN-PERATURAN PENDAFTARAN JURUTERA 1990(Peraturan 16)PERMOHONAN UNTUK PENDAFTARAN SEBAGAI JURUTERA SISWAZAH(Hendaklah diisikan oleh Pemohon dalam HURUF CERAI)Nama: … …….… ……………………………………………………………………………………….… ……….… .Jantina: … …………………………..… ………………Tarikh Lahir: … ………………………………..… …Tempat Lahir: … ………………………………………………………………………….… …………….… …………Kewarganegaraan: … …………………………………Bangsa: .… …………….… …………………………No. Kad Pengenalan/Pasport: ….… ……………………………………………………….… ……………….… …….Tempat dan Tarikh Dikeluarkan: ……………………………………………….… …………………………………..Alamat Urusan Biasa: ..… …………………………………………………………………………………….… .… ….…………………………………………………………………………………………………………………………..No. Tel.: … ………………………………..… …..… …No. Faks: … …………………………………….… …Alamat Pos (jika lain daripada yang di atas): … ………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..E-mel: ……………………………………………………Kelulusan Akademik: …………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..Kelulusan/Latihan Profesional, jika ada: …………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..PENALTISeksyen 24(a) Akta Pendaftaran Jurutera 1967: "Mana-mana orang, ketuanpunyaan tunggal, perkongsian atau pertubuhan perbadanan yangmemperoleh atau cuba memperoleh pendaftaran atau suatu perakuan pendaftaran di bawah Akta ini dengan diketahuinya membuat ataumengemukakan atau menyebabkan dibuat atau dikemukakan apa-apa akuan, sijil, permohonan atau representasi yang palsu atau fraudsama ada bertulis atau selainnya, melakukan sesuatu kesalahan dan boleh, apabila disabitkan, didenda tidak melebihi sepuluh ribu ringgitdalam hal individu, atau lima puluh ribu ringgit dalam hal suatu ketuanpunyaan tunggal, perkongsian atau pertubuhan perbadanan, ataudipenjarakan selama tempoh tidak melebihi tiga tahun, atau kedua-duanya.".

AKUAN UNTUK DITANDATANGANI OLEH PEMOHONKepada:Pendaftar,Lembaga Jurutera MalaysiaSaya, yang bertandatangan di bawah ini, memohon untuk didaftarkan sebagai seorang Jurutera Siswazahdan membuat akuan seperti yang berikut:Saya bersetuju untuk mematuhi Peraturan-Peraturan Pendaftaran Jurutera 1990, termasuk Tata KelakuanProfesional.Tarikh: ……………………… …………………………………….(Tandatangan Pemohon)Peringatan:? Pemohon hendaklah mengemukakan salinan surat perakuan, sijil dan dokumen yang berkaitan yang lain yangtelah diperakui oleh seorang Jurutera Profesional.? Permohonan hendaklah disertakan dengan suatu fee pemprosesan bagi jumlah sebanyak RM50.00 dalam*kiriman wang/draf bank/cek yang kena dibayar kepada Lembaga Jurutera Malaysia.______________________________________________________________________________________*potong yang mana tidak berkenaanUntuk Kegunaan Pejabat SahajaTarikh Diterima: ………………………………………………………………………………………………………Tarikh Diedarkan kepada Anggota-anggota Lembaga: ……………………………………………….… ……..… …..Keputusan Lembaga: ..… .… ………………………………………………………………………………...… ………Diluluskan: …………………………………………………..… ……………………………………………….… …...Ditolak: .… ………………………………………………………………………………………………..… .… ………Ditangguhkan: ……………………………………………………………………………………………..… ………..Sebab-sebab: ………………………………………………………………………………………………………..… .………………………………………………………………………………………………………………………….Tarikh Pemohon Diberitahu: …………………………………………………………………………………..… ……Dicatatkan dalam Daftar: ………………………………………………………………………………………….… …No. Siri: ………………………………………………………………………………………………………………...Tarikh Perakuan Pendaftaran Dikeluarkan: ………………………………………………………………………….…

Rev. No. : 0Date : 1.12.2006BEM/Form/APP/02LAMPIRANDiakui butir-butir yang dinyatakan di bawah ini adalah benar.(Sila tandakan (v ) pada petak yang berkenaan)1. Kelulusan Akademik sebelum Ijazah:Nama Sijil/ Diploma/ Matrikulasi/ Foundation Year/ A Level: ……………………………………Nama Institusi / Kolej:Tempoh pembelajaran:………………………..… ……………………………...… …………….……………………….. Hingga … …………………...… ………………2. Kelulusan Ijazah Kejuruteraan Pertama:a) Nama Ijazah/Kelayakan:BEng(Hons)BEngPart I & II (Part III Jika berkenaanBEM/IEM Grad ExamBScMEngPart I & II ( Part III Jikaberkenaan) ECEECEb) Bidang kejuruteraan: ……………………………….… ……………...… ……………c) Universiti & Kampus: ….… ……………………...… …………………………………d) *(i) Tempoh pengajian:3 tahun4 tahun5 tahun(ii) Nyatakan tahun pengajian:………………….. hingga ……………………(iii) Cara pengajian:Sepenuh masa(Full time)*(i) Full residential(ii) SandwichSeparuh Masa(Part Time) /SPACEProgram Berkembar(Twinning Prog.)Jarak Jauh(Distance Learning)*(i) Program 2+1 (ii) Program 1+2(iii) Program 3+0 (iv) 3 – 4 tahun prog.(dalam/luar negeri)(v) Lain-lain sila nyatakan… ………………….*(i) Correspondence Course(ii) Video ConferencingProgram Francais(Franchised Prog)(i) Nama Kolej: … …………………………………..(ii) Universiti Francais:… ……………………………3. Nyatakan kelulusan lain, jika ada:………………………………………………………………………………….… ………………….

LAMPIRANDi bawah ini disenaraikan cawangan kejuruteraan yang berdaftar dengan Lembaga. Oleh itu tuan adalahdikehendaki menandakan ( v ) cawangan kejuruteraan yang tuan hendak berdaftar sesuai dengankelulusan yang tuan perolehi.Contoh:- Jika kelulusan tuan BEng in Civil Engineering - Tandakan:Awam (Civil)Awam(Civil)Elektrik(Electrical)Kimia(Chemical)Kajiterbang(Aeronautical)Pertanian(Agriculture)Pengeluaran(Production)Kawalan dan Instrumentasi(Instrumentation & Control)Petrolium(Petroleum)Struktur(Structural)Jentera(Mechanical)Elektronik(Electronic)Perlombongan(Mining)Pemerosesan Galian(Mineral Processing)Perindustrial(Industrial)Kapal(Marine)Bahan(Material)Komputer(Computer)Persekitaran(Environmental)Jika Kejuruteraan tuan tidak terdapat dalam senarai tersebut diatas, sila nyatakan cawangankejuruteraan yang tuan hendak daftar di bawah ini:Lain-lain: _______________________

Rev. No. : 1Date : 1.12.2006BEM/CL/APP/01PENDAFTARAN JURUTERA SISWAZAH (BORANG A)*** SENARAI SEMAKAN (CHECK LIST) ***Mengemukakan salinan Kad PengenalanMengemukakan Borang A yang telah lengkap diisiBayaran telah dibuat (RM50.00)Mengemukakan salinan Ijazah yang dikeluarkan oleh Universiti.Mengemukakan salinan matapelajaran "full trancripts" atau “course content” daritahun pertama hingga tahun akhir.Salinan kelulusan sebelum ijazah (diploma) – yang berkenaanUniversiti diiktiraf oleh badan Profesional yang berkenaanSemua salinan yang dikemukakan telah disahkan oleh seorang JuruteraProfesional yang aktif dan berdaftar dengan Lembaga.Catatan/Lain-lain Kenyataan:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Tandatangan Pemohon,Tandatangan Pemeriksa,……………………………..…………………………….Tarikh: Tarikh :